PENDATAAN ULANG PNS DAN PTT/GTT TAHUN 2018

PEMERINTAH SULAWESIN SELATAN

DALAM PELAKSANAAN SIMPEG

A. BIODATA PNS/CPNS(* WAJIB DI ISI )

1. BKIDANG KERJA / SEKSI

2. NUPTK
3. NAMA LENGKAP ANDI ROY, S.Kom.,MM
4. TEMPAT, TANGGAL LAHIR PINRANG, 30 DESEMBER 1991
5. AGAMA 1. ISLAM 2. PROTESTAN 3. KATHOLIK 4. HINDU 5. BUDHA
6. JENIS KELAMIN 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN
7. GOLONGAN DARAH 1. A 2. AB 3. B 4. O
8. STATUS PERKAWINAN 1. KAWIN 2. BELUM 3. JANDA 4. DUDA
9. STATUS PEGAWAI 1. PNS 2. GTT 3. PTT
TGL KENAIKAN PANGKAT
10.
TERAKHIR
TGL KENAIKAN GAJI
11.
BERKALA BERIKUTNYA
JL : LAUPE NO 181
RT/RW : 001/004
ALAMAT LENGKAP
KELURAHAN :BUKTI HARAPAN
12
KEC AMATAN: SOREANG

KOTA: PAREPARE
12. NOMOR HP/TELEPON 085399392393

13. EMAIL Andiroy177@gmail.com

B. DATA SUAMI/ISTRI(* WAJIB DI ISI )

23. NAMA
24. NIK (KK/KTP)
25. TEMPAT DAN TGL LAHIR
26. PENDIDIKAN TERAKHIR
27. PEKERJAAN
28. HUBUNGAN 1. SUAMI 2. ISTRI

C. DATA ORANG TUA(* WAJIB DI ISI )

NIK ( KK/KTP) DAN NAMA PENDIDIKAN
NO TEMPAT LAHIR TGL LAHIR PEKERJAAN HUBUNGAN
LENGKAP TERAKHIR
30
1. A. ALLE TIROANG DESEMBER SMP DAGANG BAPAK
1969
30
2. BAHARA LIBUKANG DESEMBER SMA URT IBU
1973
D. DATA ANAK (* WAJIB DI ISI )
TEMPAT PENDIDIKAN KET HUBUNGAN
NO NIK ( KK/KTP) DAN NAMA LENGKAP TGL LAHIR PEKERJAAN
LAHIR SAAT INI (KANDUNG/ANGKAT)
1.

2.

3.

4.

5.

E. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUMYANG BERSANGKUTAN (* WAJIB DI ISI )

JURUSAN/PR NO NAMA KEPSEK/

NO TINGKAT NAMA SEKOLAH/PT KOTA TGL IJAZAH IJAZAH
ODI REKTOR
19 Dd
23 MARET Drs. BASRAH
1. SD SD NEGERI 290 PINRANG 0103071
2004 HAMING
DN-19 DI
Drs. DJAMALUDDIN,
2. SMP SMP NEGERI 2 PAREPARE 23 JUNI 2007 0642605
M.Pd
DN-19 Ma
26 APRIL Drs. MAS’UD
3. SMA SMA NEGERI 3 PAREPARE IPA 0029290
2010 MUHAMMAD, M.Pd

4. D-I

5. D-II

6. D-III

24/19/20
UNIVERSITAS TEKNIK 14
7 JANUARI Dr. Syarifuddin
7. S1/D-IV MUHAMMADIYAH PAREPARE INFORMATIK
2015 Yusuf, M.Si.
PAREPARE A

208/PPS-
MANAJEMEN 09 Prof. Dr. Hj.
UNIVERSITAS MM/S2-
8. S2 MAKASSAR SISTEM NOVEMBER Masrurah Mokhtar,
MUSLIM INDONESIA UMI/201
INFORMASI 2017 M.A
7

9. S3

F. KEMAMPUAN BERBAHASA(* WAJIB DI ISI )

KEMAMPUAN
NO JENIS BAHASA
AKTIF () PASIF ()

1. BAHASA INGGRIS 
BAHASA DAERAH
2. 
(_______BUGIS_____________________________________)
BAHASA ASING
3.
LAINNYA(____________________________________________)
G. RIWAYAT JABATAN(* JIKA ADA)
NO NAMA JABATAN ESELON NOMOR SK TMT SAMPAI TGL
1.
2.
3.
4.
5.

