Makassar, 12 Oktober 2018

Yth Walikota Makassar

di –

Makassar

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andi Rina Andriana

Tempat / Tanggal Lahir : Pattiro Sompe / 12 Juli 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : D III Kebidanan Universitas Muslim Indonesia

Jabatan yang dilamar : Bidan Terampil

Alamat : Jl. Kejayaan Utara V, Bumi Tamalanrea Permai Blok L

No.280 Makassar

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil di Pemerintah Kota Makassar Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan, berikut
disampaikan hal – hal sebagai berikut :

1. Unggah Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. Ditujukan Walikota Makassar dan ditandatangani
dengan pena bertinta hitam ( Asli )
2. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah melakukan Rekaman
Kependudukan*
3. Unggah Ijazah ( Asli )
4. Unggah Transkrip Nilai Ijazah ( Asli )
5. Unggah Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp 6000,- dan ditandatangani dengan pena
bertinta hitam ( Asli )
6. Unggah pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 ( Asli )

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kota Makassar Tahun
Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
 Andi Rina Andriana

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andi Rina Andriana

Tempat dan Tanggal Lahir : Pattiro Sompe, 12 Juli 1990

Agama : Islam

Alamat : Jl. Kejayaan Utara V, Bumi Tamalanrea Permai Blok L

No.280 Makassar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai
Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negara
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Makassar, 12 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

Andi Rina Andriana