Laparoskopi Kolesistektomi

Pengobatan Pilihan untuk Gejala Cholelithiasis

BRUCE D. SCHIRMER, MD, STEPHEN B. EDGE, MD, JANET DIX, PA-C, MATTHEW J. HYSER, MD,
JOHN B. HANKS, MD, dan R. SCOTT JONES, MD

Pengalaman awal kami dengan laparoscopic cholecystectomy (LC) untuk

cholelithiasis gejala telah melibatkan 152 pasien. Usia pasien berkisar antara 17
hingga 83 tahun; sebagian besar perempuan (78%). Berat rata-rata mereka adalah 170
pound (kisaran, 75 hingga 365 lbs.). dua puluh dua persen memiliki batu empedu
tunggal, sementara 9% memiliki dua hingga tiga batu dan 64% memiliki lebih dari
tiga batu. Kriteria eksklusi awalnya termasuk jaringan parut bagian atas perut,
kolesistitis akut berat , choledocholithiasis , dan ketidakmampuan untuk mentoleransi
anestesi umum . Dua yang pertama sekarang hanya kontraindikasi relatif dengan
peningkatan pengalaman. Tiga belas dari seratus lima puluh dua prosedur (8,5%)
mengharuskan konversi ke operasi terbuka.Waktu operasi rata-rata adalah 138 menit.
Kolangiografi intraoperatif dicoba pada 78% kasus dan berhasil diselesaikan pada
66% kasus yang dicoba. Tidak ada kematian. Tingkat komplikasi rendah : 4%
mayor, 0% mengancam jiwa, dan 7,2% komplikasi ringan. Persyaratan analgesik
pasca operasi sangat rendah: 36% pasien tidak memerlukan narkotika setelah
meninggalkan ruang pemulihan. Delapan puluh tujuh persen pasien yang berhasil
menjalani LC dipulangkan pada hari pertama pasca operasi. Sebagian besar pasien
melanjutkan aktivitas normal dalam waktu 1 minggu setelah pulang. Kolesistektomi
laparoskopi menawarkan sebagian besar pasien dengan cholelithiasis simtomatik
sebagai pilihan pengobatan yang lebih baik, sehingga menyebabkan nyeri
postoperatif yang lebih sedikit, rawat inap, dan waktu penyembuhan.
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY (LC) pertama kali diperkenalkan di
Perancis pada 1987 oleh DuBois dkk.' Sejak itu prosedur ini telah menciptakan
sejumlah besar kontroversi dan perhatian dalam komunitas bedah, terutama di
Amerika Serikat sejak akhir tahun 1989. Banyak ahli bedah empedu sudah
memperkenalkan LC ke dalam praktik mereka atau mencari kesempatan untuk
mempelajari prosedur. Ada banyak program pelatihan yang ditawarkan untuk
mengajarkan prosedur, serta permintaan yang berlebihan pada perusahaan instrumen
untuk peralatan. Diperkirakan bahwa dalam 18 bulan terakhir jumlah kolesistektomi
laparoskopi yang dilakukan di Amerika Serikat telah meningkat dari kurang dari 500
hingga lebih dari 20.000. Di Commonwealth of Virginia, misalnya, LC pertama
dilakukan pada bulan Februari 1990, dan pada bulan November 1990 kami secara
konservatif memperkirakan bahwa lebih dari 600 prosedur LC dilakukan (komunikasi
pribadi).
Disajikan pada Sesi Ilmiah Tahunan ke-102 Bedah Selatan Asosiasi, Boca Raton,
Florida, 3-6 Desember 1990.
Alamat cetak ulang permintaan ke Bruce Schirmer , MD, Departemen
Bedah, Kotak 181, Pusat Ilmu Kesehatan Virginia, Charlottesville, VA 22908.
Diterima untuk publikasi 6 Desember 1990. Dari Departemen Bedah,
Universitas Virginia. Pusat Ilmu Kesehatan, Charlottesville, Virginia.
Ada beberapa laporan sejak Dubois mendokumentasikan keamanan dan
kemanjuran LC dalam literatur bedah. Reddick dan Olsen melaporkan seri besar
pertama di negara ini.2 Berci dan Sackier3 dan Perissat4 juga baru-baru ini
melaporkan pengalaman mereka masing-masing, seperti juga Zucker . " Baru-baru ini
serangkaian lebih dari 1500 kasus prosedur LC yang berhasil dari 20 pusat medis
yang berbeda di Amerika Serikat Tenggara telah diajukan untuk publikasi dalam
literatur.6 Karena pelaporan yang lebih menyeluruh dari hasil LC di pusat medis
individu diperlukan, kami melaporkan pengalaman di Pusat Ilmu Kesehatan
Universitas Virginia.
Metode
Pengalaman dalam melakukan kolesistektomi laparoskopi di University of
Virginia dimulai ketika dua dari rekan penulis (BD Schirmer dan SB Edge) menjalani
pelatihan dalam prosedur di sebuah kursus yang diajarkan oleh Drs. Airan , Ko ,
Berci , dan Sackier di Chicago pada Januari 1990. Setelah pelatihan yang tepat dari
tim bedah lengkap setelah kembali ke Virginia, operasi pertama dilakukan pada 23
Februari 1990. Penting untuk menekankan sifat kritis dari pendekatan tim terhadap
prosedur ini. Semua anggota tim, termasuk personil keperawatan dan teknisi
peralatan ruang operasi, harus benar-benar memahami operasi dan keanehan
peralatan yang digunakan dalam kinerja LC.
Dengan menggunakan teknik yang dijelaskan di bawah ini, 152 pasien telah
menjalani percobaan LC. Indikasi untuk LC termasuk cholelithiasis simtomatik (145
kasus), diskinesia bilier dengan kelainan yang terdokumentasi dari kandung empedu
pada tes stimulasi cholecystokinin atau melalui endoscopic retrograde
cholangiopancreatogram (ERCP) temuan kristal dalam empedu (3 kasus), dan akut
acalculous cholecystitis (4 kasus). Kontraindikasi untuk LC tercantum dalam Tabel 1.
Tabel 1
Kontraindikasi :
Absolut: Ketidakmampuan untuk mentoleransi anestesi umum
Diperlukan operasi perut bagian atas bersamaan
Relatif: Koagulopati
Bekas Perut bagian atas
Kolesistitis akut
Choledocholitiasis
Awalnya pasien dengan kolesistitis akut , jaringan parut atas atau
pertengahan perut, atau choledocholithiasis yang dikenal tidak dipertimbangkan
untuk LC. Namun, dengan meningkatnya pengalaman, kami sekarang
mempertimbangkan pasien dengan dua kondisi sebelumnya untuk menjadi kandidat
untuk LC. Mereka yang menderita kolocholithiasis adalah kandidat potensial, jika
ERCP sukses dan sfingterotomi dengan clearance saluran umum preoperatif dapat
dicapai. Pasien dengan batu empedu asimtomatik tidak dianggap sebagai kandidat
untuk LC.
Peralatan utama yang diperlukan untuk laparoskopi secara umum dan LC
khususnya tercantum dalam Tabel 2. Posisi peralatan dan anggota tim bedah
ditunjukkan pada Gambar 1. Ada fleksibilitas ke sisi mana pasien kamera, sumber
cahaya, dan insufflator ditempatkan. Monitor TV ganda yang optimal tetapi kami
secara rutin melakukan prosedur dengan monitor tunggal ke kanan pasien.
Prosedur dimulai dengan induksi anestesi umum, yang telah digunakan dalam
semua kasus LC. Kateter Foley dan tabung orogastrik ditempatkan untuk
meminimalkan risiko cedera akibat laparoskopi. The Veress jarum yang digunakan
untuk membuat pneumoperitoneum, menggunakan teknik standar penyisipan
laparoskopi. Penyisipan ke umbilikus atau cincin umbilical secara langsung optimal
untuk penempatan jarum Veress . Kehadiran bekas luka garis tengah di daerah
umbilikus memerlukan penggunaan situs sekunder alternatif untuk Veress jarum
placement.7 Hak lokasi kuadran bawah adalah optimal dalam situasi seperti;
penyisipan teleskop 5-mm memungkinkan konfirmasi lokasi yang aman di dekat
daerah umbilical atau garis tengah untuk trocar 10-mm dan penyisipan teleskop.
Teleskop 10 mm diperlukan untuk memberikan cahaya dan visualisasi yang cukup
untuk melanjutkan dengan aman dengan LC. Umumnya kami telah menggunakan
lensa 0 derajat, tetapi kadang-kadang lensa 30 derajat mungkin menawarkan
keuntungan untuk memvisualisasikan porta dengan lebih baik daerah hepatis .
Alternatif lain dalam kasus ofperiumbilical jaringan parut adalah penggunaan ofa
sayatan kecil ke dalam fascia bawah visi langsung dan penggunaan kanula Hasson
untuk trocar tersebut.
Tabel 2
Peralatan yang dibutuhkan:

