KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS PASIRLANGU

NOMOR :024/ SK / 08/ III /PKM/ 2018

TENTANG
KEBIJAKAN MANAJEMEN INFORMASI-REKAM MEDIS
PUSKESMAS PASIRLANGU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS PASIRLANGU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan

pelayanan klinis di Puskesmas Pasirlangu maka perlu dilakukan
pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui penyediaan pelayanan
penunjang di lingkungan Puskesmas Pasirlangu;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a , perlu ditetapkan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pasirlangu tentang Kebijakan
Pelayanan Penunjang di Puskesmas Pasirlangu;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor
5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 tahun 2008 tentang
Rekam Medik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 55 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Rekam Medik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASIRLANGU TENTANG

KEBIJAKAN MANAJEMEN INFORMASI-REKAM MEDIS PUSKESMAS
PASIRLANGU;
KESATU : Kebijakan Pelayanan Manajemen Informasi – Rekam Medis di
Puskesmas Pasirlangu meliputi;
1. Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan.
2. Pembakuan singkatan.
3. Pengelolaan Rekam Medis yang di dalamnya berisi tentang;
a. Akses terhadap Rekam Medis.
b. Ketentuan keharusan setiap pasien memepunyai satu
Rekam Medis dan metode identifikasi pasien.
c. Tentang sistem pengkodean,penyimpanan dan
dokumentasi Rekam Medis.
d. Ketentuan isi Rekam Medis.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandung Barat

Pada Tanggal : 12 MARET 2018

KEPALA PUSKESMAS PASIRLANGU

DANIEL TRISTO

LAMPIRAN 1
SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS PASIRLANGU
NOMOR : 007/ SK / 08/ III /PKM/ 2018
TANGGAL : 12 MARET 2018
 TENTANG :MANAJEMEN INFORMASI
REKAM MEDIS

1. STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI

A. KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI PUSKESMAS PASIRLANGU

BERDASARKAN ICD 09

1. Operasi pada Sistem Saraf / Nervous (01-05)

2. Operasi pada Sistem Endokrin (06-07)
3. Operasi pada Mata / Eye (08-16)
4. Operasi pada Telinga / Ear (18-20)
5. Operasi pada Hidung, Mulut dan Tenggorokan (21-29)
6. Operasi pada Sistem Pernapasan / Respirasi (30-34)
7. Operasi pada Sistem Jantung / Cardiovaskular (35-39)
8. Operasi pada Sistem Hemic & Lymphatic (40-41)
9. Operasi pada Sistem Pencernaan / Digestive (42-54)
10.Operasi pada Sistem Urinari / Urinary (55-59)
11.Operasi pada alat Kelamin Laki-laki (60-64)
12.Operasi pada alat Kelamin Wanita (65-71)
13.Prosedur Kebidanan / Obstetrik (72-75)
14.Operasi pada Sistem Musculoskeletal (76-84)
15.Operasi pada Sistem Integumentary (85-86)
16.Prosedur Diagnostic dan Therapeutic Lainnya (87-99)

B. KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI YANG DI GUNAKAN DI

PUSKESMAS PASIRLANGU BERDASARKAN ICD 10

DIAGNOSA

PENYAKIT INFEKSI PADA USUS

 1 A00 Kolera
2 A01 Demam Typoid Dan Paratipoid
3 A03 Shigellosis/Disentri
4 A06 Amoebiosis
5 A08 Infeksi Usus Lain
6 A09 Diare Dan Gastroenteritis
PENYAKIT TUBERKULOSISS
1 333 Tb Anak (Pktb)
2 A15 Tb Paru Bta +
3 A16 Tb Paru Klinis (Rontgen +)
4 A18 TB Selain Paru (Extra Pulmoner)
PENYAKIT AKIBAT BAKTERI
1 A30 Kusta
2 A33 Tetanus Neonatorum
3 A35 Tatanus
4 A36 Difteria
5 A37 Batuk Rejan (Batuk 100 Hari)
6 A48 Penyakit Akibat Bakteri Lain
INFEKSI AKIBAT HUBUNGAN
SEKSUAL
1 A53 Siphilis
2 A54 Infeksi Gonokok (Go)
3 A59 Trichomoniasis
4 A63 Penyakit Akibat Hubungan Seksual Lain
PENYAKIT AKIBAT VIRUS
1 A80 Poliomielitis Akut
2 A90 Df (Demam Dengue)
3 A91 Dhf (Demam Berdarah Dengue)
4 B00 Herpes Simplex
5 B01 Cacar Air (Varicella)
6 B02 Herpes Zoster
7 B05 Campak
8 B19 Hepatitis Virus
9 B26 Parotitis
10 B33 Penyakit Akibat Virus Lain
PENYAKIT AKIBAT JAMUR
1 B35 Dermatofitosis
2 B37 Kandidiasis
3 B49 Mikosis Lain
PENYAKIT AKIBAT PROTOZOA
1 B50 Malaria Tropika/Mixed (P.Falciparum)
2 B51 Malaria Tertiana(P.Vivax)
3 B53 Malaria Tanpa Pemeriks Lab(M.Klinis)
PENYAKIT AKIBAT CACING
1 B77 Ascariasis
2 B79 Trichuriasis
3 B83 Penyakit Akibat Cacing Lain
PEDIKULOSIS
1 B85 Pedikulosis
2 B86 Scabies
NEOPLASMA MALIGNA
1 111 Ca. Lain
 2 C11 Ca. Nasopharink
3 C18 Ca.Colon
4 C20 Ca. Rectum
5 C22 Ca. Hepar
6 C34 Ca. Paru
7 C41 Ca. Tulang
8 C43 Ca. Kulit
9 C50 Ca. Payudara
10 C53 Ca. Cervix Uteri
11 C61 Ca. Prostat
12 C71 Ca.Otak
13 C73 Ca. Kelenjar Tyroid
NEOPLASMA BENIGNA
1 D17 Lipoma
2 D22 Nevus Pigmentosus
3 D34 Pembesaran Kelenjar Tyroid
4 D36 Neoplasma Benigna Lain
ANEMIA
1 D50 Anemia Defisiensi Fe
2 D62 Anemia Postthamorragic Akut
3 D64 Anemia Lainnya
4 D69 Purpura Exanthema
GG ENDOKRIN, NUTRISI &
METHABOLIK
E06
1 E10 Diabetes Militus (Iddm)
2 E11 Diabetes Militus (Niddm)
3 E34 Gangguan Endokrin Lain
4 E40 Kwashiorkor
5 E41 Marasmus
6 E42 Marasmus Kwashiorkor
7 E56 Defisiensi Vitamin
8 E66 Obesitas
9 E73 Intoleransi Laktosa
10 E88 Gangguan Metabolik Lain
GANGGUAN MENTAL DAN
PERILAKU
1 F03 Dimensia
2 F05 Delirium
Gg Mental & Perilaku Akb Penggn Zat
3 F 19
Psikoaktif
4 F20 Skhizophrenia
5 F23 Gg Psikotik Akut
6 F29 Gg Psikotik Nonorganik Lain
7 F41 Gg Kecemasan
8 F45 Psikosomatis
9 F48 Gg Neurotik Lain
10 F51 Gg Tidur Nonorganik
11 F60 Gg Kepribadian
12 F79 Retardasi Mental
13 F93 Gg Emosi Pd Anak
14 F94 Gg Fungsi Sosial Bermula Pd Anak
 15 F99 Gg Jiwa Lain
PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
1 G03 Meningitis
2 G40 Epilepsi
3 G43 Migraine
4 G44 Sindrom Nyeri Kepala
5 G51 Gg Nervus Facial (Bell's Palsy)
6 G62 Polyneuropati
7 G80 Cerebral Palsy
8 G81 Hemiplegi
9 G82 Paraplegi, Teitaplegi
10 G91 Hidrocephalus
11 G92 Penyakit Lain Pd Susunan Tulang Belakang
PENYAKIT MATA DAN
ADNEKSIA
1 H00 Hordeolum Chalazion
2 H10 Konjungtivitis
3 H11 Pteregium
4 H16 Keratitis
5 H18 Gg Lain Pd Kornea
6 H25 Katarak
7 H40 Glaukoma
8 H50 Strabismus
9 H52 Gg Refraksi Dan Akomodasi
10 H54 Kebutaan Dan Penurunan Visus
11 H57 Penyakit Mata Dan Adneksia
PENYAKIT PADA TELINGA DAN
MASTOID
1 H60 Otitis Eksterna
2 H61 Cerumen
3 H67 Otitis Media
