LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN HALUSINASI

DI PUSKESMAS TAMALATE MAKASSAR

NAMA : NURAZIZAH RESTU

NIM : 14420192028

CI INSTITUSI CI LAHAN

Sudarman,S.Kep,Ns.,M.Kes Abdul Rahman,S.Kep.,Ns.,M.Tr.Adm.Kes

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

BAB II

TINJAUAN TEORI
A. KONSEP KEPERAWATAN
1. Definisi
Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dari suatu objek tanpa adanya
ransangan dari luar, gangguan persepsi sensori ini meliputi seluruh pengibdraan.
Halusinasi merupakan salah satu gejalah gangguan jiwa yang mengalami perubahan
sensori persepsi yang pasien mengalami perubahan sensori persepsi, serta merasakan
sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaan ataupun penciuman,
pasien mengalami stimulus yan sebenarnya tidak ada (Yusuf dkk, 2015).
Halusinasi adalah suatu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai
dengan perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupan suara,
penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penghiduan. Pasien seakan stimulus yang
sebenarnya tidak ada, (Nurarif , 2015).
Halusinasi adalah gerakan penyerapan (persepsi) panca indera tanpa ada
rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem panca indera terjadi pada saat
kesadaran individu penuh atau baik, (Dermawan & Rusdi, 2015)
Halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang
nyata artinya klien menginterpretasikan sesuatu yang tidak nyata tanpa
stimulus/rangsangan dari luar, (Lilik, 2016).

2. Tanda dan Gejala

Menurut Yosep 2014, tanda dan gejala halusinasi penting perlu diketahui oleh
perawat agar dapat menetapkan masalah halusinasi antara lain:
a. Pasien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada.
b. Pasien merasa ada suara padahal tidak ada stimulus suara .
c. Melihat bayangan orang atau sesuatu yang menakutkan padahal tidak ada
bayangan tersebut.
d. Membaui bau- bauan padahal orang lain tidak merasakan sensasi serupa
e. Merasakan mengecap sesuatu padahal tidak sedang makan apapun.
f. Merasakan sensasi rabaaan padahal tidak ada apapun dalam permukaan kulit

3. Etiologi
a. Dimensi fisik
 Halusinasi dapat meliputi kelima indera, tetapi yang paling sering
ditemukan adalah halusinasi pendengar, halusinasi dapat ditimbulkan dari
beberapa kondisi seperti kelelahan yang luar biasa. Pengguna obat-obatan,
demam tinggi hingga terjadi delirium intoksikasi, alkohol dan kesulitan-kesulitan
untuk tidur dan dalam jangka waktu yang lama.
b. Dimensi emosional
Terjadinya halusinasi karena ada perasaan cemas yang berlebih yang tidak
dapat diatasi. Isi halusinasi berupa perintah memaksa dan menakutkan yang tidak
dapat dikontrol dan menentang, sehingga menyebabkan klien berbuat sesuatu
terhadap ketakutan tersebut.
c. Dimensi intelektual
Penunjukkan penurunan fungsi ego. Awalnya halusinasi merupakan usaha
ego sendiri melawan implus yang menekan dan menimbulkan kewaspadaan
mengontrol perilaku dan mengambil seluruh perhatian klien.
d. Dimensi sosial
Halusinasi dapat disebabkan oleh hubungan interpersonal yang tidak
memuaskan sehingga koping yang digunakan untuk menurunkan kecemasan
akibat hilangnya kontrol terhadap diri, harga diri, maupun interaksi sosial dalam
dunia nyata sehingga klien cenderung menyendiri dan hanya bertuju pada diri
sendiri.
e. Dimensi spiritual
Klien yang mengalami halusinasi yang merupakan makhluk sosial,
mengalami ketidakharmonisan berinteraksi. Penurunan kemampuan untuk
menghadapi stress dan kecemasan serta menurunnya kualitas untuk menilai
keadaan sekitarnya. Akibat saat halusinasi menguasai dirinya, klien akan
kehilangan kontrol terhadap kehidupanya, Rawlins & Heacock (Dermawan &
Rusdi, 2015)
Sedangkan menurut Mc. Forlano & Thomas (dalam Dermawan & Rusdi, 2015)
mengemukakan beberapa teori sebagai etiologi dari halusinasi, yaitu:
a. Teori psikofisiologi
Terjadi akibat ada fungsi kognitik yang menurun karena terganggunya fungsi
luhur otak, oleh karena kelelahan, karacunan dan penyakit.
b. Teori psikodinamik
 Terjadi karena ada isi alam sadar dan akan tidak sadar yang masuk dalam
alam tak sadar merupakan sesuatu atau respon terhadap konflik psikologi dan
kebutuhan yang tidak terpenuhi sehingga halusinasi adalah gambaran atau
proyeksi dari rangsangan keinginan dan kebutuhan yang dialami oleh klien.
c. Teori interpersonal
Teori ini menyatakan seseorang yang mengalami kecemasan berat dalam
situasi yang penuh dengan stress akan berusaha untuk menurunkan kecemasan
dengan menggunakan koping yang biasa digunakan.