Set laparoskopi terapeutik

Insufflators aliran tinggi
Kamera video
Dua monitor
Sumber cahaya yang bagus
Instrument biliaris khusus
Pneumoperitoneum yang didirikan hati-hati menggunakan gas CO2 dan
laparoskopi diagnostik dilakukan. Trocars sekunder ditempatkan di bawah visi
laparoskopi langsung. Lokasi yang disarankan untuk trocars ini diilustrasikan pada
Gambar 2. Lokasi trocar mungkin harus bervariasi berdasarkan habitus tubuh pasien
atau tertentu anatomi.
Paparan kantong empedu dicapai melalui penggunaan dua forsep 5-mm
grasping. Yang pertama, yang idealnya harus ratcheted untuk memudahkan fiksasi
berikutnya, dimasukkan melalui trocar lateral yang lebih rendah dan digunakan untuk
menarik kembali fundus dari kantong empedu ke atas menuju diafragma. Hal ini
memungkinkan paparan tersebut yang daerah infundibulum ofthe kandung empedu.
Penggunaan terbalik posisi Trendelenberg, dan, kadang-kadang, rotasi ofthe meja
operasi ke kiri pasien (ke arah ahli bedah) dapat membantu. Sebuah forceps 5-mm
kedua digunakan untuk meningkatkan infundibulum kandung empedu secara
dinamis, memungkinkan eksposur yang optimal dari segitiga Callot melalui rotasi
dan traksi ke atas (Gbr. 3).
Diseksi dari peritoneum di atas duktus sistikus dan arteri kemudian dimulai,
dengan asumsi adhesi omentum ke permukaan anterior kandung empedu telah
diturunkan menggunakan tang, gunting, dan kauter yang diperlukan. Beberapa
instrumen yang digunakan dalam operasi diilustrasikan pada Gambar 4. Dalam
membedah saluran cystic dan arteri bebas dari peritoneum dan lemak di sekitarnya,
baik gunting, spatula, atau instrumen kait sangat membantu. Semua tersedia dengan
poros terisolasi dan konektor untuk memungkinkan penggunaan kauter monopolar
Durin g dissec tion. Selain itu instrumen hook dan spatula, tersedia dari Karl Storz
Inc. (Culver City, CA), dirancang dengan irigasi atau port hisap yang dibangun ke
dalam instrumen.
Setelah arteri kistik dan saluran diidentifikasi, kami alamat struktur yang
paling dangkal pertama. Gambar 5 mengilustrasikan diseksi dari porta hepatis ,
kliping dari arteri kistik, isolasi duktus sistikus, dan penempatan titanium klip pada
duktus sistikus. Penggunaan Auto Jahitan otomatis multifire applier endoclip (US
Surgical Corp, Norwalk , CT ) menghindari perlunya reintroduksi melalui trocar
untuk aplikasi multi-klip.
Kolangiografi intraoperatif sangat dianjurkan di awal pengalaman ahli bedah
dengan LC, kapan orientasi dan identifikasi anatomi mungkin lebih tidak pasti. The
microscissors digunakan untuk memotong lubang di duktus cystic tepat di bawah
klip, The Olsen cholangiography klem fiksasi (Karl Storz ) memfasilitasi kanulasi
duktus sistikus dengan kateter (Gambar 6). Di dalam kita mengalami dilator ureter 6F
langsung dengan satu ujung tunggal lubang paling berguna. Kanulasi ofthe duktus
kistik yang paling mudah dilakukan dari trocar ( midclavicular ) keempat . Mungkin
ada kesulitan dalam kanulasi performing dari duktus sistik karena keterbatasan
ukuran dan gangguan dari katup spiral Heister. Sebuah guidewire yang fleksibel
mungkin membantu dalam kasus seperti itu.
Setelah kolangiografi selesai atau keputusan untuk melupakan itu dibuat dan
anatomi jelas, saluran kistik dibagi antara klip, dua di proksimal sisi (pasien) dan satu
di sisi distal (spesimen). Itu kantong empedu kembali digenggam oleh infundibulum
dan ditinggikan untuk memungkinkan eksposur yang optimal untuk diseksi tempat
tidur hati. Haruskah sewa dibuat di kantong empedu dari penarikan yang terlalu kuat
atau keberadaan jaringan yang rapuh, dasi ( endoloop ) berguna untuk mengamankan
lubang tertutup dan menyediakan area jaringan yang relatif aman untuk retraksi lebih
lanjut (Gbr. 7). Diseksi kantong empedu dari hati tempat tidur khususnya difasilitasi
oleh upaya terkoordinasi ahli bedah dan asisten dalam hal paparan, daya tarik, dan
countertraction . Pengalaman kami hanya terlibat penggunaan kauter monopolar
untuk bagian operasi ini, meskipun orang lain telah menganjurkan penggunaan laser
untuk dissection.2 ini Ketika diseksi kantong empedu hampir selesai, tempat tidur
hati dan porta hepatis sekali lagi diperiksa dengan hati-hati untuk setiap tanda-tanda
perdarahan dan pastikan bahwa klip tetap aman di tempatnya. Cauterization, irigasi,
dan penyedotan dilakukan seperlunya untuk mencapai lokasi hati hemostatik. Untaian
terakhir peritoneum yang melekatkan kantong empedu ke lokasi hati kemudian
dibagi.
Penghilangan kandung empedu biasanya dilakukan melalui situs trocar
umbilical. Ini memberikan fleksibilitas sebagian besar dengan mudah memperpanjang
insisi 10-mm biasa di perium bilical daerah, seperti yang sering diperlukan untuk
gallbladder mengandung batu banyak atau besar. Teleskop direposisi melalui situs
trocar epigastrik dan besar atau forseps traumatis yang menggenggam digunakan
untuk menarik kembali area infus dibulum kandung empedu ke trocar 10-mm (Gbr.
8). Seluruh trocar ditarik keluar melalui perut dinding, menangguhkan kantong
empedu melalui perut dinding. Klem allis menangkap bagian kantong empedu di atas
kulit dan mencegah retraksi sementara mencengkeram tang dan trocar dihapus.
Sebuah lubang kecil memotong di duktus sistikus memungkinkan aspirasi semua
empedu dari kantong empedu. Pembesaran sayatan per dibentuk hanya sebagai
diperlukan untuk memungkinkan penghapusan utuh kandung empedu menggunakan
traksi lembut sampai sedang.
Setelah pengangkatan kandung empedu, jari ditempatkan melalui situs trocar
umbilical untuk melestarikan pneumoperitoneum cukup memadai untuk
memvisualisasikan penghapusan sisa dua 5-mm trocars. Situs peritoneal diperiksa
untuk hemostasis setelah penghapusan trocar. Akhirnya teleskop dihapus dan
pneumoperitoneum didekompresi.
 Infiltrasi situs trocar dengan bipuvicaine 0,5% membantu dalam analgesia
pasca operasi. Jika memungkinkan kita tutup fascia dari situs 10-mm dengan 0 atau
2-0 yang dapat diserap jahitan. Situs kulit ditutup dengan berlari atau terganggu
jahitan diserap subkutikular dan baju steril diterapkan.
Sudah menjadi kebiasaan kami untuk menggunakan antibiotik intravena
profilaksis untuk prosedur LC. Juga kompresi berurutan perangkat untuk ekstremitas
bawah serta subkutan heparin direkomendasikan sebagai profilaksis trombosis vena
dalam.
Ada beberapa tindakan pencegahan khusus untuk itu harus ditekankan selama
prosedur LC. Seperti semua laparoskopi prosedur, ahli anestesi harus memiliki
kapasitas untuk memantau kadar CO2 end-tidal karena tajam peningkatan nilai ini
selama sinyal kasus baik subkutan emfisema dengan penyerapan CO2 besar atau
Emboli CO2 ke dalam sistem vaskular. Tingkat pH dapat menurun tetapi pengobatan
yang tepat adalah hiperventilasi. Bikarbonat natrium intravena harus dihindari dalam
keadaan seperti ini.
Pemantauan jantung sangat penting selama laparoskopi karena penciptaan
pneumoperitoneum memiliki sebuah diketahui insiden rendah tetapi nyata
menginduksi aritmia. Segera pengobatan termasuk dekompresi pneumoperitoneum .
Kauter monopolar memiliki bahaya kulit yang melekat gelandangan, dan
dengan demikian bantalan pembumian harus diperiksa penempatan aman. Sumber
cahaya serat optik menghasilkan jumlah panas yang signifikan, dan ujung kabel dapat
menyala tirai dalam hitungan detik jika diizinkan masuk kontak yang tidak dilindungi
dengan mereka saat sumber cahaya berada di. Demikian pula ujung teleskop adalah
sumber panas dan harus diperhatikan bahwa itu tidak secara tidak sengaja masuk
kontak dengan intra organ perut untuk yang signifikan lamanya waktu.
Menggunakan teknik operatif ini, LC dilakukan dalam 152 kasus. Setidaknya
satu anggota pengajar coauthor adalah terlibat dalam semua kasus. Partisipasi
penduduk terjadi di semua kecuali beberapa prosedur LC pertama. Data pasien dicatat
pada saat pulang dan kunjungan tindak lanjut dan disimpan dalam program basis data
komputer. Parameter disertakan jenis kelamin, usia, berat badan, ahli bedah, jumlah
batu empedu, adanya kelainan pada fungsi hati pra operasi tes, American Society of
Anesthesiology (ASA) kelas, 8 panjang operasi, kinerja angiografi intraoperatif chol,
penggunaan ofdrains, ofadhesions kehadiran atau akut peradangan, sukses dalam
menyelesaikan LC, panjang pasca operasi rawat inap, penggunaan obat nyeri pasca
operasi, dan efek samping atau komplikasi. Operatif kematian didefinisikan sebagai
kematian yang terjadi dalam 30 hari operasi atau nanti jika langsung dihasilkan dari
gejala sisa dari operasi. Komplikasi utama didefinisikan sebagai peristiwa-peristiwa
itu menghasilkan perpanjangan waktu tinggal di rumah sakit atau pendaftaran
kembali ke rumah sakit. Data pasien di bawah ini, jika diperlukan, adalah dinyatakan
sebagai mean ± SEM. Analisis statistik dilakukan menggunakan salah satu analisis
varian untuk perbandingan, Chi square untuk menilai signifikansi yang diamati
versus nilai yang diharapkan, atau regresi linier untuk korelasi sewajarnya.
Signifikansi didefinisikan sebagai p <0,05.

