PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS (P3N)

KEPERAWATAN KESEHATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Mulyorejo Surabaya, 60115 Telp (031) 5913754, 5913257,
5931756, 5913752, Fax (031) 5913257, 5913752
Wbsite http://ners.unair.ac.id. email: dekan@fkp.unair.ac.id

INFORMED CONSENT KELUARGA KELOLAAN

(PENYATAAN PERSETUJUAN MENJADI KELUARGA KELOLAAN)

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Telah mendapatkan keterangan secara terperinci dan jelas mengenai

1. Peran sebagai keluarga binaan mahasiswa praktik profesi keperawatan kesehatan
komunitas dan keluarga
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada responden
3. Manfaat ikut serta sebagai responden
dan saya sebagai keluarga kelolaan mendapatkan kesempatan mengajukan pertanyaan
mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya
bersedia/tidak bersedia* secara sukarela untuk menjadi keluarga kelolaan dengan penuh
kesadaran serta tanpa adanya paksaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan
dari pihak manapun.
Surabaya, 2018
Mahasiswa, Responden,

(......................................)NIM. (......................................)
131611123088

Saksi,

(......................................)

*Coret salah satu