Lb 12b

Nama :
No.RM :
Tgl Lahir :

Ruang Rawat : …………………………………….....

Tanggal Masuk : ……………………………………....

PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Agama yang dianut pasien  Islam  Katolik  Kristen  Hindu  Budha  ………………………........
Permintaan tanggal : ……/…………/….........
Nama Rohaniawan : ………………………………….....................
Asal Rohaniawan  Rohaniawan RS  Rohaniawan dari pasien
Tanggal / jam kedatangan : ………./………../……… jam…………WIB

Tanda tangan petugas Tanda tangan pasien / keluarga

(nama lengkap & tanda tangan) (nama lengkap & tanda tangan)

ISI PELAYANAN KEROHANIAN

Tanggal/ Paraf Pasien /

Catatan Pelayanan Kerohanian Paraf Rohaniawan
Jam Keluarga
Lb 12b