Hasil
Dari 152 pasien yang menjalani LC, 118 adalah perempuan (78%) dan 34
adalah laki-laki (22%). Usia berkisar dari 17 hingga 83 tahun, dengan usia rata-rata
43,2 ± 1,2 tahun. Rata-rata berat badan adalah 170,3 ± 3,8 pon dengan kisaran 75
hingga 365 pound. Dari 152 pasien, 143 memiliki diagnosis cholelithiasis dibuat
sebelum operasi dengan ultrasound, sementara satu pasien masing-masing
didiagnosis menderita cholelithiasis dengan film biasa dan oral cholecystogram
(OCG), masing-masing. Dua pasien mengalami diskinesia bilier dengan kelainan
diagnostik kandung empedu mengosongkan oleh OCG. Satu pasien telah pankreatitis
dan ERCP menunjukkan batu, yang dievakuasi sebelum operasi. Empat pasien
menderita akut atau acalculous kronis cholecystitis dengan ultrasound pra operasi
atau scan radionuklida untuk mengkonfirmasi gambaran klinis.
 Tiga puluh empat pasien (22,4%) memiliki batu empedu tunggal hadir dengan
pengujian pra operasi. Empat belas (9,2%) memiliki keduanya dua atau tiga batu,
sementara sebagian besar pasien (63,8%) memiliki lebih banyak dari tiga batu di
dalam kantong empedu. Pemeriksaan patologis mengungkapkan tidak ada karsinoma
ofthe kandung empedu. Satu kasus adenomioma kandung empedu didiagnosis secara
patologis.
Empat pasien (2,6%) memiliki episode yang didokumentasikan penyakit
kuning sebelum operasi. Delapan (5,3%) memiliki dokumen episode pancreatitis
sebelum kinerja LC. Tiga puluh pasien (19,7%) memiliki kelainan satu atau lebih pra
operasi tes fungsi hati. Kolesistektomi laparoskopi tidak dicoba dalam pengaturan
kolangitis naik atau ikterus klinis dan tanda-tanda peradangan bersamaan dari
kantong empedu.
Pasien diklasifikasikan sebelum operasi oleh ASA classification8 (Tabel 3).
Sebagian besar pasien berada di ASA kelas I (46, atau 30,3%) atau 11 (88, atau
57,9%) kategori, tetapi 18 (11,8%) adalah ASA kelas III.

