BAB I

PENDAHULUAN

Veruka vulgaris atau biasa yang biasa disebut kutil dan common warts
merupakan papul verukosa yang disebabkan oleh infeksi Human Papilloma Virus
(HPV). Veruka vulgaris memiliki gambaran klinis yaitu terdapat papul padat
verukosa, keratotik, dengan ukuran beberapa mm sampai dengan 1 cm. Lokasi
tersering adalah di punggung, tangan, dan jari tangan. Pada anak-anak, dapat di
wajah dan leher.1,2,3
Gejala klinis pada pasien veruka vulgaris biasanya asimtomatik, tetapi dapat
nyeri bila tumbuh di palmar atau plantar dan merusak kuku bila tumbuh pada lipatan
atau bawah kuku, dan mengganggu penampilan kosmetis. Insidensi veruka vulgaris
secara epidemiologi dapat timbul pada berbagai usia, tetapi jarang pada bayi dan
anak kecil. Kelainan meningkat selama umur sekolah dan menurun setelah umur 20
tahun.1,4
Sebagian besar orang pernah terinfeksi dengan HPV dalam
kehidupannya. Veruka vulgaris sendiri merupakan gambaran infeksi HPV yang
paling umum, terdapat paling banyak pada usia 5-20 tahun dan hanya 15% yang
terdapat pada usia di atas 35 tahun. Penyakit ini tersebar hampir di seluruh dunia
dan transmisinya melalui kontak kulit yang tidak intak, maupun secara
autoinokulasi.3,5,6

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Veruka vulgaris atau yang sering disebut kutil atau common warts
merupakan infeksi human papiloma virus (HPV) pada epidermis dengan
gambaran klinis berupa papul, nodul berbentuk kubah sewarna dengan kulit,
permukaan kasar dan berbatas tegas, dapat tunggal maupun berkelompok.
Pernyakit ini menular dengan cara kontak langsung kulit dengan kulit, dan trauma
dengan kerusakan stratum korneum yang menyebabkan infeksi epidermis. 1,2,3

2.2 Epidemiologi
Veruka vulgaris dapat timbul pada segala usia, tetapi jarang pada bayi dan
anak kecil. Kelainan meningkat selama umur sekolah prevalensinya adalah 10-20%
dan menurun setelah umur 20 tahun. Sebagian besar orang pernah terinfeksi
dengan HPV dalam kehidupannya. Veruka vulgaris merupakan gambaran infeksi
HPV yang paling umum, terdapat paling banyak pada usia 5-20 tahun dan hanya
15% yang terdapat pada usia di atas 35 tahun. 1,3,5,6
Frekuensi yang meningkat juga terlihat pada pasien imunosupresi dan
orang yang kontak dengan daging. Veruka vulgaris umum muncul kira-kira dua kali
lebih sering di kulit putih seperti pada kulit hitam atau orang Asia. Laki-laki dan
perempuan memiliki prevalensi yang sama.3,6

2.3 Etiologi
Veruka vulgaris adalah jenis veruka yang banyak ditemukan dan disebabkan
terbanyak oleh HPV serotipe 2, 4, 27, dan 29. Semua genom HPV tersusun dari
8000 pasang basa nukleotida, yang ditampilkan sebagai suatu sekuens linear tetapi
sebenarnya merupakan lingkaran tertutup dari DNA untai ganda. Kotak-kotak
tersebut menggambarkan gen-gen virus, masing-masingnya mengkode suatu
protein. Regio regulasinya ialah segmen DNA yang tidak mengkode protein, tetapi
berpartisipasi dalam meregulasi ekspresi gen virus dan replikasi dari DNA virus.1,3,6