4. Proses terjadinya halusinasi

a. Teori Psikodinamika
Proses terjadinya halusinasi dapat disebabkan oleh fungsi biologi , antara lain
dopamine dan neurotransmitter yang berlebihan , fungsi psikologis seperti
keturunan.Respon metabolic terhadap stress yang mengakibatkan pelepasan zat
halusinogen pada system limbik otak, atau terganggunya keseimbangan
neurotransmitter di otak.
Proses terjadinya halusinasi secara teori psikodinamika berfaktor atau mengarah
pada factor prediposisi yaitu dimana proses gangguan sensori persepsi
disebabkan oleh masa perkembangan yang terganggu misalnya rendah control
dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil,
mudah frustasi hilangnya percaya diri, dan lebih rentan terhadap stress.
Seseorang yang tidak diterima lingkungannya sejak sejak bayi akan merasa
disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada lingkungannya yang dimana hal
ini ini mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa, adanya stress
yang berlebihan dialami seseorang maka dalam tubuh akan dihasilkan suatu zat
yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti buffofenon dan
dimetytranferase. Akibat stress berkepanjangan menyebabkan teraktifitasnya
neurotransmitter otak. Sehingga tipe kepribadian yang lemah bisa menyebabkan
terjadinya gangguan sensori persepsi.
b. Teori Psikoanalisa
Halusinasi merupakan pertahanan ego untuk melawan rangsangan dari luar yang
di tekan yang kemungkinan mengancam untuk timbulnya halusinas

Pathofisiograf
 Isolasi Sosial

Ketidakmampuan
mengidentifikasi dan
menginterpretasikan stimulus
berdasarkan informasi yang di
terima melalui panca indera

Gangguan presepsi sensori

halusinasi

5. Rentan Respon

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logis Kadang – kadang Waham / gangguan

