FORMAT PENGKAJIAN

1. Riwayat Klien / Data Biografis

Nama : Suku :
Tempat/Tgl Lahir: Agama :

Jenis kelamin : Status pernikahan:

Pendidikan : Orang yang paling
Alamat / no. telp : dekat dihubungi :

2. Riwayat Hidup

Pasangan Anak-anak
Hidup : Hidup :
Status Kesehatan : Nama & Alamat:
Umur :

Pekerjaan : Kematian
Kematian Tahun Meninggal:
Tahun meninggal: Penyebab Kematian:
Penyebab Kematian:

3. Riwayat Pekerjaan

Status pekerjaan saat ini :

Pekerjaan sebelumnya :

Sumber pendapatan saat ini :

4. Riwayat Tempat Tinggal (gambar denah Rumah)

Tipe tempat tinggal : Jumlah tingkat :

Jumlah kamar :

Jumlah orang yang : Tetangga terdekat :

tinggal di rumah
Derajat privasi :
5. Riwayat Aktivitas di Waktu Luang

Hobbi / minat :

Keanggotaan organisasi :

Liburan /perjalanan :

6. Sistem Pelayanan Kesehatan Yang Digunakan

Dokter / perawat :
Rumah sakit / puskesmas:
Klinik :
Pelayanan kesehatan di :
Rumah / wisma
Lain-lain :

7. Deskripsi Aktivitas Selama 24 Jam

8. Riwayat Kesehatan

Keluhan-keluhan utama (here and now):

Pengetahuan / pemahaman tentang stasus kesehatannya saat ini:

Pemahaman terhadap proses penuaan:

Status kesehatan umum selama setahun yang lalu:

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu:

Penyakit masa kanak-kanak:

Penyakit serius kronik:

Trauma:

Perawatan di rumah sakit (catat alasan masuk, tanggal, tempat, durasi, dokkter):

Operasi (perhatikan jenis, tanggal, tempat alasan operasi, dokter):

Riwayat obstetric:

Obat-Obatan

Nama Obat :

Dosis Obat :

Bagaimana/kapan menggunakannya :

Dokter yang menginstruksikan :

Tanggal resep :

Masalah-Masalah Berkaitan Dengan Konsumsi Obat

Defisit (uraikan jika ada keterbatasan dlm konsumsi obat ) :

Efek samping yang tidak menyenangkan :

Persepsi keefektifan obat :

Kesulitan memperoleh obat :

Riwayat Alergi

Obat-obatan :

Makanan :

Alergen :

Faktor-faktor lingkungan :

Nutrisi

Ingat kembali diet 24 jam, (termasuk masukan cairan), diet khusus, pembatasan
makanan atau pilihan :

Riwayat peningkatan/penurunan BB :

Pola konsumsi makanan (misal : frekuensi sendiri atau dengan orang lain) :

Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (misal : pendapatan tidak

adekuat, daya serap lambat, masalah menelan/mengunyah, stress emosional) :

Kebiasaan sebelum, saat atau setelah makan :

9. Riwayat Keluarga
Gambarlah silsilah keluarga (minimal 3 generasi, disertai keterangan)
10. Tinjauan Sistem
Tanda-tanda vital :

 Tinggi badan : cm
 Berat badan :
 Temperatur :
 Tekanan darah :
 Nadi :

Beri tanda chek pada YA atau TIDAK untuk setiap gejala, disertai keterangan jika YA

Hemoptik Ya Tidak
Perdarahan/memar
Pembengkakan kelenjar limfe
Anemia
Riwayat transfusi darah

Kepala Ya Tidak
Sakit kepala
Trauma berarti pada masa lalu
Pusing
Gatal kulit kepala

Leher Ya Tidak
Kekakuan
Nyeri/nyeri tekan
Benjolan/massa
Keterbatasan gerak
Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan
Kacamata/lensa kontak
Nyeri
Air mata berlebih
Pruritus
Bengkak sekitar mata
Diplopia
Kabur
Fotofobia
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan mata paling akhir
Tanggal pemeriksaan glaukoma paling akhir
Dampak pada aktivitas sehari-hari

Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran
Rabas
Tinitus
Vertigo
Sensitivitas pendengaran
Alat-alat prostesa
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan paling akhir
Kebiasaan perawatan telinga
Dampak pada aktivitas sehari-hari

Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak

Sakit tenggorokan
Lesi/ulkus
Serak
Perubahan suara
Kesulitan menelan
Perdarahan gusi
Karies/sudah tanggal
Alat-alat postesa
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan gigi terakhir
Pola menggosok gigi
Pola flossing
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu

Hidung dan Sinus Ya Tidak

Renorea
Rabas
Epistaksis
Obstruksi
Mendengkur
Nyeri pada sinus
Alergi
Riwayat infeksi
Penilaian dari kemampuan olfaktori

Payudara Ya Tidak
Benjolan/massa
Nyri/nyeri tekan
Bengkak
Keluar cairan dari puting susu
Perubahan pada puting susu
Pola pemeriksaan payudara sendiri
Tanggal dan hasil mammograph paling akhir
Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada
Palpitasi
Sesak napas
Dispnea pada aktivitas
Dispnea noktural paroksimal
Murmur
Edema
Varises
Kaki timpang
Parastesia
Perubahan warna kaki

Pernapasan Ya Tidak
Batuk
Sesak napas
Hemoptisis
Sputum
Mengi
Asma/alergi pernapasan
Tanggal dan hasil permeriksaan sinar X terakhir

Frekuensi nafas :
 Kualitas : normal, dangkal, cepat
 Batuk : ya, jelaskan

 Auskultasi :

 Lobus kanan atas : normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal
 Lobus kiri atas : normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal
 Lobus kanan bawah : normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal
 Lobus kiri bawah : normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal
 Gastrointestinal Ya Tidak
Disfagia
Tidak dapat mencerna
Nyeri ulu hati
Mual muntah
Hematemesis
Perubahan nafsu makan
Intoleran makanan
Ulkus
Nyeri
Ikterik
Benjolan/massa
Perubahan kebiasaan defekasi
Diare
Konstipasi
Melena
Hemoroid
Perdarahan rektum
Pola defekasi biasanya

Abdomen : peristaltik usus : ada, tidak ada

Perkemihan Ya Tidak
Disuria
Menetes
Ragu-ragu
Dorongan
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Inkotinensia
Nyeri saat berkemih
Batu
Infeksi
 Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian
Kekakuan
Pembengkakan sendi
Deformitas
Spasme
Kram
Kelemahan otot
Masalah cara berjalan
Nyeri punggung
Prostesa
Pola latihan olahraga
Dampak pada aktivitas sehari-hari

Sistem Endokrin Ya Tidak

Intoleran terhadap panas
Intoleran terhadap dingin
Goiter
Pigmentasi kulit/tekstur
Perubahan rambut
Polifagia
Polidipsia
Poliuria

Sistem Saraf Pusat Ya Tidak

Sakit kepala
Kejang
Sinkope/serangan jantung
Paralisis
Paresis
Masalah koordinasi
Tic/tremor/spasme
Parastesia
Cedera kepala
Masalah memori
 Psikososial Ya Tidak
Cemas
Depresi
Insomnia
Menangis
Gugup
Takut
Masalah dalam pengambilan keputusan
Kesulitan dalam berkonsentrasi
Mekanisme koping yang digunakan jika ada masalah
Stress saat ini
Persepsi tentang kematian
Dampak pada aktivitas sehari-jari
Skala depresi geriatrik yesavage:

Indeks katz / bathel indeks :