PORTOFOLIO ANAK

Nama Peserta : dr. Dewi Widiningsih

Nama Wahana : RSUD Tobelo
Topik : Bronkhiolitis
Tanggal Kasus : 9 Oktober 2018
Nama Pasien : An. AP (No RM : 04.06.73)
Alamat : Gamsugi
Tanggal Lahir : 09 Mei 2018
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Justian Tuhuteru
Tempat Presentasi :
Obyektif Presentasi :
O Keilmuan O Keterampilan O Penyegaran O Tinjauan Pustaka
O Diagnostik O Manajemen O Masalah O Istimewa
O Neonatus O Bayi O Anak O Remaja O Dewasa O Lansia O Bumil
Deskripsi : Anak Laki-laki, 5 bulan, sesak nafas 1 hari
Tujuan : Mendiagnosa pasien, menangani kegawadaruratan
Bahan bahasan : O Tinjauan O Riset O Kasus O Audit
Pustaka
Cara membahas : O Diskusi O Presentasi & diskusi O E-mail O Pos
Data utama untuk bahan diskusi :

Gambaran klinis
Keluhan utama : Sesak nafas 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit
Alloanamnesa:
Pasien datang diantar oleh keluarga pasien dengan keluhan sesak nafas 1 hari
sebelum masuk Rumah Sakit. Sesak dirasakan sepanjang hari. Pasien awalnya batuk
tidak berdahak terus menerus sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Keluhan
demam disangkal, BAK dan BAB dalam batas normal. Pasien belum pernah berobat
ke dokter.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat keluhan serupa disangkal. Riwayat alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : Dalam keluarga, hanya pasien yang mengeluh dan sakit
 seperti ini. Ibu pasien memiliki riwayat alergi abu (+).
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah :-
Frekuensi denyut nadi : 125 x /menit
Frekuensi nafas : 48 x/ menit
Suhu : 37,3 oC
Saturasi O2 : 89%
Berat badan : 6,7 kg
Panjang badan : 62 cm
Satus gizi : Baik

Pemeriksaan Sistemik :
Kulit : Teraba hangat, sianosis tidak ada, pucat tidak ada, kuning tidak ada,
turgor kembali cepat
Kepala : Bentuk bulat, simetris, tidak ada deformitas, rambut lebat, berwarna
hitam
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek
cahaya +/+ normal
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Hidung : Nafas cuping hidung (+)
Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah
Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Dada : Paru: Inspeksi : Retraksi interkostal (+/+)
Palpasi : Vokal fremitus paru kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Rhonki (+/+), Wheezing (+/+)
Jantung : Bunyi jantung normal, irama teratur, bising tidak ada
 Perut : Inspeksi : Distensi tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Laboratorium
Tanggal 9 Oktober 2018
Hemoglobin 11,9 g%
Leukosit 8600 mm3
Hematokrit 37,6 %
Trombosit 276000

Diagnosis : Bronkhiolitis
Terapi :
- O2 Nasal kanul 2 lpm
- Nebu Farbivent 1cc + NaCl 3% 3cc/6 jam
- IVFD KaEN 4A 28 tpm
- Inj Cefotaxime 250 mg/8 jam
- Azitromicin 1x80mg PO
- Ambroxol 2,5 mg + CTM 0,07 mg (Pulvus)
- Sanmol drop 3x0,8 cc (jika demam)
Follow Up :
10 Oktober 2018
S : Batuk (+), sesak (+), demam (-)
O : T: 37,1 oC
RR: 40x/menit
N: 125x/menit
A: Bronkhiolitis
P: Terapi lanjut
11 Oktober 2018
S : Batuk (+), sesak berkurang, demam (-)
O : T: 37,3 oC
RR: 36x/menit
N: 125x/menit
A: Bronkhiolitis
P: Terapi lanjut

12 Oktober 2018
S : Batuk berkurang, sesak (-), demam (-)
O : T: 37,4 oC
RR: 30x/menit
N: 124x/menit
A: Bronkhiolitis
P: Lepas O2 nasal kanul
Terapi lain lanjut

13 Oktober 2018
S : Batuk berkurang, sesak (-), demam (-)
O : T: 37,2 oC
RR: 30x/menit
N: 122x/menit
A: Bronkhiolitis
P: Terapi lanjut

14 Oktober 2018
S : Batuk berkurang, sesak (-), demam (-)
O : T: 37,2 oC
RR: 30x/menit
N: 122x/menit
A: Bronkhiolitis
P: Pulang

Monitoring:
- Keluhan (Sesak nafas, batuk, demam, tanda-tanda henti nafas)
- Vital Sign (Frekuensi nadi, frekuensi nafas, suhu, saturasi O2)
Prognosis:
- Quo ad vitam : Dubia ad bonam
- Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
Pendidikan :
• Mengedukasi kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita.
• Mengedukasi kepada keluarga mengenai rencana diagnosis penyakitnya
• Mengedukasi kepada keluarga mengenai tatalaksana penyakitnya
• Mengedukasi kepada keluarga mengenai monitoring penyakitnya
• Mengedukasi kepada keluarga mengenai tanda-tanda henti nafas

Peserta, Pendamping,

dr. Dewi Widiningsih dr. Justian Tuhuteru