2
2.4 Patofisiologi

Gambar 1. Patogenesis Veruka Vulgaris

Dikutip dari kepustakaan no. 6

Infeksi HPV terjadi melalui inokulasi virus pada epidermis yang utuh
melalui defek pada epitel. Maserasi kulit mungkin merupakan faktor predisposisi
yang penting, seperti yang ditunjukkan dengan meningkatnya insidens veruka
plantar pada perenang yang sering menggunakan kolam renang umum.3,6
Meskipun reseptor seluler untuk HPV belum diidentifikasi, permukaan sel
heparan sulfat, yang dikode oleh proteoglikan dan berikatan dengan partikel HPV
dengan afinitas tinggi, dibutuhkan sebagai jalan masuknya. Untuk mendapat infeksi
yang persisten, penting untuk memasuki sel basal epidermis yang juga sel punca
(sel stem) atau diubah oleh virus menjadi sesuatu dengan properti (kemampuan/
karakter) seperti sel punca. Diketahui bahwa single copy atau sebagian besar sedikit
copy genom virus dipertahankan sebagai suatu plasmid ekstrakromosom dalam sel
basal epitel yang terinfeksi. Ketika sel-sel ini membelah, genom virus juga
bereplikasi dan berpartisi menjadi tiap sel progeni, kemudian ditransportasikan
dalam sel yang bereplikasi saat mereka bermigrasi ke atas untuk membentuk lapisan
yang berdiferensiasi.3,6,7
Setelah inokulasi HPV, veruka biasanya muncul dalam 2 sampai 9 bulan.
Observasi ini mengimplikasikan bahwa periode infeksi subklinis yang relatif
panjang dan dapat merupakan sumber yang tidak terlihat dari virus infeksius.
Permukaan yang kasar dari veruka dapat merusak kulit yang berdekatan dan
memungkinkan inokulasi virus ke lokasi yang berdekatan, dengan perkembangan

3
veruka yang baru dalam periode minggu sampai bulan. Tiap lesi yang baru
diakibatkan paparan insial atau penyebaran dari veruka yang lain. Tidak ada bukti
yang meyakinkan untuk penyebaran melalui darah. Autoinokulasi virus pada kulit
yang berlawanan seringkali terlihat pada jari-jari yang berdekatan dan di regio
anogenital.3,6,7
Ekspresi virus (transkripsi) sangat rendah sampai lapisan Malpigi bagian
atas, persis sebelum lapisan granulosum, dimana sintesis DNA virus menghasilkan
ratusan kopi genom virus tiap sel. Protein kapsid virus disintesis menjadi virion di
sel nukleus. DNA virus yang baru disintesis ini dikemas menjadi virion dalam
nukleus dari sel-sel Malpigi yang berdifferensiasi ini. Protein virus yang dikenal
dengan E1-E4 (produk RNA yang membelah dari gen-gen E1 dan E4) dapat
menginduksi terjadinya kolaps dari jaring-jaring filamen keratin sitoplasma ini. Hal
ini dipostulasikan untuk memfasilitasi pelepasan virion dari sitoskeleton yang
saling berikatan silang dari keratinosit sehingga virus dapat diinokulasikan ke
lokasi lain atau berdeskuamasi ke lingkungan.2
HPV tidak bertunas dari nukleus atau membran plasma, seperti halnya
banyak virus seperti virus herpes simpleks atau human immnodeficiency virus
(HIV). Oleh karena itu, mereka tidak memiliki selubung lipoprotein yang
menyebabkan kerentanan terhadap inaktivasi yang cepat oleh kondisi lingkungan
seperti pembekuan, pemanasan, atau dehidrasi dengan alkohol. Berlainan dengan
itu, virion HPV resisten terhadap desikasi dan deterjen nonoksinol-9, meskipun
paparan virion dengan formalin, deterjen yang kuat seperti sodium dodesil sulfat,
atau temperatur tinggi berkepanjangan mengurangi infektivitasnya. HPV dapat
tetap infeksius selama bertahun-tahun ketika disimpan di gliserol dalam temperatur
ruangan. Memang, bentuk L1 dan L2 membentuk kapsid protein yang sangat stabil
dan terbungkus rapat.2,6
Karena replikasi virus terjadi pada tingkatan yang lebih tinggi dari epitel
dan yang terdiri dari keratinosit yang tidak bereplikasi, HPV harus memblok
differensiasi akhir dan menstimulasi pembelahan sel untuk memungkinkan enzim-
enzim dan kofaktor yang penting untuk replikasi DNA virus. HVP memiliki
kebutuhan yang tinggi akan sel-sel epidermis manusia pada tingkat diferensiasi

4
tertentu. Hal ini menyebabkan proliferasi keratinosit yang sebagian mengalami
keratinisasi dan akhirnya melindungi virus ini dari eliminasi oleh sistem imun. Lesi
ini bisa sporadik, rekuren, atau persisten.2,8
Veruka biasanya mereda secara spontan dalam 6 bulan hingga 2 tahun. Lesi
ini dapat tumbuh dimana saja tetapi paling sering tumbuh di tangan, terutama
permukaan dorsal dan daerah peringual, dan lesi papula putih abu-abu hingga
cokelat, datar hingga konveks, berukuran 0,1 hingga 1,0 cm , dan berpermukaan
kasar seperti kerikil.2,6

