RM.

4B
PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Poros Majene - Mamuju Telp. (0422) 21009

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama :………………………………………..Tgl Lahir :……………………………..No.RM :

Kategori Triage :
Tanggal ;............/………/…………………
1 2 3
Waktu Pengkajian :………,………WITA
4 5

AIRWAY BREATHING

Bebas Spontan
PRIMARY SURVEY

Gargling Tachipneu
Stridor Dispneu
Wheezing Apneu
Ronchi Ventilasi Mekanik
Terintubasi Memakai Ventilator

CIRCULATION DISABILITY/NEUROLOGICAL

Nadi : Kuat Lemah Respon :

CTR : < 2 dtk > 2dtk Alert Pain Verbal Unrespons
Warna Kulit : Normal Pucat Kuning Pupil :
Pendarahan : Tidak ada Terkontrol Isokor Anisokor Pin Pont Midriasis
Tidak terkontrol Reflek :
Turgor kulit : Baik Buruk GCS : E _____V______M______:Total :

0
R: x/mnt TD : / mmHg N: x/mnt S: C
SEONDARY SURVEY

Nyeri Luka bakar

Keterbatasan gerak Gigitan
Deformitas Tusuk
Abrasi V. Appertum
Laserasi Ptichiae
Kontusion Lainnya

BB : kg TB/PB : cm Skala Resiko Jatuh : Tdk beresiko Sedang Tinggi

Riwayat penyakit dahulu :

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Poros Majene - Mamuju Telp. (0422) 21009

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN / PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN
MRS Di Ruang : _________________
Dipulangkan KIE Obat Pulang Foto Rontgen Laboratorium
Kontrol Polikinik
Pulang APS KIE Tanda Tangan Pernyataan Pulang APS
(Atas Permintaan Sendiri)
Meninggal Dinyatakan meninggal pkl.___________WITA
Minggat
Dinyatakan minggat pkl___________WITA

Lapor Satpam Lapor Humas

Lapor Supervisi