Waktu Operatif
Waktu operasi (dari saat ketukan untuk jarum Veress penempatan ke waktu
berpakaian) adalah rata-rata 138 ± 4 menit. Kisarannya adalah 52 hingga 320 menit
(Gbr. 9). Tigapuluh operasi membutuhkan waktu 100 menit atau kurang. Kasus
terpanjang sebenarnya butuh waktu lebih lama tetapi perkiraan waktu didirikan untuk
percobaan LC, konversi ke kolesistektomi terbuka, dan eksplorasi saluran umum.
Duodenotomi selanjutnya dan sphincteroplasty diperlukan untuk batu yang terkena
dampak di ampula Vater . Tiga belas kasus membutuhkan lebih banyak dari 200
menit. Dalam enam ini, LC dikonversi menjadi buka kolesistektomi. Dari tujuh
lainnya, satu diwakili kasus pertama seorang dokter bedah, dan yang lainnya
mengalami penundaan yang signifikan untuk beberapa cholangiogram yang
diperlukan karena kegagalan pewarna untuk mengosongkan ke duodenum.
Kolesistitis akut (dua kasus) dan adhesi yang parah dan jaringan parut (dua kasus)
penyebab lain yang menunda operasi di luar 200 menit.
Data dianalisis untuk menentukan apakah intraoperatif Kolangiografi
memiliki dampak yang signifikan pada lamanya waktu operasi. Data-data ini
dirangkum pada Gambar 10. Ketika semua prosedur dipertimbangkan, di sana
perbedaan yang signifikan (p <0,002) antara operatif waktu untuk kasus-kasus di
mana cholangiogram sebuah selesai (n = 79) dibandingkan dengan kasus-kasus di
mana itu hanya dicoba (n = 40) atau tidak dicoba (n = 33). Kapan berhasil
menyelesaikan prosedur LC saja dianalisis, masih ada perbedaan yang signifikan (p
<0,004) antara kelompok di mana kolangografi selesai (n = 70) dibandingkan dengan
kelompok di mana itu hanya dicoba (n = 39) atau tidak dicoba (n = 30).
Faktor-faktor lain dianalisis untuk efeknya pada operasi waktu. Untuk
mengetahui pengaruh peningkatan operatif pengalaman pada waktu operasi LC,
kasus-kasus itu dikelompokkan sesuai dengan ahli bedah utama yang terlibat. Meja 3
menunjukkan data ketika paruh pertama dari masing-masing ahli bedah pengalaman
dibandingkan dengan paruh terakhir. Tak satupun dari ahli bedah menunjukkan
penurunan yang signifikan dalam waktu operasi dengan peningkatan pengalaman,
termasuk ahli bedah 2 (p = 0,13).
Perbandingan ini berlaku ketika analisis terbatas untuk berhasil
menyelesaikan kasus LC juga. Ada perbedaan signifikan antara rata-rata waktu
operasi untuk ahli bedah dengan pengalaman terbanyak bila dibandingkan dengan
ahli bedah lain dengan sedikit pengalaman, ketika kasus LC berhasil dianalisis (hal =
0,0007) dan semua kasus dibandingkan (p = 0,003). Sana juga merupakan perbedaan
yang signifikan antara dua ahli bedah dengan pengalaman yang paling operatif jika
dibandingkan dengan keduanya dengan pengalaman operasi paling sedikit saat baik
semua kasus (p = 0,007) atau hanya kasus LC yang berhasil (hal = 0,016)
dibandingkan. Salah satu yang paling tidak berpengalaman ahli bedah memiliki
operasi berbeda secara signifikan lebih lama kali dibandingkan dengan grup secara
keseluruhan untuk semua kasus (hal = 0,008) dan kasus LC yang berhasil (p = 0,035).
 Gambar 11 menunjukkan analisis regresi antara operasi waktu dan jumlah
kasus LC menggunakan pengalaman masing-masing ahli bedah sebagai titik data.
Tidak ada korelasi yang signifikan antara pengalaman masing-masing ahli bedah dan
panjang waktu operasi dengan analisis regresi (p = .104). Kolesistitis akut dan edema
kandung empedu adalah hadir dalam 12 kasus di mana LC dicoba. Waktu operasi
rata-rata untuk subset prosedur ini 180 ± 13 menit, jauh lebih lama dari rata-rata
untuk pasien tanpa kolesistitis akut (134 ± 4 menit, p <0,0006). Pasien dengan elevasi
preoperatif tes fungsi hati (n = 30) juga memiliki secara signifikan meningkatkan
durasi operasi rata-rata (162 ± 8 menit) dibandingkan dengan mereka yang memiliki
pra operasi normal tes fungsi hati (132 ± 4 menit, p <0,0012).
Pasien yang tidak memiliki perlengketan atau bekas luka yang signifikan
dicatat di sekitar kantong empedu pada saat operasi memiliki waktu operasi rata-rata
menurun secara signifikan (116 ± 6 menit, n = 55) bila dibandingkan dengan pasien
dengan temuan ini pada saat operasi (150 ± 4 menit, hal <0.0001).

Angka Morbiditas dan Mortalitas

Tidak ada kematian operatif dalam seri LC kami Prosedur. Komplikasi utama
berjumlah enam, untuk sebuah tingkat keseluruhan 3,95%. Satu pasien, yang ke-31
dalam seri kami, menderita laserasi dari sisi saluran empedu umum selama
pembedahan saluran cystic berbaring segera di depan saluran umum tak dikenal.
Cedera itu mudah terlihat ketika duktus sistik dibagi dan prosedur diubah menjadi
operasi terbuka dengan penempatan dari tabung T ke situs cedera. Pasien dibuat
pemulihan yang lancar dan telah dilakukan dengan baik selama lebih dari 6 bulan.
Tidak ada komplikasi besar lainnya langsung sebagai akibat dari kejadian
intraoperatif.
Satu pasien diterima kembali 2 hari setelah pulang dengan diagnosis klinis
kemungkinan peritonitis empedu. Selama operasi pasien, tidak ada tumpahan
empedu. Dua pasien lainnya dibawa kembali ke rumah sakit dengan sakit perut
setelah keluar. Satu memiliki diagnostik esophagogastroduodenoscopy yang
menunjukkan duodenum aktif maag. Yang kedua memiliki peningkatan hati secara
simultan tes fungsi saat masuk, tetapi kadar bilirubin normal dan pemeriksaan
ultrasonografi lanjutan menunjukkan tidak bukti obstruksi bilier. Dalam hal ini
diduga gejala dihasilkan dari bagian ofa saluran umum kecil batu pada periode pasca
operasi segera.
Satu pasien diterima kembali 24 jam setelah keluar dari demam. Ini mereda
dalam 12 jam dan dia dirawat di rumah sakit hanya 1 hari. Komplikasi utama lainnya
melibatkan seorang wanita dengan beberapa masalah medis, termasuk gagal ginjal,
yang menjalani hemodialisis. Pada saat prosedur LC sukses dia punya cho lecystitis
akut. Rawat inap pasca operasi berkepanjangan dan dia terus mengeluh sakit perut
yang parah. Akhirnya 2 minggu setelah prosedur LC-nya dia menjalani eksplorasi
laparotomi untuk nyeri persisten. Disana ada tidak ditemukan penyakit intra-abdomen
yang signifikan pada saat itu eksplorasi.
Komplikasi kecil atau kejadian buruk bernomor 1 1, untuk insiden 7,2%.
Lima pasien mengalami luka tunggal situs yang mengembangkan infeksi setelah
operasi. Ini biasanya situs trocar umbilical. Semua dirawat dengan perawatan lokal
dengan atau tanpa antibiotik oral.
Dua pasien mengembangkan subkutan intraoperatif empisema. Ini adalah
satu-satunya komplikasi mencatat hasil langsung dari laparoskopi. Dalam kedua
kasus tersebut Temuan didiagnosis oleh peningkatan pada tingkat CO2 pasang surut
akhir dengan krepitasi teraba di subkutan jaringan. Dalam kedua contoh, keberhasilan
penyelesaian KLI adalah mungkin dan kedua pasien pulih sepenuhnya setelah satu
periode beberapa jam pengamatan di ruang pemulihan.
Satu pasien mengembangkan serangan isch emik transien pasca operasi yang
terdiri dari keterlibatan saraf wajah kiri. Ini diselesaikan sepenuhnya pada hari
berikutnya. Satu edema pasien d eveloped pasca operasi ringan paru yang merespon
terapi diuretik yang tepat. Dua pasien dikembangkan pasca operasi intraoperatif atau
langsung perubahan elektrokardiografi (EKG). Keduanya dievaluasi untuk infark
miokard perioperatif dan keduanya dikesampingkan oleh enzim dan kriteria EKG
tindak lanjut.

Sukses Laparoskopi Kolesistektomi

Laparoskopi Kolesistektomi berhasil diselesaikan sepenuhnya dalam 139 dari
152 upaya dalam seri ini (91,5%). Satu faktor yang jelas yang berkontribusi pada
tingkat konversi yang tinggi untuk membuka kolesistektomi adalah kolesistitis akut .
Lima dari 13 konversi dalam seri ini pada pasien dengan akut kolesistitis . Konversi
untuk membuka kolesistektomi terjadi pada 5 dari 12 pasien dengan kolesistitis akut ,
atau 41,7% kasus seperti itu. Tingkat konversi ini jauh lebih besar daripada yang
diharapkan berdasarkan tingkat pembukaan dari keseluruhan seri (X2 = 18,18, df = l,
p <0,001).
Masalah dengan saluran empedu mengakibatkan konversi dua prosedur untuk
membuka laparotomi. Empedu umum cedera saluran didiskusikan di atas. Di pasien
lain cystic duct sangat pendek sehingga oklusi klip tidak lengkap dan kebocoran
empedu kecil bisa dilihat. Tunggul batang kistik dijahit tertutup setelah konversi ke
prosedur terbuka.
Perdarahan intraoperatif menyumbang tiga konversi untuk membuka prosedur. Pada
satu pasien, perdarahan berasal dari tunggul arteri kistik, yang tidak bisa dikontrol
dengan baik menggunakan cara laparoskopi. Dua lainnya tempat tidur hati sangat
terluka sehingga terjadi intraoperatif yang signifikan hemoragi terjadi.
Satu konversi untuk membuka kolesistektomi dilakukan setelah kandung
empedu merobek dan sejumlah besar batu dan banyak empedu tumpah ke ruang
subhepatik . Dua lainnya konversi ke teknik terbuka yang dihasilkan dari penemuan
dari choledocholithiasis selama cholangiography intraoperatif.
Faktor pra operasi yang berkontribusi secara independen terhadap
peningkatan risiko konversi menjadi kolesistektomi terbuka termasuk adanya
kolesistitis akut . Peningkatan tes fungsi hati preoperatif tidak meningkat risiko
konversi untuk membuka kolesistektomi, juga tidak berat badan lebih dari 200 pon.
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara tingkat kolesistektomi terbuka antara ahli
bedah. Pasien diklasifikasikan sebelum operasi karena ASA III tidak mengalami
peningkatan yang signifikan kejadian konversi ke kolesistektomi terbuka.