4 H70 Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
5 H90 Ketulian Dan Pendengran Menurun
6 H92 Otalgia
7 H93 Gg Lain Pd Telinga
PENYAKIT PEMBULUH DARAH
1 I10 Hipertensi Primer
2 I15 Hipertensi Sekunder
3 I20 Angina Pectoris
4 I21 Infark Miokard Akut (Ima)
5 I50 Gagal Jantung
6 I64 Stroke
7 I67 Penyakit Cerebrovaskuler Lain
8 I80 Phlebitis Dan Thromboplebitis
9 I84 Hemoroid
10 I87 Varises
11 I95 Hipotensi
12 I99 Gg Pembuluh Darah Lain
PENYAKIT SISTEM
PERNAFASAN
1 J00 Common Cold/Nasopharyngitis Akut
2 J01 Sinusitis
 3 J02 Faringitis Akut
4 J03 Tonsilitis Akut
5 J06 Infeksi Akut Lain Pd Sal Pernafasan Bgn Atas
6 J18 Pnemonia
7 J20 Bronkhitis Akut
Infeksi Akut Lain Pd Sal Pernafasan Bgn
8 J22
Bawah
9 J30 Rhinitis Akut
10 J32 Sinusitis
11 J33 Nasal Polip
12 J36 Peritonsiler Abces
13 J44 Copd (Chronic Obstruktive Pulmonal Disease)
14 J45 Asma
15 J46 Status Asmatikus
16 J98 Gg Lain Dr Sistem Pernapasan
PY RONGGA MULUT,
GLANDULA SALIVARIUS &
RAHANG
1 K00 Gg Perkembangan & Erupsi Gigi
2 K01 Gigi Terbenam & Impaksi
3 K02 Karies Gigi
4 K03 Penyakit Jaringan Kers Lain
5 K04 Penyakit Pulpa Dan Jaringan Periapikal
6 K05 Ginggivitis & Penyakit Periodontal
7 K06 Gg Gusi & Hub Alveolar Tak Bergigi Lain
8 K07 Anomali Dentofacial (Termasuk Maloklusi)
9 K08 Gg Gigi & Jaringan Penyangga Lain
10 K09 Kista Di Rongga Mulut
11 K10 Penyakit Rahang Lain
12 K11 Penyakit Kelenjar Liur
13 K12 Stomatitis & Lesi-Lesi Yg Berhubungan
14 K13 Penyakit Bibir & Mucosa Mulut Lainnya
15 K14 Penyakit Lidah
PENYAKIT SISTEM
PENCERNAAN
1 K27 Ulkus Peptikum
2 K29 Gastritis
3 K30 Dispepsia
4 K35 Apediksitis
5 K40 Hernia Inguinal
6 K45 Hernia Abdominal Lain
7 K62 Penyakit Pd Anus & Rectum
8 K65 Peritonitis
9 K73 Hepatitis Kronik
10 K76 Penyakit Hati Lain
11 K80 Cholelitiasis
12 K81 Cholecystitis
13 K90 Mal Absorbsi
14 K92 Penyakit Sistem Pencernaan Lain
PENYAKIT KULIT
1 L01 Impetigo
 2 L02 Abces Furunnkel & Karbunkel
3 L03 Cellulitis
4 L08 Infeksi Kulit & Jaringan Subkutan Yang Lain
5 L20 Dermatitis Atopik
6 L21 Dermatitis Seboroik
7 L23 Dermatitis Kontak Alergi
8 L24 Dermatitis Kontak Iritan
9 L29 Pruritus
10 L30 Dermatitis Lainnya
11 L40 Psoriasis
12 L42 Ptiriasis Rosea
13 L43 Lichen Planus
14 L50 Urtikaria
15 L53 Eritema
16 L60 Nail Disorder
17 L63 Alopesia Areata
18 L70 Acne/Jerawat
19 L80 Vitiligo
20 L88 Pyoderma
21 L93 Lipus Eritematosus
22 L98 Penyakit Kulit Lainnya
PENYAKIT OTOT DAN
JARINGAN IKAT
1 M06 Rhematoid Arthritis
2 M10 Gout
3 M13 Arthritis Lain
4 M15 Polyarthosis
5 M25 Gg Sendi
6 M30 Poliyarthritis Nodosa
7 M33 Dermatopolymyositis
8 M47 Spondylosis
9 M62 Gg Lain Pd Jaringan Otot
10 M86 Osteomyelitis
11 M89 Gg Lain Pd Tulang
PENYAKIT SISTEM
UROGENETAL
1 N02 Hematuri
2 N04 Sindroma Nefrotik
3 N17 Gagal Ginjal Akut
4 N18 Gangguan Ginjal Khronik
5 N20 Urolithiasis
6 N23 Kolik Renal
7 N28 Gg Lain Pd Ginjal & Ureter
8 N30 Cystitis
9 N34 Urethritis
10 N39 Peny Sal Kencing Lain
PENYAKIT ORGAN LAKI-LAKI
1 N40 Bph (Benigna Prostate Hyperthropy)
2 N43 Hydrocele & Spermatocele
3 N44 Torsi Testis
4 N45 Orchitis & Epidemitis
5 N48 Gg Lain Pd Penis
 PENYAKIT ORGAN WANITA
1 N60 Fibro Adenoma Mammae
2 N61 Gg Inflasi Pd Mammae
3 N64 Gg Lain Pd Mammae
4 N73 Pid (Pelvic Inflamatory Diseases)
5 N80 Endometriosis
