UNIVERSITAS SUMATERA UTARA NO / TANGGAL:

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI NAMA :

KOORD. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT UMUR :
LOKASI : _______________________ KELAS :
ALAMAT :

STATUS PASIEN

I. PEMERIKSAAN DAN RENCANA PERAWATAN

NO. RENCANA PERAWATAN ELEMEN /REGIO DIAGNOSA

1. PREMEDIKASI

2. PENAMBALAN

3. PENCABUTAN

4. PEMBERSIHAN KARANG GIGI

II. PERAWATAN

NO. TANGGAL ELEMEN/REGIO PERAWATAN KETERANGAN PARAF

1.

2.

2.

3.