Nama : Ny. A..

CATATAN TERINTERGRASI Umur : 53 thn ............ bln ............. hari; / P

No. RM :203689

PARAF/NAMA
No Tnggl/Jam TINDAKAN
PROFESI
1 20-04-
2016
09.00  Kaji intasitas nyeridengan sekala 0-10
09.30  Ajarka teknik relaksasi nyeri
09.50  Pantau TTV
10.00  Atur posisi pasien senyaman mungkin
10.30  Anjurkan pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas,
bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan
melakukan pengalihan melalui Interaksi dengan
pengunjung
11.00  Anjurkan pasien mengnendalikan factor lingkungan
yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (misalnya, suhu
ruangan,pencahayaan,dan kegaduhan)
11.30  Beri obat analgetik sesuai dengan resep dokter
(injeksi ceftriaxon 1gr/8 jam/iv, ketrolac 1 amp/8
jam/iv, ranitidine 1 amp/8jam/iv)
12.00  Ajari keluarga klien untuk mempertahankan
personal higyenennya
12.15  Anjurkan keluarga untuk melap badan pasien dua
kali sehari dengan air hangat
12.30  Pantau adanya perubahan fungsi
13.00 S:
 Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah
 personal higyenennya pasien masi di bantu kelurga
O:
 Pasien nampak lemah
 Ekspresi pasien meringis
 Skala nyeri 4
 Nama : Ny. A.. N

CATATAN TERINTERGRASI Umur : 53 thn ............ bln ............. hari; / P

No. RM :203689

 TVV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/i
S : 36 0c
P : 18x/i
 Terpasang kateter
A:
 Nyeri akut b/d Agen injury fisik
 Devist perawatan diri total berhubungan dengan
lntoleran aktivitas
P:
 Kaji intasitas nyeri dengan sekala 0-10
 Ajarka teknik relaksasi nyeri
 Pantau TTV
 Beri obat analgetik sesuai dengan resep dokter
 Atur posisi pasien senyaman mungkin
 Anjurkan pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas,
bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan
melakukan pengalihan melalui Interaksi dengan
pengunjung
 Anjurkan pasien mengnendalikan factor lingkungan
yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (misalnya, suhu
ruangan,pencahayaan,dan kegaduhan)
 Ajari keluarga klien untuk mempertahankan
personal higyenennya
 Anjurkan keluarga untuk melap badan pasien dua
kali sehari dengan air hangat
 Pantau adanya perubahan fungsi
 Nama : Ny. A.. N

CATATAN TERINTERGRASI Umur : 53 thn ............ bln ............. hari; / P

No. RM :203689

2 21-04-
2016
09.00  Kaji intasitas nyeridengan sekala 0-10
09.30  Ajarka teknik relaksasi nyeri
09.50  Pantau TTV
10.00  Atur posisi pasien senyaman mungkin
10.30  Anjurkan pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas,
bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan
melakukan pengalihan melalui Interaksi dengan
pengunjung
11.00  Anjurkan pasien mengnendalikan factor lingkungan
yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (misalnya, suhu
ruangan,pencahayaan,dan kegaduhan)
11.30  Beri obat analgetik sesuai dengan resep dokter
(injeksi ceftriaxon 1gr/12 jam/iv, nolvagin 1amp/8
jam/iv, ranitidine 1 amp /8jam/iv)
12.00  Ajari keluarga klien untuk mempertahankan
personal higyenennya
12.15  Anjurkan keluarga untuk melap badan pasien dua
kali sehari dengan air hangat
12.30  Pantau adanya perubahan fungsi
13.00 S:
 Pasien mengeluhi nyer perut kana bawah
 personal higyenennya pasien masi di bantu kelurga
O:
 Pasien nampak lemah
 Ekspresi pasien meringis
 Skala nyeri 4
 TVV :
TD : 110/70 mmHg
 Nama : Ny. A.. N

CATATAN TERINTERGRASI Umur : 53 thn ............ bln ............. hari; / P

No. RM :203689

N : 76x/i
S : 36,5 0c
P : 20x/i
 Terpasang kateter
 Terpasang IVFD RL 28 tpm
A:
 Nyeri akut b/d Agen injury fisik
 Devist perawatan diri total berhubungan dengan
lntoleran aktivitas
P:
 Kaji intasitas nyeri dengan sekala 0-10
 Ajarka teknik relaksasi nyeri
 Pantau TTV
 Beri obat analgetik sesuai dengan resep dokter
 Atur posisi pasien senyaman mungkin
 Anjurkan pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas,
bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan
melakukan pengalihan melalui Interaksi dengan
pengunjung
 Anjurkan pasien mengnendalikan factor lingkungan
yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (misalnya, suhu
ruangan,pencahayaan,dan kegaduhan)
 Ajari keluarga klien untuk mempertahankan
personal higyenennya
 Anjurkan keluarga untuk melap badan pasien dua
kali sehari dengan air hangat
 Pantau adanya perubahan fungsi
 Nama : Ny. A.. N

CATATAN TERINTERGRASI Umur : 53 thn ............ bln ............. hari; / P

No. RM :203689

3. 22-04-
2016
09.00  Kaji intasitas nyeridengan sekala 0-10
09.30  Ajarka teknik relaksasi nyeri
09.50  Pantau TTV
10.00  Atur posisi pasien senyaman mungkin
10.30  Anjurkan pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas,
bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan
melakukan pengalihan melalui Interaksi dengan
pengunjung
11.00  Anjurkan pasien mengnendalikan factor lingkungan
yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (misalnya, suhu
ruangan,pencahayaan,dan kegaduhan)
11.30  Beri obat analgetik sesuai dengan resep dokter
(injeksi nolvagin 1 amp/8 jam/iv, ranitidine 1
amp/8jam/iv)
12.00  Ajari keluarga klien untuk mempertahankan
personal higyenennya
12.15  Anjurkan keluarga untuk melap badan pasien dua
kali sehari dengan air hangat
12.30  Pantau adanya perubahan fungsi
13.00 S:
 Pasien mengeluhi nyer perut kana bawah
 personal higyenennya pasien masi di bantu kelurga
O:
 Pasien nampak lemah
 Ekspresi pasien meringis
 Skala nyeri 4
 TVV :
TD : 120/80 mmHg
 Nama : Ny. A.. N

CATATAN TERINTERGRASI Umur : 53 thn ............ bln ............. hari; / P

No. RM :203689

N : 80x/i
S : 36,6 0c
P : 20x/i
 Terpasang kateter
 Terpasang IVFD RL 28 tpm
A:
 Nyeri akut b/d Agen injury fisik
 Devist perawatan diri total berhubungan dengan
lntoleran aktivitas
P:
 Kaji intasitas nyeri dengan sekala 0-10
 Ajarka teknik relaksasi nyeri
 Pantau TTV
 Beri obat analgetik sesuai dengan resep dokter
 Atur posisi pasien senyaman mungkin
 Anjurkan pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas,
bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan
melakukan pengalihan melalui Interaksi dengan
pengunjung
 Anjurkan pasien mengnendalikan factor lingkungan
yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (misalnya, suhu
ruangan,pencahayaan,dan kegaduhan)
 Ajari keluarga klien untuk mempertahankan
personal higyenennya
 Anjurkan keluarga untuk melap badan pasien dua
kali sehari dengan air hangat
 Pantau adanya perubahan fungsi