BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identifikasi
Identitas pasien
Nama : Astawi Bin Jamun
TTL / usia : Banyuasin, 20-08-1957 (61 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun III, Muara Telang, Banyuasin
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
MRS : 29 Oktober 2018
No. RM : 56-41-17

3.2. Anamnesis (autoanamnesis dan alloanamnesis)

A. Keluhan utama
Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS

B. Riwayat perjalanan penyakit

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut di bagian kanan bawah.
Nyeri dirasakan sejak 2 hari SMRS. Nyeri timbul secara tiba-tiba dan
kemudian menetap. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, Pada awalnya nyeri
dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah di perut kanan bawah. Nyeri
dirasakan terutama saat berjalan dan batuk. Nyeri terjadi terus menerus
dan semakin lama semakin memberat. Pasien juga mengeluh mual,
muntah, perut terasa kembung, dan nafsu makan menurun. Pasien
mengalami demam 1 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus
sepanjang hari. BAB cair frekuensi >3x tidak bercampur darah dan
lendir. BAK (+) normal, flatus (+).

13
 14

C. Riwayat penyakit dahulu

 Keluhan yang sama sebelumnya disangkal

D. Riwayat penyakit keluarga

 Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga (-)

3.3. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum
 Keadaan sakit : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 Anemia : (-)
 Sianosis : (-)
 Dyspnoe/orthopnea : (-)
 Oedema : (-)
 Dehidrasi : (-)
 Keadaan gizi : cukup
 Kebersihan : cukup
 Cara berjalan : sesuai
 Cara berbaring/ morbiditas : sesuai
 Umur menurut dugaan pemeriksa : sesuai usia
 Nadi/pulse rate
 Frekuensi : 80 x /menit
 Irama : regular
 Isi : tegangan cukup
 Pernafasan
 Frekuensi : 20x/menit
 Irama : regular
 Tipe : thoracal
 Temperatur : 36,6OC
 15

 Tekanan darah : 110/80 mmHg

Kulit
 Warna : sawo matang
 Efloresensi : (-)
 Pigmentasi : (-)
 Jaringan parut : (-)
 Turgor : kembali cepat
 Keringat : normal
 Pertumbuhan rambut : normal, tidak mudah dicabut
 Lapisan lemak : cukup
 Icterus : (-)
 Lembab/kering : lembab

Kelenjar getah bening

 Submandibula : pembesaran (-)
 Leher : pembesaran (-)
 Subclavicula : pembesaran (-)
 Axilla : pembesaran (-)
 Anal : pembesaran (-)
 Ingunal : pembesaran (-)

Pemeriksaan organ
1. Kepala
Bentuk : normocephali deformitas : (-/-)
Ekspresi : wajar perdarahan temporal : (-/-)
Simetri muka : simetris nyeri tekan : (-/-)
Rambut : tidak mudah dicabut bsising : (-/-)

2. Mata
 16

Exophtalmus : (-/-) sclera : icteric (-/-)

Enopthalmus : (-/-) cornea : jernih
Kelopak : (-/-) pupil : isokor
Conjungtiva : anemis (-/-) visus : terbatas (-/-)
Palpebra : edema (-/-) gerakan : terbatas (-/-)
Bulbi : anemis (-/-) lap. Pandang : terbatas (-/-)

3. Telinga
Lubang : lapang tophi : (-/-)
Selaput : (-/-) nyeri tekan : (-/-)
Pendengaran : baik promastoideus : (-/-)

4. Hidung
Bagian luar : sianosis (-/-) ingus : (-/-)
Septum : deviasi (-/-) penyumbatan : (-/-)
Selaput lendir : baik perdarahan : (-/-)

5. Mulut
Bibir : sianosis (-/-) selaput lendir : (-)
Gigi-geligi : (-/-) pharynx : hiperemis (-)
Gusi : berdarah (-/-) tonsil : T1-T1
Lidah : kotor (-/-) bau nafas : (-)

6. Leher
Kel.getah bening:pembesara (-) tekanan vena : JVP 5-2 cm H2O
Kel. Gondok : pembesaran (-) kaku kuduk : (-)
Trachea : pembesaran (-) tremor : (-)

7. Dada
Bentuk : simetris nyeri tekan : (-)
Pembuluh darah: spidernevi, venektasi (-) nyeri ketok : (-)
 17

Buah dada : normal krepitasi : (-)

8. Paru-paru
Depan
Pemeriksaan Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, retraksi (-) Simetris, retraksi (-)
Palpasi Stem fremitus kanan dan kiri Stem fremitus kanan dan
simetris kiri simetris
Perkusi Sonor pada semua lapang Sonor pada semua lapang
paru kanan dan kiri paru kanan dan kiri
Auskultasi Vesikuler (+/+) normal, Vesikuler (+/+) normal,
ronchi (-/-), wheezing (-/-) ronchi (-/-), wheezing (-/-)