proses pikir tidak proses pikir
terganggu

Persepsi akurat Ilusi Halusinasi

Emosi konsisten dengan Emosi tidak stabil Kerusakan proses

pengalaman emosi
Perilaku cocok Perilaku tidak biasa Perilaku tidak
terorganisasi
Hubungan sosial Menarik diri Isolasi sosial
harmonis
Yusuf dkk (2015)
Keterangan Gambar :
a. Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma sosial budaya
yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal jika
menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan masalah tersebut.
1) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan
2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan
3) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari
pengalaman ahli
4) Perilaku cocok individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalah
masih dapat diterima oleh norma-norma sosial dan budaya umum yang belaku.
5) Perilaku sosial/ hubungan sosial harmonis adalah sikap dan tingkah laku yang
masih dalam batas kewajaran.
b. Respon Psikologis meliputi :
1) Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan gangguan.
2) Illusi adalah miss interpretasi atau penilaian yang salah tentang penerapan
yang benar-benar terjadi (Objek nyata) karena rangsangan panca indera.
3) Emosiberlebihan atau berkurang yaitu menisfatasi perasaan atau afek keluar
berlebihan atau kurang.
4) Perilaku yang tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas
kewajaran .
5) Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain.
c. Respon Maladaptif
Respon maladaptive adalah respon individu dalam menyelesaikan masalah yang
menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan, adapun respon
maladaptif meliputi :
1) Kelainan Pikiran/Waham adalah keyakinan yang secara kokoh dipertahankan
walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan kenyataan
sosial.
2) Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi eksternal yang
tidak realita atau tidak ada.
3) Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari hati
4) Perilaku tidak terorganisir merupakan suatu yang tidak teratur
5) Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu dan
diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu kecelakaan yang
negatif mengancam.
6. Fase Terjandinya Halusinasi
Menurut Lilik, 2016 ada 4 (empat) Tahapan/ Fase-fase halusinasi yaitu :
a. Fase I : Sleep Disorder
Adalah halusinasi tahap awal seseorang sebelum muncul halusinasi.
1) Karakteristik
Klien merasa banyak masalah, ingin menghindar dari lingkungan, takut
diketahui orang lain bahwa dirinya banyak masalah. Masalah makin terasa
sulit karena berbagai stressor terakumulasi dan support system yang kurang
dan persepsi terhadap masalah sangat buruk. Contohnya misalnya : kekasih
hamil, terlibat narkoba, dihianiti kekasih, PHK ditempat kerja, penyakit, utang,
dll.
2) Perilaku Klien
Klien susah tidur dan berlangsung terus menerus sehingga terbiasa menghayal,
dan menganggap menghayal awal sebagai pemecah masalah.
b. Fase II : Comforting Moderate level of anxiety
Pada fase ini halusinasi secara umum mulai diterima sebagai sesuatu yang lami
1) Karakteristik
Klien mengalami emosi yang berlanjut seperti adanya perasaan cemas,
kesepian, perasaan berdosa, ketakutan dan mencoba memusatkan pemikiran
pada timbulnya kecemasan. Klien beranggapan bahwa pengalaman pikiran dan
sensorinya dapat ia control bila kecemasannya diatur, dalam tahap ini ada
kecenderungan klien merasa nyaman dengan halusinasinya.
2) Perilaku Klien
a) Tersenyum, tertawa yang tidak sesuai
b) Menggerakkan bibir tanpa suara
c) Pergerakan mata yang cepat
d) Respon verbal yang lambat
e) Diam, dipenuhi rasa yang mengasyikan

c. Fase III : Condemning Severe level of Anxiety

Pada fase ini secara umum halusinasi sering mendatangi klien.
1) Karakteristik
Pengalaman sensori klien menjadi sering dating dan mengalami bias.Klien
mulai merasa tidak mampu lagi mengontrolnya dan mulai berupaya menjaga
 jarak antara dirinya dengan obyek yang dipersepsikan klien mulai menarik
diri dari orang dengan intensitas waktu yang lama.
2) Perilaku Klien
a) Meningkatkan tanda-tanda system saraf otonom akibat ansietas (Nadi,
RR, TD) meningkat
b) Penyempitan kemampuan untuk konsentrasi
c) Asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan
membedakan halusinasi dan realita
d. Fase IV : Controlling Severe level of Anxiety
Pada fase ini fungsi sensorimenjadi tidak relevan dengan kenyataan.
1) Karakteristik
Klien mencoba melawan suara-suara atau sensory abnormal yang
dating.Klien dapat merasakan kesepian bila halusinasi berakhir.Dari sinilah
dimulai fase gangguan Psychotic.
2) Perilaku Klien
a) Lebih cenderung mengikuti petunjuk halusinasinya
b) Kesulitan berhubungan dengan orang lain
c) Rentang perhatian hanya dalam beberapa menit atau detik
d) Gejala fisik, ansietas berat, berkeringat, tremor, tidak mampu mengikuti
petunjuk
e. Fase V : Conquering Panic level of Anxiety
Pada fase ini klien mengalami gangguan dalam menilai lingkungannya.
1) