Aceh Besar, 29 Oktober

2018
Kepada Yth,
Kepala Kantor
Kementrian Agama
Kabupaten Aceh Besar
Di
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asiah
Tempat/ Tanggal Lahir : Lambaet, 01 Juli 1938
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : Lambaet
Nomor porsi : 0100097959
Bank : BPD Aceh

Dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri jamaah Calon Haji Kabupaten Aceh
Besar dan permohonan pengembalian biaya pendaftaran Ibadah Haji/ karena suatu hal.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan :

1. Surat permohonan
2. Bukti setoran awal BPIH (porsi) yang dikeluarkan oleh bank
3. Foto copy buku tabungan yang masih aktifan jamaah Haji yang bersangkutan dan
memperlihatkan asli
4. Foto copy KTP perlihatkan yang asli.

Hormat Saya

ASIAH