H. RIWAYAT PANGKAT (* WAJIB DI ISI )

TMT TGL PEJABAT
JENIS NOMOR
NO NAMA PANGKAT GOLONGAN (TERHITUNG DITETAPKANNYA PENGESAHAN
GOLONGAN SK
MULAI TGL) SK SK

1.
2.
3.
4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

I. RIWAYAT HUKUMAN (* JIKA ADA )

JENIS HUKUMAN

PILIH SALAH SATU:

PEJABAT TGL PEJABAT TGL
(TEGURAN LISAN, NOMOR SK
NO PENGESAHAN NOMOR SK PENGESAHAN PEMULIHAN PEMULIHAN
TERTULIS, TUNDA PEMULIHAN
SK HUKUMAN SK HUKUMAN HUKUMAN
KENAIKAN
BERKALA/PANGKAT,
DAN PEMBERHENTIAN)

1.

2.

3.

4.

5.

J. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (DIKLAT) (* WAJIB DI ISI )

JUMLAH TEMPAT TGL NOMOR STTPP
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN TAHUN
JAM (KOTA) STTPP
 2177 /DIKLAT-
Badan Pendidikan
27-07- PRAJAB-
1. PRAJABATAN 217 dan Pelatihan PAREPARE V
2011 2011 III/Pare-
Provinsi SulSel
pare/2011
2.

3.

4.

5.

K. PENGHARGAAN(* JIKA ADA )

NO NAMA PENGHARGAAN TAHUN NEGARA / INSTANSI PEMBERI

1.

2.

3.

4.

L. RIWAYAT PENUGASAN LUAR NEGERI(* JIKA ADA )

NO. LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN TAHUN ALASAN PENUGASAN
( JUMLAH HARI)

1.

2.

3.

4.

5.

M. RIWAYAT SEMINAR/ SERTFIKAT(* JIKA ADA )

T
G
L
NAMA SEMINAR / TGL TGL
NO TEMPAT PENYELENGGARA M NOMOR PIAGAM
SERTIFIKAT SELESAI PIAGAM
U
L
A
I
1

2.

3.

4.

5.
6.

N. RIWAYAT CUTI(* JIKA ADA )

NO SURAT TGL SURAT
NO JENIS CUTI TGL MULAI TGL SELESAI KETERANGAN
CUTI CUTI
-
1.
2.

3.

4.

O. RIWAYAT LATIHAN JABATAN(* JIKA ADA )

NO NAMA PELATIHAN TAHUN JUMLAH JAM

1.

2.

3.

4.

5.
P. RIWAYAT SKP (SASARAN KERJA PEGAWAI)(* WAJIB DI ISI )

NAMA PEJABAT PENILAIAN

NAMA ATASAN PEJABAT PENILAIAN

NILAI
NILAI
ORIENTA NILAI NILAI NILAI NILAI
TAH KEPEMI
SI INTEGRIT KOMITME DISIPL KERJAS NILAI NILAI HASIL PENILAIAN
UN MPIANA
PELAYAN AS N IN AMA
N
AN

Q. RIWAYAT MUTASI(* JIKA ADA )

JENIS MUTASI

NO TULIS SALAH SATU DIBAWAH INI: TANGGAL NOMOR SK

(MASUK, KELUAR, PINDAH ANTAR INSTANSI,
PENSIUN, WAFAT, DAN KENAIKAN PANGKAT)
1.

2.

3.

4.

5.

PAREPARE, 26 FEBRUARI 2018

( ANDI ROY, S.Kom.,M.M, )