SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat praktek :
Alamat email :
No HP/WA :
sehubungan dengan Pelatihan Jarak Jauh TB untuk Dokter Praktik Mandiri dengan ini
menyatakan bahwa :

• Saya akan terlibat aktif dan mengikuti pelatihan sampai selesai.

• Saya akan menyelesaikan semua tugas yang diberikan. 

• Saya mampu mengoperasikan komputer berbasis web.

• Signal internet di tempat saya baik. 

• Saya bersedia melakukan kerjasama yang difasilitasi oleh dinkes kab/kota
dan lDl Cabang.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

……………, tgl………….………….2017

Saya yang menyatakan

Meterai Rp.6000,-

( ………………………………….)

Catatan : mohon di scan dalam bentuk pdf dan kirimkan melalui email:
audiajasmin11@gmail.com