2.5 Manifestasi Klinis

Veruka vulgaris terutama terdapat pada anak, tetapi juga terdapat pada
dewasa dan orang tua. Tempat predileksinya terutama di ekstremitas bagian
ekstensor seperti jari, tangan, lutut, siku atau lainnya pada situs trauma. Walaupun
demikian penyebaran dapat ke bagian yang lain dari tubuh termasuk mukosa mulut
dan hidung1. Lesi dimulai dari papul kecil yang kemudian membesar, dan menjadi
bentuk verukosa dengan diameter beberapa milimeter sampai sentimeter.
Veruka ini berbentuk bulat berwarna abu-abu, besarnya lentikular atau
kalau berkonfluensi berbentuk plakat, permukaan kasar (verukosa). Dengan
goresan dapat timbul autoinokulasi sepanjang goresan (fenomena Kobner).
Common wart sebagian besar asimtomatik dan memiliki manifestasi klinis yang
spesifik.1,2,6

Gambar 2. Veruka vulgaris pada ibu jari

Dikutip dari kepustakaan no.2

5
Gambar 3. A. Veruka vulgaris pada dorsum manus
B. Veruka vulgaris pada regio palmar manus
Dikutip dari kepustakaan no.2

Gambar 4. Veruka vulgaris pada pasien HIV

Dikutip dari kepustakaan no. 8

6
2.6 Pemeriksaan Penunjang
Histopatologi

Gambar 5. Gambaran Histologik Veruka Vulgaris

Dikutip dari kepustakaan no. 10

Veruka terdiri dari epidermis yang akantotik dengan papillomatosis,

hiperkeratosis, dan parakeratosis. Rete ridges yang memanjang seringkali tertuju
langsung pada pusat veruka. Pembuluh darah kapiler dermis ialah prominen dan
mungkin mengalami trombosis. Sel-sel mononuklear mungkin ada. Keratinosit
besar dengan nukleus piknosis eksentrik dikelilingi oleh halo perinukleus (sel
koilositotik atau koilosit) merupakan karakteristik dari papilloma yang dikaitkan
dengan HPV. Koilosit yang divisualisasikan dengan pengecatan Papanicolaou
(Pap) menggambarkan tanda terjadinya infeksi HPV.
Sel yang terinfeksi HPV mungkin memiliki granul-granul eosinofilik kecil
dan kelompok padat granul-granul keratohialin basofilik. Granul-granul tersebut
dapat terdiri dari protein HPV E4 (E1-E4) dan tidak menunjukkan banyaknya
partikel-partikel virus. Veruka yang datar kurang memiliki akantosis dan
hiperkeratosis dan tidak memiliki parakeratosis atau papillomastosis. Sel
koilositotik biasanya sangat banyak, menunjukkan sumber lesi virus.2,6,,8,9

7
2.7 Diagnosis Banding
2.7.1 Veruka Plana
Veruka yang berwarna kehitaman, lunak, berbentuk papula-papula datar
berdiameter 1-3mm, terutama timbul di derah wajah, leher, permukaan
ekstensor lengan bawah dan tangan.3

Gambar 6. Veruka Plana

Dikutip dari kepustakaan no. 6
2.7.2 Prurigo Nodularis
Pada ekstremitas bagian bawah disertai rasa gatal. Dapat dibedakan
dengan veruka vulgaris dari pemeriksaan histopatologi.3

Gambar 7. Prurigo Nodularis

Dikutip dari kepustakaan no. 6

8
 2.7.3 Moluskum Kontagiosum
Pada Molluskum kontagiosum terlihat lesi solid dan tersebar berupa
papul berdiameter 1-2mm. pada bagian tengahnya terdapat daerah umbilikasi
disebut dele berisi badan moluskum.3

Gambar 8: (A) Molluskum Kontagiosum pada badan.

(B) Molluskum Kontagiosum pada penis.
Dikutip dari kepustakaan no. 6

2.8 Penatalaksanaan

2.8.1 Terapi non bedah

2.8.1.1 Asam Salisilat
Efek keratolitik asam salisilat membantu untuk mengurangi
ketebalan veruka dan dapat merangsang inflamasi respon. Sebuah persiapan
yang mengandung 12-26% salisilat asam, mungkin dengan tambahan asam
laktat, dalam collodion dasar atau akrilat, merupakan pilihan pertama untuk
veruka vulgaris dan plantar.2,6,7
Plester perekat yang mengandung asam salisilat 40% berguna untuk
veruka plantar. Plester tersebut digunakan setiap hari dan dipotong menjadi
bentuk veruka atau kelompok veruka dan ditempel di tempat veruka
menggunakan perekat polos. Penggunaan teratur asam salisilat pada veruka
mungkin perlu dilanjutkan selama minimal 3 bulan.5,6,7

