RSUD BALI MANDARA RM.4.13/ASS.GIZI.

RJ/2017
Nama :

PENGKAJIAN AWAL MEDIS Tanggal Lahir : L/P

RAWAT JALAN GIZI KLINIK No.RM :

Poliklinik : Tgl : Jam:

I. PENAPISAN KULIT
(SKALA NORTON)
Kondisi Fisik : Kondisi Mental : Gb Aktifitas : Mobilisasi Ggn Perkemihan :
Bagus 4 Sadar 4Ff Mobilisasi baik 4 Bebas 4 Tidak ada gangguan 4
Kurang 3 Apatis 3 D Berpindah dengan bantuan 3 Ada keterbatasan 3 Hilang timbul 3
Jelek 2 Bingung 2M Menggunakan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Frekwensi urin 2
Sangat jelek 1 Stupor 1 Menggunakan brancard 1 Tidak bisa bergerak 1 Besar 1
Nilai ( ) Resiko sangat tinggi <10 ( ) Resiko Tinggi (10-14) ( ) Resiko Sedang (15-18) ( ) Resiko Rendah (>18)
DATA MEDIS
Keluhan Utama :

Keadaan Umum :

Laboratorium :

Subjectives Global Assesment (SGA) :

Keluhan :
Kriteria Normal/ringan= * Sedang=1 * Berat=2 *
0
Kehilangan BB 6 Bl terakhir Tidak ada <10% BB biasa >10% BB biasa
Asupan makanan 5 hr terakhir Tidak berubah Menurun <50% Menurun >50%
Gangguan saluran cerna persisten Tidak ada Mual, Anoreksia Muntah, Diare
2 minggu terakhir
Kapasitas Fungsional Tidak berubah Menurun/sub- Bedridden 2
optimal 2 minggu Minggu/lebih
Penyakit stress metabolik Ringan Sedang Berat
Pemeriksaan fisik: Tidak ada Ringan : +1 Berat : +3
<lemak subkutan & muscle Sedang : +2
wasting
SGA A(0) statug gizi B(1-2) malnutrisi C(>2) malnutrisi
baik ringan berat
IMT (kg/m2) 18,5-25 25,1-30 <18,5 atau >30
Kadar albumin (g/dl) >3,4 2,5-3,4 <2,5
TLC >1500 900-1500 <1500
Total Skor
Tingkat risiko malnutrisi 0-1 rendah 2-3 sedang ≥4 tinggi
*) Beri tanda √ pada pernyataan yang sesuai
KONDISI
Diagnosis Klinis : ………………………………… Status Metabolisme : ……………………………………..
Status Saluran Cerna : ……………………………………
Risiko Malnutrisi : □ Rendah
□ Sedang → Kontrol kembali, mengikuti penyakit utamanya
□ Tinggi → Kontrol setiap minggu
DIAGNOSIS (ICD X)

RENCANA KERJA GIZI KLINIS (CARE OF PLAN)

N DAFTAR MASALAH RENCANA INTERVENSI TARGET INTRUKSI

O (Sesuai dg prioritas) (Kondisi yg diharapkan
dan Waktu)

DISPOSISI :
□ Boleh pulang, Jam Keluar : …………..Wita Tanggal : ………………………
Kontrol Poliklinik □ Ya,……………………….... Tanggal : ……………………….. □ Tidak

□ Dirawat di ruang: …………………………

□ Dirujuk Ke………………………Transportasi :…………..............Pendamping: □Tidak □Ya:sebutkan:………………….
KONDISI SAAT DIPULANGKAN INTRUKSI PULANG

Tanda Tangan dan Nama Dokter Sp GK