6 N81 Prolaps
7 N84 Polip Traktus Genital
8 N86 Erosi
9 N91 Amenorhea
10 N92 Menometrorargia
11 N94 Nyeri Organ Genetal & Menstruasi
12 N95 Gg Pd Masa Menopause
13 N97 Infertilitas
14 N99 Gg Sistem Genitourinaria Lain
SEBAB KELAINAN KEBIDANAN
LANGSUNG
1 O00 Kehamilan Ektopik
2 O04 Abortus
3 O14 Preeklamsia
4 O15 Eklamsia
5 O20 Pendarahan Pd Kehamilan
6 O21 Hyperemesis Gravidarum
7 O30 Kehamilan Kembar
8 O40 Polyhidramnion
9 O42 Ketuban Pecah Dini (KPD)
10 O44 Placenta Previa
11 O48 Kehamilan Serotinus
12 O60 Partus Prematurus
13 O63 Partus Lama
14 O70 Laserasi Perineum
15 O71 Trauma Obstetric Lain
16 O72 Pendarahan Post Partum
17 O80 Persalinan Tunggal Spontan
18 O83 Persalinan Dg Kesulitan
19 O84 Persalinan Kembar
20 O92 Mastitis
21 O97 Kematian Ibu Akibat Obstetrik Lain
KEADAAN TERTENTU PADA
MASA PERINATAL
1 P07 Bblr
2 P15 Trauma Lahir
3 P21 Asfiksia
4 P57 Kuning Pd Bayi Baru Lahir (Kernicterus)
5 P95 Lahir Mati
6 P96 Kondisi Lain Pd Masa Perinatal
KELAINAN KONGENETAL
1 Q37 Bibir Sumbing
2 Q69 Polydactily
3 Q89 Kelainan Konggenetal Lain
SISTOMATOLOGI & TD PD
SISTEM SIRKULASI &
 RESPIRATORIUS
1 R00 Suara Jantung Abnormal
2 R04 Pendarahan Dr Sal Respirasi (Epistaxis)
3 R05 Batuk (Suspek Tbc Paru)
4 R06 Pernafasan Abnormal
5 R07 Nyeri Dada
Simton & Tanda Lain Pd Sistem Sirkulasi &
6 R09
Respirasi
SISTOMASTOLOGI & TD PD
SISTEM PENCERNAAN & ABD
1 R10 Nyeri Abdomen
2 R11 Nausea & Vomitus
3 R12 Nyeri Epigastrium
4 R13 Disfagia
5 R14 Meteorismus
6 R15 Faecal Incontinensia (Sembelit)
7 R16 Hepatomegali & Splenomegali
8 R18 Asites
Simtom & Tanda Lain Pd Sistem Pencernaan
9 R19
& Abdomen
SISTOMATOLOGI & TANDA PD
SISTEM URINARIUS
1 R30 Nyeri Yg Berhubungan Dg Miksi
2 R32 Incontinensia Urine
3 R33 Retensia Urine
4 R34 Anuria & Oligouria
5 R35 Polyurina
6 R36 Urhetal Discharge
7 R39 Gejala Lain Pd Sistem Urinarius
GEJALA & TANDA UMUM
1 R50 Demam Yg Tdk Diketahui Sebabnya
2 R51 Nyeri Kepala
3 R53 Malaise & Ftigue
4 R55 Syncope
5 R56 Kejang
6 R57 Syock
7 R60 Oedema
8 R61 Hiperhidrosis
9 R64 Cachexia
TRAUMA
1 S09 Trauma Kepala
2 S19 Trauma Leher
3 S29 Trauma Dada
4 S39 Trauma Perut, Punggung Bwh & Pelvis
5 S49 Trauma Anggota Gerak Atas
6 S89 Trauma Gerak Bawah
LUKA AKIBAT KECELAKAAN
1 T00 Luka Lecet
2 T01 Luka Terbuka
3 T03 Fraktur
4 T04 Dislokasi
5 T07 Trauma Multiple
 6 T15 Benda Asing Di Mata
7 T16 Benda Asing Di Telinga
8 T17 Benda Asing Di Sal Pernapasan
9 T18 Benda Asing Di Sal Makanan
10 T20 Luka Bakar & Korosi Di Kepala & Leher
11 T22 Luka Bakar Di Anggota Bgn Atas
12 T23 Luka Bakar Di Pergel Tangan & Tangan
13 T24 Luka Bakar Di Angg Badan Bgn Bawah
14 T25 Luka Bakar Di Prgelangan Kaki & Kaki
15 T27 Luka Bakar & Korosi Di Sal Pernafasan
16 T28 Luka Bakar & Korosi Di Organ Internal
17 T31 Luka Bakar & Korosi Lainnya
KERACUNAN
1 T50 Keracunan Obat
2 T60 Keracunan Pestisida
3 T62 Keracunan Makanan
4 T65 Keracunan Substansi Lain
5 Z00 Pemeriksaan Umum Tanpa Keluhan
Perlu Imunisasi Utk Melawan Kombinasi2
6 Z27
Penyakit Infeksi
7 Z33 Status Kehamilan, Insidental
8 Z34 Pengawasan Kehamilan Normal
9 Z35 Pengawasan Kehamilan Resti
10 Z36 Skrining Antenatal
11 Z37 Hasil Dari Kelahiran
12 Z38 Bayi Lahir Hidup Menurut Tempat Kelahiran
Perawatan Dan Pemeriksaan Pasca
13 Z39
Melahirkan

