RSU PURI RAHARJA DENPASAR RM.3.

20 / PKP / 2015

No.RM :
PENGKAJIAN
Nama :…………………………….
KEPERAWATAN PEDIATRI
Tgl.Lahir : ……………….. L / P

Tgl : ___/___/_______ Sumber data : Pasien, Keluarga, Ruangan :

Jam : ______________ Lainnya_______________

Identitas Pasien Identitas Orang Tua

Agama :  Hindu, Islam, Protestan, Katolik, Budha, Lainnya Nama Ayah :
Pendidikan : BelumSekolah, Paud, TK, SD, SMP Umur : Tahun
Kewarganegaraan :  WNI,  WNA : Pekerjaan :
Riwayat Alergi :  tidak  ya : jenis alergi :  Obat, jelaskan_________ Nama Ibu :
 Makanan, jelaskan ____________________________ Umur : Tahun
 lain- lain, jelaskan_____________________________ Pekerjaan :
Data Fisik
Keluhan utama saat MRS :

Diagnosa medis saat ini :

Riwayat keluhan/penyakit saat ini:

Riwayat penyakit terdahulu :

a. Riwayat MRS sebelumnya ? Tidak, Ya. Lamanya : ……. hr, alasan : …………………………………………………..
b. Riwayat dioperasi ? Tidak,  Ya. Jenisnya : ………………………………………………………………………………
c. Riwayat Kelainan Bawaan :  tidak ada : …………………………………………………………………………………
Riwayat Pre-Natal
Lama kehamilan : ………….. minggu Komplikasi kehamilan : ………………………………………………
Riwayat kelahiran
Riwayat kelahiran :  Spontan, Forcep, Vacum,  Sectio Caesarea,
Berat Badan Lahir :……………. Gram , Panjang : …………………. cm
Lahir dibantu oleh :  Dukun  Bidan  Dokter  Lainnya
Riwayat POS – NATAL
Pemberian ASI sampai umur : ………………….. bulan, makanana tambahan mulai umur : ……………….. bulan
 BCG Hepatitis B I DPT I Campak
 Polio I Hepatitis B II DPT II MMR
Polio II Hepatitis B III DPT III HIB
Polio III Varicela Typhus Influenza
Tumbuh Kembang :
Tengkurap : …………. Bulan , Duduk : …………Bulan, Merangkak : …………bulan , Berdiri :……….. bulan , Berjalan : ……………. Bulan
Keadaan Umum
Kesadaran :  Alert  Verbal  Pain Unresponsive  Tidak  Ya Bialy a tuliskan GCS : E …….…….. V ………………. M …………….
SpO2 : …………… % , Pernafasan : …………..x/mnt , Nadi : ………………. x/mnt , Tekanan darah : ………………… mmhg , Suhu : ……………°C
OBSERVASI DASAR ( yang relevan telah dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan kondidi pasien pasien saat ini )
Berat Badan : ………………………………… Kg Keadaan Hidung : ……………………………….. Kemampuan Sensori : ……………………………
Tinggi Badan : ……………………………….. cm Keadaan Mulut : ………………………………….. Motorik Kasar : …………………………………….
Lingkar Kepala : …………………………… cm Keadaan telinga : …………………………………. Ketidaknyamanan : ……………………………..
Status Gizi
Diet saat ini :  ASI  SUSU Formula  Bubur Susu  Bubur Nasi  Makanan Dewasa
Penurunan Berat Badan :  Tidak  Ya Jelaskan : ………………………………… Sejak : ………………………………………………………….
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
 Infus intra vena, di pasang di :………………. tanggal : ___ /___ /___,  Central line (CVP), di pasang di : ………………tanggal : ___ /___ /___
Dower chateter, di pasang di :………………… tanggal : ___ /___ /___, Selang NGT, di pasang di : ………………………. tanggal : ___ /___ /___
Tracheostomy, di pasang di :………………… tanggal : ___ /___ /___, Lain lain : ……………………………………………….Tanggal :___/___/_____
KONTROL RISIKO INFEKSI
Status : ( ) tidak diketahui, ( )Suspect, ( )diketahui : ( ) MRSA, ( ) TB, ( ) Infeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang harus dilakukan : ( ) Droplet, ( ) Airborn, ( ) Contact, ( ) Skin, ( )Contact Multi-Resistent Organisme

RSU PURI RAHARJA DENPASAR RM.3.20/ PKP / 2015

Penilaian Risiko Jatuh
 ITEM PENILAIAN ITEM PENILAIAN
Umur Jenis Kelamin
a. Dibawah 3 Tahun 4 a. Laki-laki 2
b. 3-7 Tahun 3 b. Perempuan 1
c. 7-13 Tahun 2
d. > 13 Tahun 1

Diagnosa Gangguan Kognitif

a. Perubahan dalam oksigen ( masalah saluran nafas Dehidrasi, 3 a. Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Anemia, Anoreksia, Sinkop/sakit kepala dll) b. Lupa keterbatasan 2
b. Kelainan psikis/perilaku 2 c. Mengetahui kemampuan diri 1
c. Diagnosa lain 1

Faktor Lingkungan Respon Terhadap Operasi/Obat penenang/

a. Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4 Efek
b. Pasien menggunakan alat bantu / box /mebel 3 a. Dalam 24 jam 3
c. Pasien berada ditempat tidur 2 b. Dalam 48 jam Riwayat jatuh 2
d. Diluar ruang rawat 1 c. 48 jam 1

Penggunaan Obat
a. Bermacam-macam obat yang digunakan: obat sedative (kecuali 3
pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis)
Hipnotik,barbiturate,Fenotiasin,Antidepresian,Laksans/Diuretika
narkotika
b. Salah satu dari pengobatan diatas 2
c. Pengobatan lain 1
TOTAL
Tingakat risiko dan tindakan : Skor 7-11 (Risiko rendah untuk jatuh , Skor ≥ 12 ( Risiko tinggi untuk jatuh )
KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAKAN ADL (Activity Daily Life)
Personal Hygiene :  mandiri,  dibantu,  ketergantungan penuh
Toileting :  mandiri,  dibantu,  ketergantungan penuh
Bergerak di tempat tidur :  mandiri,  dibantu,  ketergantungan penuh
Berpindah tempat :  mandiri,  dibantu,  ketergantungan penuh
Mobilisasi :  mandiri,  dibantu,  ketergantungan penuh
Makan/minum :  mandiri,  dibantu,  ketergantungan penuh
NYERI/KENYAMANAN
Nyeri :  tidak,  ya: lokasi: ……………………………………………………………
Jenis :  akut,  kronis

PERNAFASAN
Kesulitan bernafas :  tidak,  ya : memakaiO2 ____ lt/menit dengan :  Nasal canule,  Sungkup, Re-Breathing Mask Head Box
INTEGRITAS KULIT / LUKA
 Tidak ada masalah  Ada :  Rash  lesi  Parut  Memar  Sianotik  Kuning  berkeringat banyak
Riwayat decubitus :  tidak,  ada, lokasi : ___________________
Luka :  tidak ada,  ada : lokasi _____________________
KEMAMPUAN MAKAN
 tidak ada keluhan,  kesulitan menelan,  pembatasan cairan.
ELIMINASI
Masalahperkemihan :  tidak ada,  ada :  retensi urine,  Inkontinensia urine,  dialysis
Masalahdefekasi :  tidak ada,  ada :  stoma,  athresia ani,  konstipasi,  diare
Nama dan Tanda Tangan perawat

( ………………………………………… )