No.

Dokumen
DOKUMEN
Berlaku Sejak

Revisi
FORM PENILAIAN DESA
MAHASISWA KKN UNDIP Halaman
TIM I TAHUN 2018

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, kami kepala Desa Selokaton, Kecamatan Sukorejo Kabupaten Kendal
menyatakan bahwa berkaitan dengan berakhirnya pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Tim I tahun
2017/2018 Universitas Diponegoro Semarang, maka berdasarkan hasil penilaian pelaksanaan program
KKN dan kinerja mahasiswa di masyarakat, kami memberikan penilaian KKN sebagai berikut :

PENILAIAN
NAMA
INDIKAT NILAI
No MAHASISWA/ SK K C B SB CATATAN
OR HURUF
NIM
(dicentang) (diisi) (diisi jika perlu)
Program
Anindita Indriana Perilaku
1 NIM.
21030114120002 Kerjasa
ma

Program
Alamanda
Sulistianingtyas Perilaku
2
NIM.
Kerjasa
21090114140079
ma

Program
Aisya Prameswari
Handurandi Perilaku
3
NIM.
Kerjasa
24020114120046
ma

Program
Ekky Resha Pradita Perilaku
4 NIM.
25010114120085 Kerjasa
ma
 No. Dokumen
DOKUMEN
Berlaku Sejak

Revisi
FORM PENILAIAN DESA
MAHASISWA KKN UNDIP Halaman
TIM I TAHUN 2018

Program
Fakhri Ramadhani
Arisyi Perilaku
5
NIM. Kerjasa
24040114130082 ma
Program
Insani Kamilia
Tanjung Perilaku
6
NIM. Kerjasa
25010114140350 ma
Program
M. Jamalludin Afif Perilaku
7 NIM.
24010214120041 Kerjasa
ma
Program
Mukahar Perilaku
8 NIM.
21060112130150 Kerjasa
ma
Program
Perilaku
Ratu Aam Kerjasa
Amaliyah ma
9
NIM.
25010114130213 Perilaku
Kerjasa
ma

Keterangan :
SK : Sangat Kurang
K : Kurang
C : Cukup
B : Baik
SB : Sangat Baik
Nilai Huruf : Diisi Huruf A/B/C/D/E
Catatan : Keterangan/Catatan jika diperlukan
 No. Dokumen
DOKUMEN
Berlaku Sejak

Revisi
FORM PENILAIAN DESA
MAHASISWA KKN UNDIP Halaman
TIM I TAHUN 2018

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Kendal, 13 Februari 2018

Kepala Desa Selokaton
Kecamatan Sukorejo Kendal

( Parwadi )

Dosen KKN Dosen KKN Dosen KKN

Kecamatan Sukorejo Kendal Kecamatan Sukorejo Kendal Kecamatan Sukorejo Kendal

Ir. Hermin Werdiningsihm, M.T Satriyo Adhy, S.Si, M.T Lintang Dian Saraswati, SKM, M. Epid
NIP. 196010211990032002 NIP. 198302032006041002 NIP. 198111042003122001