Pemulihan Pasca operasi

Kebanyakan pasien dipulangkan dari rumah sakit di hari pasca operasi
pertama jika mereka telah berhasil penyelesaian LC (Gambar 12). Kelompok ini
terdiri dari 139 pasien memiliki rata-rata post operatif tinggal 1,28 ± 0,11 hari. Ini
termasuk dua pasien habis hari operasi. Ada 13 pasien habis 2 hari setelah operasi,
banyak di antaranya yang dinilai sebelum operasi menjadi ASA kelas II (6) atau III
(3). Satu pasien (ASA kelas II) tinggal 3 hari. Dua pasien (ASA kelas II dan III)
tinggal 4 hari. Salah satu yang terakhir membutuhkan ERCP setelah operasi untuk
mengevaluasi penguraian terus-menerus dari duodenum oleh intraoperatif
kolangiografi. ERCP normal. Pasien kedua mengalami dispnea pasca operasi, paru-
paru ringan edema, dan nyeri perut yang memakan waktu beberapa hari untuk
menyelesaikan. Satu pasien dengan penyakit von Willebrand yang parah dirawat di
rumah sakit selama 8 hari setelah prosedur LC untuk terapi cryoprecipitate (tidak ada
perdarahan intraoperatif). Satu pasien, diklasifikasikan sebagai ASA III, memiliki
postoperatif persisten sakit perut yang akhirnya menyebabkan laparotomi, seperti
yang dibahas di atas. Tiga dari lima pasien yang membutuhkan rawat inap lebih dari 2
hari setelah berhasil LC adalah ASA kelas III pra operasi, yang signifikan faktor
risiko independen.
Pasien yang menjalani konversi ke kolesistektomi terbuka memiliki rumah
sakit pasca operasi yang jauh lebih lama tinggal (5,15 ± 0,42 hari) dibandingkan
pasien yang berhasil penyelesaian LC (1,28 ± 0,13 hari, p <0,0001). Dalam kelompok
ini ada 3 pasien yang dipulangkan 3 hari setelahnya operasi, 5 pada hari pasca operasi
4 dan 2 pada pasca operasi hari 5. Satu pasien dengan cerebral palsy memiliki
postoperatif persisten muntah setelah kolesistektomi terbuka. Setelah berkuasa keluar
obstruksi mekanik, ia dibuang pada Hari ke-14 pasca operasi. Satu pasien
membutuhkan keterbukaan umum eksplorasi saluran empedu dengan duodenostomy
dan sphincteroplasty dibuang pada postoperatif kedelapan hari. Satu pasien dengan
beberapa masalah medis (ASA kelas III) memiliki kolesistitis akut dan memerlukan 6
hari untuk pulih dari operasinya.
Penggunaan obat nyeri pascaoperasi tercatat di seri ini. Seperti yang
ditunjukkan pada Tabel 4, 36% pasien yang menjalani LC yang berhasil tidak
membutuhkan analgesik narkotik, baik lisan atau parenteral, setelah dibuang dari
ruang pemulihan. Waktu ruang pemulihan biasanya kurang dari 2 jam setelah operasi.
Tambahan 25% pasien hanya mengonsumsi obat narkotik oral. Itu kelompok pasien
yang membutuhkan narkotika intravena obat untuk analgesia jarang digunakan lebih
dari 6 hingga 8 mg morfin atau yang setara. Semua pasien yang menjalani konversi
untuk membuka kolesistektomi diperlukan intravena obat narkotik. Sebelas dari tiga
belas pasien yang digunakan terkontrol pompa analgesia selama 2 hari atau lebih
setelah operasi