9
2.8.1.2 Glutaraldehida
Sifat virucidal dari glutaraldehida dapat digunakan dalam pengobatan
veruka. Sediaan dapat mengandung glutaraldehid 10% dalam etanol berair
atau dalam formulasi gel. Fakta bahwa glutaraldehida mengering ke dalam
kulit (tanpa terhapus) berguna untuk veruka pada kaki. Sediaan
glutaraldehida 20% dalam larutan air memberikan 72% angka kesembuhan
untuk berbagai veruka kulit yang berbeda pada 25 individu. Dermatitis
kontak alergi dan nekrosis kulit adalah komplikasi yang jarang terjadi.5,6,9
2.8.1.3 5-fluorourasil topikal
Pemakaian larutan 5-fluorourasil (5-FU) 5% harus hati-hati bila
digunakan setiap hari selama sebulan terutama pada daerah periungual
karena bisa menyebabkan onikolisis. Penelitian pada pekerja unggas
menggunakan cairan yang mengandung 5-FU 5% dan asam salisilat 10%
dilaporkan memberikan hasil kesembuhan 50% pada veruka di tangan
dibandingkan dengan penggunaan asam salisilat 4% saja. Salep yang
mengandung 5-FU 5% efektif untuk pengobatan veruka plana, meskipun
mempunyai efek samping kejadian hiperpigmentasi, eritema dan erosi yang
tinggi.5,6,9

2.8.1.4 Kaustik
Monochloracetic, asam trichloracetic, perak nitrat dan bahan kimia
lainnya yang bersifat iritan dapat digunakan untuk pengobatan veruka tetapi
menimbulkan efek samping rasa sakit.1,2,5,6
2.8.1.5 Imiquimod
Imunomodulator topikal adalah terapi baru yang menjanjikan pada
pengobatan veruka. Imiquimod krim 5% saat ini digunakan tiga kali
seminggu selama 16 minggu pada pengobatan veruka dengan tingkat
kesembuhan 65% dan tingkat kekambuhan 20%.2,5

10
2.8.2 Terapi Bedah
2.8.2.1 Cryotherapy
Nitrogen cair umum digunakan di praktek rumah sakit. Nitrogen
dimasukkan ke dalam instrumen canggih yang tersedia untuk memproduksi
aliran tipis cairan yang akan diarahkan pada lesi, Selain itu nitrogen juga
dapat diaplikasikan menggunakan cotton bud yang dicelupkan ke dalam
cairan. Setiap keratin yang tebal harus dilepaskan karena hal ini dapat
membantu tingkat penyembuhan veruka plantar yang cukup dalam.
Permukaan mukosa harus kering untuk menghindari pembentukan
permukaan es. Dalam pengobatan standar, pengaplikasian dilanjutkan
sampai 1mm disekitar kulit normal.
Terapi ini dapat merangsang pengembangan respon imun. Setelah
pencairan, siklus beku akan meningkatkan angka kesembuhan di veruka
plantar, meskipun manfaat kurang ditemukan dalam veruka di tangan.
Respon terhadap pengobatan dengan cryotherapy sebanding dengan yang
dicapai dengan asam salisilat. Pengobatan yang diulang setiap 3 minggu
memberikan angka kesembuhan 30-70% pada veruka tangan setelah 3
bulan. Pengobatan yang lebih sering dapat meningkatkan respon
penyembuhan namun menyebabkan rasa sakit, dan interval pengobatan
yang lebih panjang.2,6,8
Kerugian utama dari pembekuan adalah nyeri. Hal ini tak terduga dan
berbeda respon begantung pada pasien, tetapi dalam beberapa kasus,
terutama dengan waktu pembekuan lebih lama, nyeri bisa berat dan menetap
selama beberapa jam atau bahkan beberapa hari. Aspirin oral dan steroid
topikal yang kuat dapat membantu dalam pengelolaan nyeri. Kulit melepuh,
kadang-kadang berdarah, mungkin terjadi dalam satu atau dua hari setelah
pengobatan.
Setelah terapi, reaksi nyeri biasanya hilang dalam waktu 2-3 minggu.
Kadang-kadang, kerusakan jaringan di bawah kulit yang diterapi bisa
terjadi, misalnya kerusakan tendon atau matriks kuku, oleh karena itu
pembekuuan yang berlebihan harus dihindari. Depigmentasi mungkin