2. PEMBAKUAN SINGKATAN DI PUSKESMAS PASIRLANGU

NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN

1. HASIL KU Keadaan Umum

PEMERIKSAAN
PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
S Suhu
N Nadi
RR Respiratory Rate
DJ Denyut Jantung
CM Compos Mentis
RAO Riwayat Alergi Obat
KU Keadaan Utama
RPS Riwayat Penyakit Sekarang
RPK Riwayat Penyakit Keluarga
OBS Observasi
BP Bronshopneumonia
2. DIAGNOSIS
1. BP DM Diabetes Mellitus
 UMUM,LANS
IA
DB Demam Berdarah
APP Appendicitis
BENDA ASING Corpal
CP Cerebral Palsy
NIDDM Non Insulin Dependen Diabetes
Melitus
DBD Demam Berdarah Dengue
DD Demam Dengue
ISK Infeksisalurankemih
GO Gonorrhoe
CRF Chronic Renal Failure
GNA Gromerulonefritis Akut
GNK Gromerulonefritis Kronik
TB Tuberculosis
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
BR Bronchitis
DC Decompensasicordis
ISPA Infeksisaluranpernapasanatas
RA Remathoidatritis
AMI Akutmyocardinfark
OMA Otitis Media
OMP Otitis Media Perforate
OMK Otitis Media Kronik
SN Syndromnekrotik
CC Common Cold
HT Hypertensi
PN Pneumonia
NP Non Pneumonia
GEDS Gastroentritis DEHIDRASI
SEDANG
DHF Dengue Hemoragic Fever
CKR Cederakepalaringan
OBS Observasi
CKB Cederakepalaberat
GEA Gasrtroenteritis Akut
CHF Congestive Heart Failure
FA Acute Pharyngitis
SUSP Suspected
CM Compos Mentis
BTA Basil Tahan Asam
VL Vulnuslaceratum
GV Ganti Verban
INJ Injeksi
OA Osteoarthritis
AB Atsma Bronchial