Diskusi
Tak lama setelah Langenbuch melakukan yang pertama berhasil
cholecystectomy pada tahun 1882 , 9 prosedur ini menjadi pengobatan pilihan untuk
cholelithiasis gejala . 100 tahun terakhir telah melihat beberapa kemajuan dalam
pendekatan yang sebenarnya dan melakukan kolesistektomi tetapi telah dilakukan
ditandai dengan perilaku yang semakin aman dan efisien prosedur. Data dari Rumah
Sakit New York / Cornell Medical Pusat menunjukkan bahwa angka kematian untuk
elektif cholecystectomy dalam serangkaian besar pasien dari tahun 1978 hingga 1984
adalah 0,2%, yang menurun dari yang sudah Angka rendah sebesar 0,6% untuk 50
tahun sebelumnya.9 Ini bertentangan standar keamanan ini yang semua inovasi
lainnya dalam perawatan bedah cholelithiasis harus dibandingkan. Karena nomor seri
kami hanya 152 pasien, kesimpulan akhir berdasarkan kematian yang diharapkan
dibandingkan yang diamati untuk LC tidak mungkin. Namun, karena belum ada
Kematian operatif dalam seri kami, dan karena seri kami operasi termasuk pada
pasien dengan signifikan medis masalah (18 pasien ASA kelas III) serta orang tua
pasien (9 pasien adalah 70 tahun atau lebih), kami menyimpulkan bahwa sampai saat
ini tidak ada alasan untuk menduga laparoskopi kolesistektomi tidak akan terbukti
seaman standar terbuka kolesistektomi.
Morbiditas untuk kolesistektomi terbuka elektif dianggap menjadi sekitar 3%
hingga 5% .1 ' Data kami menunjukkan 4% yang sebanding Tingkat ofsignificant
komplikasi untuk LC. Konsekuensinya sebagian besar komplikasi utama dalam seri
ini tidak parah. Empat dari komplikasi yang terlibat masuk kembali ke rumah sakit
dan semua pasien melakukan dengan baik dengan terapi dan pengamatan yang
umumnya konservatif. Intravena antibiotik diberikan hanya kepada satu pasien dalam
kelompok ini. Satu pasien membutuhkan endoskopi bagian atas untuk memastikan
ulkus duodenum aktif, tetapi tidak ada pasien lain dalam kelompok ini yang
memerlukan prosedur invasif. Satu pasien lain lakukan menjalani operasi ulang, dan
itu dikonfirmasi dari negatif temuan di laparotomi terbuka yang perut terus-menerus
dia sakit dan mungkin juga dia kurangnya diharapkan pemulihan setelah LC adalah
karena yang lain yang signifikan aktif utama masalah medis.
Ada satu cedera saluran empedu pada seri ini. Ini terjadi selama gunting
diseksi ofthe duktus sistikus. Cedera itu diakui segera setelah pembagian duktus
sistikus, karena hanya dengan itu duktus umum dengan laserasi lateral dapat terlihat
jelas dengan teleskop. Kasus ini menekankan bahwa LC adalah prosedur yang umpan
balik visual dari gerakan bedah sangat penting dan diseksi tanpa visualisasi yang jelas
di belakang struktur dapat mengakibatkan komplikasi seperti itu.
Insiden cedera duktus empedu dalam seri adalah 0,66%, yang mungkin lebih
tinggi dari tingkat yang diharapkan dari seperti masalah bagi kolesistektomi terbuka.
Yang terakhir umumnya diperkirakan antara 0,2% dan 0,25%, tetapi mungkin lebih
tinggi.'1-3 Kritikan kolesistektomi laparoskopi dari komunitas bedah telah
memasukkan kekhawatiran bahwa cedera duktus bilius dapat meningkat secara
signifikan dengan prosedur. Ada kemungkinan bahwa pada awal penggunaan setiap
dokter bedah LC akan ada peningkatan risiko cedera saluran empedu . Apakah risiko
ini diterjemahkan menjadi masalah signifikan dengan striktur saluran empedu dan
pasien dengan gejala sisa jangka panjang cedera saluran empedu masih harus dilihat.
Namun, berdasarkan data kami, tampaknya tidak mungkin bahwa situasi ini akan
terjadi karena satu-satunya cedera mudah dikenali, dirawat dengan tepat, dan
mengakibatkan tidak ada gejala sisa jangka panjang pada saat ini.
Perbanyakan yang aman dari kinerja LC di bulan depan adalah penting jika
prosedur tidak jatuh ke ketidaksukaan dari peningkatan kejadian komplikasi ketika
dibandingkan dengan kolesistektomi terbuka. Untuk memastikan perbanyakan LC
yang aman, pedoman yang digariskan oleh Society of American Gastrointestinal
Endoscopic Surgeons'4 adalah salah satu standar yang menurut kami tepat. Ini
termasuk rekomendasi untuk keakraban dan kompetensi bekerja dengan laparoskopi
diagnostik oleh ahli bedah biliaris sebelum upaya untuk melakukan LC. Tidak ada
tempat untuk kinerja LC oleh orang lain selain terlatih dan berpengalaman ahli bedah
biliaris atau mereka yang menjalani program pelatihan penuh waktu untuk
mendapatkan keterampilan seperti itu. Kurangnya kepatuhan terhadap ini prinsip oleh
komunitas medis hampir pasti akan mengakibatkan peningkatan tajam dalam tingkat
komplikasi dan akan tidak memiliki dasar dalam hal tersebut yang standar yang
diterima bedah perawatan untuk cholelithiasis .
Kursus pelatihan yang memadai di LC, termasuk pengalaman langsung yang
memadai dalam pengaturan laboratorium, juga sangat penting untuk inisiasi LC yang
aman ke dalam praktek ahli bedah yang tidak memiliki akses ke pengaturan
pengajaran seperti tersedia untuk residen bedah . Selain itu, pemeriksaan awal
dianjurkan untuk semua ahli bedah memulai LC, baik untuk keamanan dan jaminan
kualitas. Ini adalah tanggung jawab komunitas bedah akademik, bila memungkinkan,
untuk menawarkan kursus pelatihan yang memadai di LC untuk ahli bedah yang
bekerja di rumah sakit lain. Kami telah melatih 34 ahli bedah dari rumah sakit lain
hingga saat ini dan akan melanjutkan program seperti yang diperlukan oleh
kebutuhan lokal .
Di pusat medis kami, kami telah aman melatih beberapa warga (sembilan to
date) tanpa menggunakan ofa penuh laboratorium pelatihan sebelum berpartisipasi
dalam peran membantu dalam suite operasi. Sebuah periode magang sebagai asisten
diperlukan sampai keterampilan dalam melakukan manipulasi dari laparoskopi
instrumen dicapai. Karena kurva belajar bervariasi dari individu ke individu,
penggunaan jumlah kasus yang tetap untuk mendefinisikan keterampilan tersebut
tidak berguna seperti asumsi tanggung jawab pada bagian ahli bedah yang
berpengalaman dalam menentukan kapan kinerja peningkatan bagian dari prosedur
LC dapat dipertunjukkan aman oleh asisten yang masih dalam tahap pembelajaran
prosedur LC.
Dari posisi asisten pertama, ahli bedah instruksional yang ahli dalam LC dapat
secara signifikan membantu ahli bedah yang mapan dalam prosedur LC awalnya.
Pertama asisten memasukkan kateter untuk kolangiografi dan bertanggung jawab atas
paparan kritis dari segitiga Callot atau tempat tidur empedu yang diperlukan. Monitor
video juga merupakan alat yang sangat baik untuk membantu dalam mengajar karena
bidang visualisasi adalah sama untuk semua peserta selama LC. Melalui penggunaan
prinsip-prinsip pengajaran ini, kami telah berhasil memasukkan pelatihan penduduk
di LC ke dalam praktek prosedur di pusat medis kami. Dalam pengaturan rumah sakit
komunitas, di mana pelatihan semacam itu tidak memungkinkan, perlu ada kerja
sama yang lebih besar antara ahli bedah yang berpengalaman di LC dan mereka yang
masih dalam 'kurva belajar' mereka jika komplikasi yang signifikan harus dihindari.
Kerja sama tersebut juga dapat menguntungkan dalam hal peningkatan jumlah tenaga
terampil yang diperlukan untuk melakukan LC dan dapat menjadi pengaturan
permanen untuk alasan-alasan tersebut bahkan setelah kedua ahli bedah telah menjadi
ahli dalam melakukan LC. Penggunaan cara mengajar seperti itu tentu akan lebih
efektif untuk dokter bedah umum dalam prakteknya.
 Kolesistektomi laparoskopi memiliki beberapa keuntungan yang signifikan
dibandingkan dengan kolesistektomi terbuka. Prosedur alamat paling ofthe keberatan
utama pasien suara saat mempertimbangkan pendekatan bedah untuk cholelithiasis .
Pasien prihatin untuk keselamatan mereka, dan ini telah dibahas.
Perhatian penting lainnya termasuk nyeri pasca operasi, pemulihan pasca operasi, dan
waktu hilang dari kerja dan setiap hari kegiatan. Selain itu beberapa pasien keberatan
dengan aspek-aspek unaesthetic dari bekas luka perut besar. Sebelum LC, komunitas
bedah mulai menangani masalah ini melalui penggunaan minikolekistektomi'5 dan
keluar dari rumah sakit dalam 24 jam setelah kolesistektomi elektif. Namun, terlepas
dari tindakan ini, pasien masih memiliki rasa sakit yang signifikan dan waktu
pemulihan yang panjang sebelum kegiatan penuh dapat dilanjutkan. Sebagai
tambahan tindakan tersebut belum diterapkan secara luas di semua institusi karena
data menunjukkan bahwa rata-rata rumah sakit tinggal di Amerika Serikat pada tahun
1988 untuk pengobatan cholelithiasis atau gejala sisa adalah 6,1 hari.
Kolesistektomi laparoskopi menawarkan potensi untuk mengurangi secara
signifikan lama pasca operasi setelah kolesistektomi, seperti yang ditunjukkan oleh
data kami. Selain itu mungkin juga akan memungkinkan kembali bekerja lebih cepat
untuk sebagian besar pasien. Data aktual tentang kembali ke aktivitas atau pekerjaan
penuh tidak didapatkan secara seragam dalam seri kami. Pasien terlihat dalam tindak
lanjut 1 hingga 3 minggu setelah operasi, dan tidak ada ketidakmampuan untuk
kembali ke aktivitas normal sehari-hari dalam 2 minggu setelah keberhasilan LC.
Sebagian besar pasien melaporkan merasa 'normal' pada 1 minggu setelahnya operasi.
Banyak yang telah melanjutkan aktivitas pekerjaan mereka dalam 3 hingga 4 hari
setelah operasi, dan dalam beberapa kasus bahkan lebih dengan cepat. Data obyektif
dari persyaratan pengobatan nyeri yang sangat rendah untuk pasien yang menjalani
LC menegaskan laporan-laporan ini.
Berdasarkan penurunan lama rawat inap pasca operasi, biaya rumah sakit
untuk pasien yang menjalani LC harus lebih rendah. Ini tidak berarti kecil di era
meningkatnya kekhawatiran tentang peningkatan biaya perawatan kesehatan.
 Selain potensi peningkatan insiden cedera saluran empedu dan komplikasi,
LC memang memiliki beberapa kelemahan yang inheren dari beberapa poin ahli
bedah. melihat. Secara optimal prosedur ini membutuhkan tiga orang terampil untuk
melakukannya dengan baik. Seorang ahli bedah, asisten, dan operator kamera yang
terampil semuanya penting bagi keberhasilan prosedur. Mempertahankan
ketersediaan tim besar semacam itu mungkin sulit untuk ahli bedah individu dalam
pengaturan rumah sakit komunitas .
Pertimbangan ekonomi dalam hal biaya start-up untuk LC juga dapat
menimbulkan masalah bagi rumah sakit yang lebih kecil atau bedah kelompok.
Diperkirakan bahwa satu set peralatan lengkap untuk melakukan LC saat ini
membutuhkan biaya minimum $ 35,000.00 hingga $ 40,000.00. Pengeluaran awal
yang besar dapat membebani anggaran rumah sakit. Pengadaan peralatan tersebut
