Anda di halaman 1dari 1

RSUD BALI MANDARA RM.9.

18/PERTANGGUNGAN/2017
KAMAR
Nama :...........................................
PERTANGGUNGAN PASIEN BPJS
Tgl.Lahir :.....................................L/P

No kartu : No SEP : Hak : NK / SH No.RM :...........................................

TGL DIAGNOSA TINDAKAN PERTANGGUNGAN NAMA & PARAF KET

Anda mungkin juga menyukai