ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

STROKE HEMORAGIK

DISUSUN OLEH :

1. FIYA KUMAYA (616080716011)

2. FRANSISKA MARIANOVA (616080716012)
3. GEOVANI ADI NUGHARA (616080716013)
4. HERNIS LUZWINA ZAGOTO (616080716014)
5. NURHANANI AFIFAH (616080716035)

STIKES MITRA BUNDA PERSADA BATAM

TAHUN AJARAN 2017/2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE HEMORAGIK

KASUS

Tn. M, usia 54 tahun ke RSHB tanggal 11 September 2017 pada pukul 09.30 WIB ke
IGD, klien 2 hari sebelumnya demam, kemudian dibawa berobat dan dikatakan infeksi
saluran kemih ± 2 jam yang lalu klien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan
pada saat tidur dalam kondisi ngorok, sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala,
tidak ada muntah, tidak ada kejang sebelumnya, klien dalam keadaan tidak sadar.
Kemudian klien pindah keruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensive dengan
ventilator, RR 38 x/menit, TTV, TD: 140/90 mmHg, heart rate 160 x/menit, S: 38,5°C,
Sa02 100%, kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- , ada akumulasi sekret
dimulut dan diselang ET, tidak ada terpasang mayo dan lidah tidak turun, terdapat
retaksi otot intecosta, dengan RR 38 x/menit, dan terdengar ronchi basah dan basal
paru kanan, CRT < 3 detik di ICU klien mendapatkan Brainact /12 jam, Aliminamin F
/12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infus RL 20 t/m, Pada tanggal 12 April 2015
didapatkan hasil laboratorium; Hb: 13,8 gr/dl, Ht: 44%, Eritrosit: 5,04 juta/ul, leukosit:
8,4 rb/mmk, trombosit: 84 rb/mmk, Kreatinin 1,5 mg/dl, Albumin 3,6 mg/dl, ureum:
15 mg/dl, natrium: 140 mEq/L, kalium: 3,6 mEq/L, klorida: 107 mEq/L, AGD: pH:
7,3, PCO2: 27,6, PO2: 236,9, HCO3: 16,3, saturasi O2: 100%. Hasil pemeriksaan EKG
kesan ada gambaran ST depresi inferior, hasil rongsen kesan Cor dan pulmo dalam
batas normal, tidak ada menunjukan infellrate.

A. Pengkajian
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Nomor RM : 40-38-30
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : laki - laki
Pekerjaan : TNI
Alamat : Perum Indah blok a12 RT 001 / RW 007
Tanggal masuk : 11 September 2017
Ruangan rawat : Ruang Mawar 7
II. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 11 September
2017 pukul 14.30WIB. klien 2 hari sebelumnya demam,
kemudian dibawa berobat dan dikatakan infeksi saluran kemih
± 2 jam yang lalu klien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa
dibangunkan pada saat tidur dalam kondisi ngorok,
 sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah,
tidak ada kejang sebelumnya, klien dalam keadaan tidak sadar.
Upaya untuk mengatasinya di bawa ke RSHB
b. Riwayat Pemyakit Dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi ± 1 tahun
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita seperti klien

III. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Makan
 Sebelum Sakit : Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari
sebanyak 1 porsi habis
 Saat Dirawat : saat dirawat pasien makan 3 kali sehari
dengan porsi makan yang kurang, ditambah pemberian cairan
infus RL
b. Pemenuhan Cairan
 Sebelum Sakit : sebelum sakit pasien pasien meminum air
putih 6l/hari, ditambah kopi setiap pagi
 Saat Dirawat : saat dirawat pasien meminum air hanya 3-4
L/hari, ditambah cairan infus
c. Pola Eliminasi
- BAK
 Sebelum Sakit : sebelum sakit pasien melakukan
BAK sebanyak 4-5 kali tergantung banyak nya air yang
pasien minum
 Saat Dirawat : saat dirawat pasien hanya
melakukan kegiatan diatas tempat tidur, dan bak di
pempes sebanyak 3 L/hari
- BAB
 Sebelum Sakit : sebulm sakit klien BAB 2x/ hari
 Saat Dirawat : Saat sakit frekuensi BAB 1
x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak.
d. Pola Istirahat dan Tidur
 Sebelum Sakit : Sebelum sakit klien tidur cukup kurang lebih
4-7 jam perhari dan beristirahat saat ada waktu luang saat
bekerja
 Saat Dirawat : Saat sakit klien mangalami soporocoma
IV. Pengkajian Head to Toe
1. Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam,
tidak ada oedem
2. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva
anemis, kedua pupil miosis, reflek pupil
3. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada
serumen
4. Hidung
Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak
ada napas cuping hidung
5. Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang ET
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak
terjadi kaku kuduk.
7. Thoraks
a. Jantung
Inspkesi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi
jantung tambahan
b. Paru-paru
Inspkesi : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat
retraksi interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu napas,
RR 38x/menit
Palpasi : Tidak dikaji
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara
tambahan ronkhi basah di basal paru kanan
8. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising Usus 13x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak terjadi distensi abdomen
9. Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1
 10. Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal,
tidak ada jejas

V. Pemeriksaan Penunjang :
Pada tanggal 11 September 2017 didapatkan hasil laboratorium;
Hb : 13,8 gr/dl
Ht : 44%
Eritrosit : 5,04 juta/ul
Leukosit : 8,4 rb/mmk
Trombosit : 84 rb/mmk
Kreatinin : 1,5 mg/dl
Albumin : 3,6 mg/dl
Ureum : 15 mg/dl
Natrium : 140 mEq/L
Kalium : 3,6 mEq/L
Klorida : 107 mEq/L
AGD : Ph 7,3
PCO2 : 27,6
PO2 : 236,9
HCO3 : 16,3
saturasi O2 : 100%.

VI. Penatalaksaan
Pada tanggal 11 September 2017 pengobatan yang didapatkan Tn, M
yaitu :
 Brainact /12 jam
 Aliminamin F /12 jam
 Ceftriaxone 2 mg/24 jam
 ranitidine 1 amp/12 jam
 Nexium 40 mg/12 jam
 Alinamin F 1 amp/12 jam
 Brainact 1 amp/12 jam
 Dexamethason 1 amp/8 jam
 RL/ 24 jam 20 tpm
 NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm
 Asering/ 24 jam 20 tpm
 Aminovel/24 jam 20 tpm
 Methylprednison 40 mg/12 jam
 Nebulizer/8 jam
B. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Masalah
1 DS : - Peningkatan tekanan Bersihan jalan napas
DO : Keadaan Umum sistemik tidak efektif
soporokoma, terdapat
Aneurisme
secret di ET dan
mulut, RR 38x/menit, Pendarahan Arakhnoid/
terdengar bunyi Ventrikel
senkret
Hematoma Cerebral

PTIK/Herniasi Cerebral

Perurunan kesadaran

Rfelek menguyah
menurun

Obstruksi jalan nafas

Bersihan jalan napas

tidak efektif
2 DS : - Peningkatan tekanan Pola napas tidak
DO: RR 38x/menit, sistemik efektif
terdapat retraksi
Aneurisme
intercosta, napas cepat
dan dangkal, Pendarahan Arakhnoid/
terdengar bunyi rochi Ventrikel
basah di basal paru
kanan terpasang Hematoma Cerebral
ventilator dengan
PTIK/Herniasi Cerebral
SaO2 100%
Penekanan saluran
Nafas

Pola Nafas Tidak

Efektif
3 DS : - Proses metabolisme Kerusakan intregritas
DO: Keadaan umum dalam otak terganggu kulit
soporokoma, panas
Penurunan suplai darah
 dengan suhu 38,5⁰C, dan oksigen ke otak
terpasang ET dan
Penurunan fungsi
infus line, bedrest
motoric dan
total, reflek motorik - muskulekeletal
/-, adanya lesi pada
punggung klien Kelemahan pada suatu
anggota gerak

Tirah baring

Luka decubitus/lesi

Kerusakan intregritas
kulit

C. Diagnose Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi
secret di jalan napas, dapat ditandai dengan :
a. Adanya sekret di ET dan mulut
b. Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan
(infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie), dapat
ditandai dengan :
a. Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit
b. Terdapat retraksi intercosta
c. Napas cepat dan dangkal
3. Kerusakan intregritas kulit berhubungan dengan bedrest total.