9. Jantung
Pemeriksaan Interpretasi
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi  Batas jantung kanan atas ics ii linea parasternalis
dextra
 Batas jantung kanan bawah ics iv linea parasternalis
dextra
 Batas jantung kiri atas ics ii parasternalis sinistra
 Batas jantung kiri bawah ics iv medio clavicularis
sinsitra
Auskultasi Bj i/ii (+) normal, murmur (-), gallop (-)

10. Abdomen
Inspeksi : cembung membesar sesuai ukuran masa, venektasi (-)
spider nevi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : teraba masa kistik, batas tegas
 18

Perkusi : Tympani, ascities (-), shifting dullness (-)

Hati : tidak teraba
Limfa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba, ballotment (-/-), nyeri ketok cva (-/-)

11. Ekstremitas
Pemeriksaan Kanan Kiri
Lengan
 Tonus Eutoni Eutoni
 Gerakan Terbatas Terbatas
 Kekuatan 5 5

 Otot Atropi (-) Atropi (-)

 Sendi Deformitas (-) Deformitas (-)

 Lain-lain - -

Tangan
 Warna telapak Normal Normal
 Kuku Normal Normal
 Tremor Normal Normal

 Ujung jari Normal Normal

 Kelainan jari Normal Normal

 Lain-lain - -

Tungkai dan kaki

 Tonus Eutoni Eutoni
 Gerakan Bebas Bebas
 Kekuatan 5 5

 Otot Atropi(-) Atropi(-)

 Sendi Deformitas (-) Deformitas (-)

 Varises - -

 Parut - -
 19

 Luka - -
 Edema (-) (-)

Refleks
 Biceps Normal Normal
 Triceps Normal Normal
 Patella Normal Normal

 Achilles Normal Normal

 Cremaster Normal Normal

 Babynski Normal Normal

Normal Normal
 Kernig

Genitalia eksterna : tidak diperiksa

3.4. Pemeriksaan penunjang

Skor Alvarado
Manifestasi Nilai
Gejala Nyeri berpindah 1
Anoreksia 1
Mual dan/atau muntah 1
Tanda Nyeri tekan kuadran kanan bawah 2
Nyeri tekan lepas 1
Peningkatan suhu tubuh 1
Lab Leukositosis 2
Hitung leukosit  terdapat pergeseran 1
kekiri (neutrofil > 75%)
10
Interpretasi :
 20

Skor 9-10 terdapat appendisitis dan harus dilakukan operasi

Skor 7-8  kemungkinan besar terdapat appendisitis
Skor 5-6  compatible

Tabel 1. Hasil laboratorium

Hasil pemeriksaan Nilai normal Interpretasi
Hemoglobin 12,6 g/dl L : 14-16 g/dl Normal
P : 12-14 g/dl
Leukosit 20.500 /ul 5.000-10.000/ul Leukositosis
150.000-450.000/ul Normal
Trombosit 400.000/ul
Hematokrit 37% L : 40-48% Normal
P : 37-43%
Diff. Count 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8 Shift to the left
0,1/0,1/0/89/4,5/6,3

3.5. Diagnosis banding

 Peritonitis ec susp. appendicitis akut perforasi
 Peritonitis ec perforasi gaster
 Peritonitis ec gastoenteritis

3.6. Diagnosis kerja

 Peritonitis ec susp. appendicitis perforasi

3.7. Tatalaksana
Penatalaksanaan non farmakologi:
1) Preventif
 21

Merubah gaya hidup dengan mengkonsumsi makanan yang banyak

mengandung serat seperti sayur dan buah-buahan
2) Kuratif:
a) Non medikamentosa
Pre-Operatif
1) Bedrest.
2) Monitor tanda kegawatan
3) Pasien dengan apendisitis sebaiknya tidak diberikan
apapun melalui mulut
4) Penderita perlu cairan intravena untuk mengoreksi jika
ada dehidrasi
5) Pemasangan pipa nasogastrik untuk mengosongkan
lambung agar mengurangi distensi abdomen dan
mencegah muntah
Operatif: Laparotomi Appendiktomi
Post-Operatif
1) Observasi Tanda Vital
2) Puasa kurang lebih 12 jam
3) Diet makanan saring, makanan lunak, makanan biasa

b) Medikamentosa
1) Pemberian antibiotik kombinasi spectrum luas untuk
profilaksis, Ceftriaxone 2x1g (IV) dan inf.
metronidazole 3x500mg (IV)
2) IVFD RL gtt 20 x/menit
3) Konsul Dokter Spesialis Bedah untuk Rencana
pembedahan (laparotomi appendiktomi)

3.8. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
22