2. KIA PEB Pre Eklamsia Berat

PER Pre Eklamsia Ringan
CPD Cephalopelvic Disproportion
KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
ANC Antenatal Care
PNC Postnatal Care
DKP Disproporsi Kepala Panggul
INPARTU Intra Partum
 AB Abortus
APD Alat Perlindungan Diri
IUD Intera
KEK Kekurangan Energi Kronis
3. POLI GIGI PULP Pulpitis
GP Gangrenpulpa
GR Gangren Radix
PERST Persistensi
ABS Abses
PD Periodontitis
CKR Cederakepalaringan
CKB Ciderakepalaberat
FRC Fracture
D/ Dignosis
R/ Resep
CM Compose Mentis
PX Pasien
TS Tambalan Sementara
GI Glass Ionomer
TKF Trikesol Formalin
ABS Abses
CE Clhlor Aetyl
LC Light Coring
GTLS Gigi Tiruan Sebagian Lepas
GTL Gigi Tiruan Lepas
GMKG Ginggivitis Marginalis Kronis
Generalisata

4. DOT TB Tuberculosa
KP Koch Pu Imonum
MDR Multidrug Resistant Tuberculosis
BTA Bakteri Tahan Asam
OAT Obat Anti Tuberculosis
KDT Kombinasi Dosis Tetap
FDC Fixed Dose Combination
TB DO Tuberculosis Drop Out
DOTS Directly Observed
Treatment,Short Course

5. POLI MTBS PB Penyakit Berat

PSB Penyakit Sangat Berat
BBP Batuk Bukan Pneumonia
DB Diare Dehidrasi Sedang
DTD Diare Tanpa Dehidrasi
DP Diare Persisten
D:R/S Diare Dehidrasi Sedang/Ringan
DBD Demam Berdarah Dengue
MDBD Mungkin Demam Berdarah
Dengue
MBDBDD Mungkin Bukan Demam
Berdarah Dengue
M Mastoiditis
ITA Infeksi Telinga Akut
ITK Infeksi Telinga Kronis
SK Sangat Kurus
K Kurus
AB Anemia Berat
 A Anemia
DBM Demam Bukan Malaria
PBS Penyakit Sangat Berat
IBB Infeksi Bakteri Berat
IBL Infeksi Bakteri Lokal
DDB Diare Dehidrasi Berat
DDR Diare Dehidrasi Ringan
DDS Diare Dehidrasi Sedang
DTD Diare Tanpa Dehidrasi
IB Ikterus Berat
I Ikterus
TAI Tak Ada Ikterus
BBRMU Berat Badan Rendah Menurut
Umur
BBTR Berat Badan Tidak Rendah
TAMPASI Tak Ada Masalah Pemberian Asi
3. LABORATORIUM HB Haemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
GOLDA Golongan Darah
GDS Guladarahsewaktu
HCG TEST Human Chorionic Gonadotropin
TG Trigliserid
HBSAG Hepatitis B Antigen
OT Sgot
PT Sgpt
CT Clooting Time
BT Blooding Time
A.U Asamurat
MAL Malaria
LED Lajuendapdarah
UR Urinrutin
DR Darahrutin
4. FARMASI
PCT Paracetamol
GV Gentian Violet
TM Tetes Mata
SM Salep Mata
SK Salep Kulit
PK Kalium Permanganat
DEXA Dexamethason
MPPULV Dibuat Dalam Sediaan Puyer
AC Antec Cunam (Sebelummakan)
PC Post Coenum (Sesudahmakan)
SYR Syrup
SUPP Supositoria
VAG TAB Vaginal Tablet
DTD Dalam Tiap Dosis
GTT Tetes
ISDN Isosorbid Dinitrat
BICNAT Bicarbonatnatrikus
THP Tri Hexilpenidil
HPD Halloperidol
IM Intra Muskuler
IC Intra Cutan
IV Intra Venous
SL Sub Lingual
AMOX Amoxicillin
CTM Chlorpheniramin Maleat
KALK Kalcium Laktat
GG Gliseril Guaiakolat
OBH Obat Batuk Hitam
CIPRO Ciprofloxasin
METRO Metronidazol
ASMEF Asam Mefenamat
F Forte
CAPT Captopril
B COMP Vitamin B Complek
VIT B6 Pyridoxin HCL
VIT B12 Vitamin B 12
AMLO 5 MG/10 Amlodipin 5 Mg/10 Mg
MG
VIT B 1 Thiamin HCL
HCT Hydrochlortiazide
DIAZ Diazepam
VIT C Asamascorbat
TT Tetestelinga
TM Tetes Mata
SYR Syrup
TAB Tablet
DOEN Antasidadoen
DOMP Domperidon
RANIT Ranitidine
VITSYR Vitamin Syrup
CEFAD Cefadroxil
TETRA Tetracyclin
SALBU Salbutamol
GLIBEN Glibenclamide
IBUP Ibuprofen
OMZ/OME Omeperazole
HC Hidrocortisone
BIGNAT Natriumbicarbonat
VIT K Fitamenadion
METRO Metronidazole
NA DIKL Natriumdiklofenak
HALDOL Haloperidol
AMITRYP Amitriptilline
KALK Kalsiumlactas
ORALIT Garam Oralit
PROTIFED Neo Protifed
VIT A Retinol
FE Tablet Tambahdarah
3. PENGELOLAAN REKAM MEDIS