11
 terjadi, dan bisa menjadi kelemahan kosmetik yang signifikan pada pasien
dengan pigmen kulit gelap.5,6,8
2.8.2.2 Kauter/ elektrokoagulasi
Biasanya dalam kombinasi, dapat digunakan untuk veruka yang
membandel atau resisten. Meskipun elektrodesipasi dan kuretase mungkin
lebih efektif daripada cryotherapy , sangat menyakitkan, lebih cenderung
bekas luka, dan HPV dapat diisolasi dari bulu mata. Hindari penggunaan
eksisi bedah pada kebanyakan keadaan karena risiko jaringan parut dan
kekambuhan.1,2,5,6
2.8.2.3 Laser
Laser karbon dioksida telah digunakan untuk mengobati berbagai
bentuk veruka, baik di kulit maupun mukosa. Hal ini efektif dalam
memberantas veruka yang sulit disembuhkan, seperti veruka periungual dan
subungual, yang tidak responsif terhadap pengobatan lainnya. Dalam jarak
12 bulan, hingga 70% veruka dilaporkan sembuh. Namun, sebagai salah
satu metode invasif, terapi laser dapat menyebabkan rasa sakit paska-
operasi yang signifikan, dan menimbulkan jaringan parut.5,6,9

2.9 Prognosis
Sekitar 65% dari veruka vulgaris mengalami regresi spontan dalam waktu 2
tahun. Jaringan parut dapat timbul pada pasien yang mendapatkan terapi tertentu.
Pasien yang sebelumnya telah terinfeksi memiliki risiko lebih tinggi untuk
pengembangan lesi baru daripada mereka tidak pernah terinfeksi. Tingkat
kesembuhan dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti jenis virus, status kekebalan
tubuh, tingkat dan durasi veruka.6,9

12
 BAB III
KESIMPULAN

Veruka vulgaris yang sering dikenal dengan common wart adalah infeksi
HPV pada epidermis dengan gambaran klinis berupa papul, nodul berbentuk
kubah sewarna dengan kulit, permukaan kasar dan berbatas tegas, dapat tunggal
maupun berkelompok. Etiologi yang paling banyak ditemukan adalah disebabkan
oleh HPV serotipe 2, 4, 27, dan 29. Predileksi terutama di daerah tangan, siku, lutut,
kaki dan jari-jari. Penularannya terjadi melalui kontak kulit langsung maupun
autoinokulasi.
Terapi veruka yakni menghancurkan daerah epidermis yang terinfeksi
dengan virus, melibatkan penggunaan topikal atau pendekatan bedah. Terapi lain
bertujuan memodifikasi pertumbuhan epidermis atau merangsang respon imun baik
topikal ataupun pendekatan sistemik. Terapi non bedah, seperti: asam salisilat,
glutaraldehida, 5-fluorourasil topikal, kaustik, dan immunomodulator.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cipto, H. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 7. Jakarta: Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. 2016. p. 131-132.

2. Wolff K, Johnson RA, Saavedra AP, penyunting: Fitzpatrick’s dermatology

in general medicine, 7th ed, New York: Mc Graw Hill.: 638-646

3. Androphy, EJ. Kirnbauer, R. Chapter 196. Human Papilloma Virus

Infections. In: Wollf, K. Goldsmith, LA. Katz, SJ. Gilchrest, B. Paller, AS>
Leffel, DJ. (Eds.): Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th
edition. New York: McGrawHill. p. 2420-2423.

4. Hashemi SA, Abediankenari S. 2013. Successful treatment of common

warts (Verruca vulgaris) with application of fig tree latex. Journal of
Scientific and Innovative Research 2013; 2 (6): 981-982

5. Verrucae. Available at: http://patient.info/doctor/verrucae Accessed on

October 4, 2017

6. Medscape Reference. Nongenital Warts. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/1133317-overview Accessed on
October 6, 2017.

7. Dermnetz Referance. Verruca Vulgaris Pathology. Avalaible at

http://dermnetz.mobify.me/pathology/verruca-vulgaris-path.html Accessed
on October 4, 2017

8. Medscape Referance. Human Papilloma Virus. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/219110-overview Accesed on
October 6, 2017

9. Verruca Vulgaris. Downloaded at www.derm-hokudai.jp/shimizu-

dermatology/pdf/23-02.pdf Accessed on October 4, 2017.

10. Kempf W, Hantschke M, Ktuzner H, Burgdorf W. Dermatophatology.

Germany. p. 32-33.

14