dapat memaksa rumah sakit untuk meningkatkan biaya teknis untuk penggunaan
peralatan tersebut untuk memulihkan biaya pengeluaran awal, yang dapat mengurangi
potensi penghematan dari prosedur. Kelebihan permintaan dan penawaran terbatas
peralatan tersebut belum dibuat kompetisi yang signifikan antara pemasok dan
penurunan biaya peralatan yang tidak mungkin sampai seperti sebuah situasi ekonomi
terjadi.
Tidak ada laser dari jenis apa pun yang telah digunakan dalam pengalaman
LC kami saat ini. Data kami menunjukkan bahwa kauter monopolar terbukti aman
dan efektif dalam memungkinkan pembedahan kandung empedu dari tempat tidur
hati selama LC. Penggunaannya lebih sederhana dan lebih aman dalam pengaturan
pelatihan warga untuk melakukan LC. Biaya tambahan menggunakan laser untuk LC,
baik dalam hal biaya pengeluaran awal dan biaya pengguna berikutnya yang akan
dibebankan pada setiap pasien, tidak dibenarkan . Penghapusan penggunaan rutin
laser di LC prosedur s dapat menurunkan biaya dan mencegah apa yang mungkin
menjadi berlebihan dari teknologi yang sangat mahal.
Peningkatan waktu operasi merupakan kritik potensial terhadap LC. data kami
jelas menunjukkan bahwa penggunaan intraoperatif chol angiografi secara signifikan
memperpanjang waktu operasi. Ini Temuan tidak mengherankan karena hal yang
sama berlaku untuk kolesistektomi terbuka . Ada banyak artikel dalam literatur
tentang manfaat dari kolangiografi rutin versus selektif. Data kami tidak membahas
masalah ini selain untuk mengkonfirmasi peningkatan waktu operasi. Umumnya kami
telah menggunakan atau mencoba kolangiografi intraoperatif . Alasan kami untuk
melakukannya termasuk margin tambahan keamanan yang cholangiogram dapat
memberikan dalam mengkonfirmasikan empedu duktus anatomi. Panjang duktus
sistik yang ada dan tersedia untuk penempatan klip adalah informasi yang berguna
yang diperoleh dari cholangiogram . Selain itu manfaat mengajar warga kami
kemampuan untuk melakukan kolangiografi intraoperatif selama LC adalah
signifikan dan tidak boleh diabaikan. Intraoperatif cholangiography prob cakap harus
dimasukkan secara rutin sebagai bagian dari LC awal pengalaman masing-masing
ahli bedah sampai aspek ini ofthe operasi baik menguasai dan sampai cukup
keakraban dengan LC memiliki terjadi untuk memungkinkan metode yang handal
identifikasi dari struktur anatomi yang diperlukan untuk kolesistektomi aman.
Data kami dianalisis sebagai efek peningkatan pengalaman dengan LC pada
waktu operasi. Hal itu diharapkan bahwa peningkatan pengalaman mungkin
mengakibatkan dalam perilaku lebih cepat ofthe prosedur, tetapi dalam seri individu
tidak ada dokter bedah adalah paruh kedua pengalamannya secara signifikan lebih
cepat. Hanya salah satu dokter bedah setengah pengalaman kedua bahkan dekat
dengan mencapai signifikansi statistik, tetapi kemungkinan nilai adalah 0,13. Selain
itu tidak ada penurunan yang signifikan dalam waktu operasi dengan peningkatan
pengalaman ketika seri secara keseluruhan dibandingkan menggunakan pengalaman
masing-masing ahli bedah sebagai titik data. Data menunjukkan pola kemungkinan
seperti itu, tetapi sekali lagi nilai probabilitas hanya 0,10.
Beberapa penjelasan ada mengapa tidak ada hubungan yang terlihat antara
peningkatan pengalaman dan penurunan waktu operasi. Analisis regresi hanya
memiliki empat poin data dan angka yang rendah ini mungkin telah berkontribusi
pada kurangnya signifikansi statistik. Selain penjelasan lain yang mungkin untuk
temuan ini adalah bahwa dalam hampir semua, kecuali beberapa yang pertama, kasus
dalam seri, tim operasi untuk prosedur LC secara berkala menjalani perubahan.
Sebanyak sembilan warga terlibat cukup dalam seri untuk menerima pelatihan yang
cukup untuk memiliki dasar untuk melakukan LC di masa depan. Kebutuhan konstan
untuk melatih anggota tim baru, penggabungan dua ahli bedah yang menghadiri ke
dalam seri dengan kurva belajar mereka , dan kecenderungan yang disebutkan di atas
untuk mendukung kolaoografi intraoperatif mungkin semua faktor yang
mempengaruhi panjang waktu operasi.
Faktor-faktor lain yang menunjukkan dengan jelas untuk mempengaruhi para
lamanya waktu operasi termasuk kehadiran akut kolesistitis dan adanya pra operasi
elevasi di tes fungsi hati. Jelas kandung empedu akut lebih sulit untuk menghapus
dari uninflamed satu, menggunakan setiap pendekatan operatif, sehingga temuan ini
tidak mengejutkan. Peningkatan pra operasi pada tes fungsi hati mungkin
menunjukkan peningkatan keparahan penyakit, dengan peningkatan adion , jaringan
parut, atau manifestasi kolesistitis akut atau kronis ringan . Kelompok pasien yang
ada dicatat untuk tidak memiliki perlekatan yang signifikan ke kandung empedu atau
jaringan parut kronis, seperti yang diharapkan, waktu operasi secara signifikan lebih
pendek daripada yang memiliki adhesi atau jaringan parut.
Kriteria pemilihan pasien untuk LC masih dalam evaluasi. Laporan awal
menunjukkan bahwa prosedur harus dihindari pada pasien obesitas, tetapi kami tidak
menemukan peningkatan yang signifikan dalam kejadian konversi untuk membuka
tektomi cholecys pada pasien yang beratnya lebih dari 200 pon. Demikian pula
koagulopati, kontraindikasi dalam beberapa laporan awal pada LC , 5 telah terbukti
tidak menjadi kontraindikasi absolut dalam seri kami, seperti yang ditunjukkan oleh
keberhasilan kinerja LC untuk pasien dengan penyakit von Willebrand yang parah.
Bekas luka di bagian atas perut dan bekas luka di dekat umbilikus awalnya
mengintimidasi. Namun, dengan peningkatan pengalaman, sekarang rutin untuk
menilai adhesi dan jaringan parut di dalam rongga peritoneum sebelum meninggalkan
kemungkinan melakukan LC.
 Kolesistitis akut menimbulkan situasi yang lebih sulit daripada biasanya untuk
keberhasilan penyelesaian LC, sebagaimana didokumentasikan oleh tingkat konversi
yang jauh lebih tinggi untuk membuka kolesistektomi pada populasi pasien ini .
Sukses penyelesaian LC dalam pengaturan klinis mungkin hanya dilakukan dalam
persentase yang tinggi ofcases oleh ahli bedah yang berpengalaman. dan terampil
dalam teknik prosedurnya. Visualisasi laparoskopi dari kandung empedu pada pasien
dengan tanda klinis kolesistitis akut mungkin selalu dijamin, bagaimanapun, bahkan
di tangan ahli bedah dengan keterampilan sederhana tetapi tidak ahli dalam
melakukan LC. Hal ini didasarkan pada setidaknya satu pasien di awal pengalaman
kami yang secara sembarangan menyangkal upaya LC berdasarkan gambaran seperti
itu , hanya untuk menemukan pada kolesistektomi terbuka bahwa tingkat inflamasi
sangat ringan sehingga LC mungkin akan berhasil. Selama pengalaman awal seorang
ahli bedah dengan LC, pengamatan laparoskopi dari sangat edema, nekrosis, atau
kandung empedu sangat meradang dengan adhesi sekitarnya yang signifikan mungkin
harus menjadi sinyal untuk mengubah ke prosedur terbuka pada tanda pertama
kesulitan operasi dalam mencoba LC.
Daftar kontraindikasi tetap untuk mencoba LC jelas berkurang dengan
meningkatnya pengalaman dengan prosedur, membuat LC berlaku untuk hampir
semua pasien dengan gejala cholelithiasis . Saat ini kami mencakup pasien yang
membutuhkan operasi perut bagian atas bersamaan dan mereka yang tidak dapat
mentoleransi anestesi umum . Kondisi terakhir ini mungkin juga dapat diatasi pada
kasus tertentu dengan penggunaan anestesi epidural yang memadai .
Data ini mencerminkan fakta bahwa sebagian besar pasien memerlukan rawat
inap di rumah sakit minimal setelah LC. Hanya pasien-pasien dengan masalah medis
berat yang terjadi bersamaan sepertinya membutuhkan waktu pemulihan tambahan.
Meskipun tidak dapat dibuktikan oleh data ini, adalah mungkin bahwa pasien ini akan
diperlukan suatu convales rumah sakit bahkan lebih lama pasca operasi cence jika
mereka telah diobati dengan kolesistektomi terbuka. Oleh karena itu, untuk pasien
yang tidak berbelit-belit, data membenarkan menyimpulkan bahwa masa tinggal
pasca operasi yang sangat singkat diharapkan, dan pasien dapat diberi konseling. Dua
pasien kami telah habis hari ofsurgery dan persentase dari hari yang sama discharge
tersebut lebih tinggi pada dilaporkan lain Evolution series.'8 untuk penggunaan LC
sebagai prosedur bedah rawat jalan untuk pasien berisiko rendah yang dipilih tidak
mungkin berdasarkan pengalaman awal ini.
Laparoskopi kolesistektomi menawarkan semua efikasi dan keamanan
kolesistektomi tradisional tanpa banyak dari aspek yang tidak diinginkan dari operasi
dalam hal rasa sakit dan pemulihan. dengan demikian jelas harus membatasi baru-
baru ini tren dalam dekade terakhir penggunaan dari nondefinitive nonsurgical sarana
mengobati batu empedu. Prosedur eksperimental, seperti penggunaan methyl tert
butyl ether , yang membutuhkan periode rawat inap beberapa hari, risiko morbiditas,
yang tidak kurang dari yang dilaporkan untuk LC, dan hasil yang tidak pasti dengan
kemungkinan signifikan kekambuhan batu empedu tentu tidak lagi dibenarkan .
Keberhasilan dari LC juga harus meningkatkan pertanyaan tentang efektivitas biaya
dari tren peningkatan menggunakan garam empedu oral sebagai pengobatan awal
untuk gejala cholelithiasis .
Karena kemampuannya untuk mengurangi aspek bedah yang tidak diinginkan
LC telah menjadi, di area geografis kami, pilihan yang jelas dari pasien yang
mendapat informasi. Kebanyakan pasien terlihat di klinik untuk evaluasi untuk
perawatan elektif dari cholelithiasis datang karena pengetahuan sebelumnya dari
ketersediaan LC. Ketika komunitas medis dan masyarakat menjadi lebih tahu tentang
LC, permintaan untuk itu mungkin akan meningkat.
Laparoskopi kolesistektomi, dalam banyak contoh, pengenalan oleh dokter
bedah umum dalam praktek penggunaan rutin teknik endoskopi. Setelah faosionalitas
dengan LC dikuasai, dapat diprediksi bahwa dokter bedah umum akan menggunakan
teknik laparoskopi dan a 'minimal access' pendekatan untuk keuntungan pasiennya di
daerah lain di mana mereka jelas dapat diterapkan. Evo lusi operasi akses minimal
mungkin terjadi di tahun-tahun mendatang.
 Berdasarkan data yang disajikan, kami menyimpulkan bahwa kolesistektomi
lapa roscopic adalah cara bedah yang aman untuk menggerakkan kantong empedu
dengan menghasilkan penurunan yang signifikan dari rawat inap pasca operasi,
persyaratan untuk obat nyeri, dan lama pemulihan pasca operasi jika dibandingkan
dengan kolesistektomi terbuka. kolesistektomi laparoskopi adalah pengobatan pilihan
untuk gejala cholelithiasis.

