CLINICAL PATHWAYS

PERSALINAN NORMAL TANPA PENYULIT

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …..hari
R. Rawat Tgl / Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya
Aktivitas Pelayanan IGD. ………………. ………………. ……... jam …….. …………. (Rp)
…………
…
H1 H2 H3 H4 H5 H 6 H7
Jam masuk Jam Jam Jam Jam Jam Jam
........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........
Diagnosis:
Penyakit Utama
 G....P....A....Parturien
Penyakit Penyerta
 ...............................
Komplikasi
 Penurunan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kesadaran
 Cidera atau trauma +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Kejang +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Sesak +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Lain-lain ………

Asessmen Klinis:
Tanda – tanda parturien +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pembukaan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Ketuban +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
His +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
DJJ +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan SpOG / +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
dokter umum
Konsultasi : SpA
Pemeriksaan Penunjang:
Darah Lengkap
 Hemoglobin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Leukosit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Trombosit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 SGOT +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 SGPT +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Waktu Perdarahan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Waktu Pembekuan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
GDS +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
EKG +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
USG +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Tindakan:
Pasang infus +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Perawatan infus +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Partograf +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Observasi tanda vital ibu +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Observasi his +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Obsevasi DJJ setiap .... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
menit
Injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asuhan keperawatan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Informed consent +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Obat obatan:
 Cairan NaC0.9 %L/RL +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Oksitosin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

1
 Lidokain +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Analgetik per oral +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
...........................
 Antibiotik per oral +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
..............................
Nutrisi: diet TKTP +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……….
……..kkal .
Mobilisasi:
di atas bed +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
sekitar bed +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome):
 Tidak terjadi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
komplikasi pada ibu
pasca persalinan
 Bayi dalam keadaan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
sehat
 Asuhan keperawatan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
pasca persalinan
Observasi ulang bila +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
terjadi perdarahan
pasca salin
Pindah Ruang operasi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
bila kondisi ibu / janin
memburuk
Pendidikan/Rencana +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pemulangan:
Kontrol 1 minggu paska
rawat dengan
dokter………………..
di...............................
Hari/tanggal.......................
....

Varians:
Jumlah Biaya ………

Perawat Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –

CM
……………………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……….
Dokter  Penyerta ……………………….. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung
Jawab Pasien ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS / DPJP: ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
 Komplikasi …………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dr...................
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….