D. Rencana Keperawatan
No Diagnose Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
keperawatan (KH)
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Monitor adanya
napas tidak efektif Tindakan akumulasi
berhubungan keperawatan selama secret dan
dengan adanya 2 x 24jam diharapkan warnanya di
akumulasi secret di jalan napas klien jalan napas (ET
jalan napas dapat efektif dan mulut)
adekuat, dengan 2. Auskultasi
kriteria hasil : suara napas
 Sekret di ET dan klien
 mulut berkurang atau 3. Monitor status
tidak ada pernapasan
 RR dalam batas klien
Normal 4. Monitor adanya
(16-24 x / menit), suara gargling
 Suara ronkhi 5. Lakukan
berkurang atau positioning
hilang. miring kanan
dan kiri
6. Pertahankan
posisi head of
bed (30-45⁰)
7. Lakukan suction
sesuai indikasi

2 Pola napas tidak Setelah dilakukan 1. Monitor

efektif tindakankeperawatan keadaan umum
berhubungan selama 2 x 24 jam dan vital sign
dengan depresi diharapkan pola napas klien klien
pusat pernapasan dapat efektif. Kriteria hasil : 2. Pantau status
 Napas adekuat pernapasan
spontan (16- klien
24x/menit), KU dan 3. Pantau adanya
VS retraksi otot
stabil, intercostal
 Retraksi otot 4. Pertahankan
intercosta berkurang, head of bed (30-
dan Weaning off 45⁰)
ventilator 5. Monitor saturasi
oksigen klien

3 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan

intregritas kulit keperawatan selama 2 x 24 teknik aseptic
berhubungan jam diharapkan tidak terjadi setiap tindakan
dengan bedrest infeksi dan kerusakan 2. Pantau adanya
total lapisan kulit pada klien, tanda-tanda
kriteria hasil : infeksi
 Tidak ada tanda- 3. Lakukan
tanda infeksi personal
  Tidak ada luka/lesi hygiene setiap
pada kulit hari
 Mempertahankan 4. Lakukan
kelembaban kulit mobilisasi
 Perfusi jarinngan
baik

E. Implementasi
No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 11 – 09- Bersihan 1. Memonitor adanya S:-
2017 jalan napas akumulasi secret dan O: Keadaan umum
tidak efektif
warnanya di jalan lemah, kesadaran
berhubungan
dengan napas (ET dan mulut) soporocoma dengan
adanya 2. Mengauskultasi suara vital sign :
akumulasi napas klien TD : 140/88, HR
secret di jalan 3. Memonitor status s: 112x/menit, SaO2
napas pernapasan klien : 100%, dan Suhu
4. Memoonitor adanya : 38.5 ⁰C, pupil
suara gargling miosis 2mm, reflek
5. Melakukan pupil terhadap
positioning miring cahaya +/-, masih
kanan dan kiri terpasang ventilator,
6. Mempertahankan Sekret di mulut dan
posisi head of bed ET berkurang, RR
(30-45⁰) : 34x/menit,
7. Melakukan suction interprestasi asidosis
sesuai indikasi metabolik
terkompensasi
sebagian, masih ada
suara sekret, dan
tidak terjadi tanda
tanda peningkatan
TIK
A : Tujuan tercapai,
masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan
optimalkan kembali
intervensi.
2 11 – 09 Pola napas 1. Memonitor keadaan S:-
-2017 tidak efektif umum dan vital sign O : Keadaan umum
berhubungan
klien lemah, kesadaran
dengan
depresi pusat 2. Memantau status soporocoma dengan
pernapasan pernapasan klien vital sign : TD 145/97,
3. Memantau adanya HR 126x/menit,
retraksi otot SaO2 97% dalam
intercostal batas normal, dan
4. Mempertahankan Suhu 38.2⁰C, Masih
head of bed (30-45⁰) Terdapat retraksi otot
5. Memonitor saturasi intercosta
oksigen klien A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan dan
optimalkan kembali
intervensi, rencana
kolaborasi