REFERENSI

1. Dubois F, Icard P, Berthelot G, Levard H. Coelioscopic cholecys-tectomy.

Preliminary report of 36 cases. Ann Surg 1990; 211:60-62.
2. Reddick EJ, Olsen DO. Laparoscopic laser cholecystectomy. Surg Endosc
1989;3:13 1-133.
3. Sackier JM, Berci G. Diagnostic and interventional laparoscopy for the
general surgeon. Contemporary Surgery 1990; 37:15-26.
4. Perissat J, Collet D, Belliard R. Gallstones-Laparoscopic treatment-
cholecystectomy, cholecystectomy, and lithotripsy our own technique. Surg
Endosc 1990; 4(1): 1-5.
5. Zucker KA, Bailey RW, Gadacz TR, Imbembo AL. Laparoscopic
cholecystectomy: a plea for cautions enthusiasm. Presented at1990 meeting of
The Society for Surgery of the Alimentary Tract,San Antonio, Texas, May 15,
1990.
6. Meyers WC, Aghazarian SG, Albertson DA, et al. A prospective analysis of
1,518 laparoscopic cholecystectomies performed by southern U.S. surgeons.
N Eng J Med (Submitted for publication).
7. Berci G, Cushieri A. Practical Laparoscopy. Philadelphia: Bailliere Tindall,
1986,p 54.
8. American Society ofAnesthesiologists. Classification of physical status.
Anesthesiology 1963; 24:111.
9. Langenbuch C. Ein fall von exstirpation der gallenblase wegen chronischer
cholelithiasis. Heilung: Klin Wscher, 1882; 19:725-728.
10. McSherry CK. Cholecystectomy: the gold standard. Am J Surg 1989;158:174
178.
11. Smith EB. latrogenic injuries to extrahepatic ducts and associated vessels: a
25 year analysis. J Natl Med Assoc 1982; 74:735-738.
12. Genest JF, Nanos E, Grundfest-Broniatowski S, et al. Benign biliary
strictures: an analytical review (1970 to 1984). Surgery 1986; 99:409-413.
13. Innes JT, Ferara JJ, Carey LC. Biliary reconstruction without trans-
anastomotic stent. Am Surg 1988; 54:27-30.
14. SAGES Committee on Standards and Practice: The role of laparoscopic
cholecystectomy (L.C.). Guidelines for clinical application.SAGES
publication 006, May 1990.
15. Dubois F, Berthelot G. Cholecystectomie par minilaparotomie. Nouv Press
Med 1982; 11:1139-1141.
16. Moss G. Discharge with 24-hours ofelective cholecystectomy. Arch Surgery
1986; 121:1159-1161.
17. National Inpatient Profile, Healthcare Knowledge Systems. Ann Arbor, MI,
1989, p 360.
18. Reddick EJ, Olsen DO. Reddick laparoscopic cholecystectomy. KTP/532
Clinical Update 31, January 1990.
19. Peine CJ, Petersen BT, Williams HJ, et al. Extracorporeal shockwave
lithotripsy and methyl tert-butyl ether for partially calcified gallstones.
Gastroenterology 1989; 97:1229-1235.