a. Akses Terhadap Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi
terhadap tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap isi Rekam
Medis pasien dan pembatasan – pembatasan akses kepada petugas maupun
karyasiswa (PKL)

No Tenaga Kesehatan di PuskesmasPasirlangu

Dokter
1 Medis
Dokter Gigi
Bidan
2 Keperawatan
Perawat
3 Farmasi Apoteker
 Asisten Apoteker
4 Kesehatan Masyarakat Penyuluh Kesehatan
5 Gizi Nutrisionis
6 Teknisi Medis Perekam Medis
7 Kesling Sanitarian

b. Keharusan setiap Pasien mempunyai Satu Rekam Medis dan Metode Indentifikasi
Pasien.

1. Keharusan tiap Pasien mempunyai satu Rekam Medis

Setiap pasien yang sudah berkunjung ke Puskesmas Pasirlangu
mempunyai satu berkas rekam medik,jika terjadi kesalahan satu pasien
mempunyai double data maka petugas harus membatalkan pembuatan
berkas Rekam Medis baru.
2. Pasien diidentifikasi dengan cara sebagai berikut:
A. Menggunakan tanggal,bulan dan tahun lahir.
B. Menggunakan nama orang tua.
C. Alamat lengkap

c. Tentang sistem pengkodean,penyimpanan dan dokumentasi Rekam Medis.

1. Sistem pengkodean Rekam Medis sebagaimana berikut :
PL 0000
1 2
Keterangan :
Dua digit pertama : Kode Pelanggan
Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarga
Pasien

2. Sistem penyimpanan Rekam Medis

1) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan

nomor urut pendaftaran pasien.
2) Rekam Medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat
3) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, Rekam Medis
dapat dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis
4) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10
(sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan
tindakan medis tersebut.

3. Dokumentasi Rekam Medis

 Pasien yang terdaftar di Puskesmas Pasirlangu dicatat di dalam
buku pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien,
penomoran dilakukan sesuai dengan nomor urut Nama pasien.

d. Isi Rekam Medis

Isi Rekam Medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien. Berkas Rekam Medis adalah milik sarana
Pelayanan Kesehatan, sedangkan isi Rekam Medis adalah milik pasien.

1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan.

Isi Rekam Medis sekurang-kurangnya memuat catatan / dokumen
tentang:
a. Identitas pasien;
 Nama
 Nama KK/ORTU
 TTL/Umur
 Agama
 Pekerjaan
 Alamat
 No telp
 Jenis kelamin kesehatan
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesa;
d. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis / masalah;
f. Tindakan / pengobatan;
g. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

2. Pendelegasian Rekam Medis.

Selain Dokter dan Dokter gigi yang membuat / mengisi Rekam Medis,
tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada
pasien dapat membuat / mengisi Rekam Medis atas perintah /
pendelegasian secara dari Dokter atau Dokter gigi yang menjalankan
praktik kedokteran.

e. Standarisasi kode klasifikasi diagnosis yang digunakan dalam Rekam Medis

menggunakan kode diagnosis menurut ICD 10
Ditetapkan di : Bandung Barat
Pada Tanggal : 12 MARET 2018

KEPALA PUSKESMAS PASIRLANGU

.DANIEL TRISTO