3 11 – 09 Kerusakan 1. Mempertahankan S:-

– 2017 intregritas teknik aseptic setiap O : mencuci tangan
kulit tindakan sebelum melakukan
berhubungan 2. Memantau adanya tindakan, adanya lesi
dengan tanda-tanda infeksi pada punggung sudah
bedrest total 3. Melakukan personal membaik, saat
. hygiene setiap hari pagi dan sore klien
4. Melakukan mobilisasi mendapatkan personal
hygiene, dan
mobilisasi
A : masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan dan
optimalkan kembali
intervensi.

1 12 – 09 Bersihan 1. Memonitor adanya S:-

– 2017 jalan napas akumulasi secret dan O : Keadaan umum
tidak efektif lemah, kesadaran
warnanya di jalan
berhubungan
napas (ET dan mulut) soporocoma dengan
dengan
adanya 2. Mengauskultasi suara vital sign :
 akumulasi napas klien TD : 145/97, HR
secret di jalan 3. Memonitor status : 124 x/menit, SaO2
napas
pernapasan klien : 100%, dan Suhu
4. Memoonitor adanya : 38.2 ⁰C, pupil
suara gargling miosis 2mm, reflek
5. Melakukan positioning pupil terhadap
miring kanan dan kiri cahaya +/-, masih
6. Mempertahankan terpasang ventilator,
posisi head of bed (30- Sekret di mulut dan
45⁰) ET berkurang,
7. Melakukan suction RR
sesuai indikasi : 20 x/menit,
interprestasi asidosis
metabolik
terkompensasi
sebagian,
suara sekret sudah
berkurang, dan
tidak terjadi tanda
tanda peningkatan
TIK
A : masalh belum
teratasi
P : Lanjutan intervensi
2 12 – 09 Pola napas 1. Memonitor keadaan S:-
– 2017 tidak efektif umum dan vital sign O : Keadaan umum
berhubungan lemah, kesadaran
klien
dengan
2. Memantau status soporocoma dengan
depresi pusat
pernapasan pernapasan klien vital sign : TD 145/97,
3. Memantau adanya HR 124 x/menit,
retraksi otot intercostal SaO2 99 % dalam
4. Mempertahankan head batas normal, dan
of bed (30-45⁰) Suhu 38.2⁰C,
5. Memonitor saturasi masih terdapat
oksigen klien retraksi otot
intercosta, posisi head
of bed di pertahankan
(30-45)
A : masalah sebagian
teratasi
 P : intervensi dilanjutkan
3 12 – 09 Kerusakan 1. Mempertahankan S:-
- 2017 intregritas teknik aseptic setiap O : mencuci tangan
kulit tindakan sebelum melakukan
berhubungan 5. Memantau adanya tindakan, lesi pada
dengan tanda-tanda infeksi punggung sedikit
bedrest total 6. Melakukan personal berkurang dan tidak
hygiene setiap hari basah dari hari
7. Melakukan mobilisasi sebelumnya, saat
pagi dan sore klien
mendapatkan personal
hygiene, dan
mobilisasi
A : masalah belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 WOC

Factor pencetus/etiologi Penimbunan Lemak/ kolesterol Lemak yang sudah nekrotik

Yang meningkat dalam darah dan berdegenerasi
Faktor
Pencetus/Etiologi

Pembuluh darah menjadi kaku

dan pecah

Stroke Hemoragik

Peningkatan tekanan sistemik Proses metabolisme dalam

otak terganggu

aneurisme
Penurunan suplai darah
dan oksigen ke otak
Pendarahan Arakhnoid/ Ventrikel

Penurunan fungsi motoric

Hematoma Cerebral
dan muskulekeletal

PTIK/Herniasi Cerebral
Kelemahan pada suatu
anggota gerak

Perurunan kesadaran Penekanan saluran Nafas

Tirah baring

Obstruksi jalan nafas MK : Pola Nafas Tidak Efektif

 Reflek menguyah menurun Luka decubitus/lesi kulit

MK : Bersihan jalan napas tidak MK : Kerusakan intregritas

efektif kulit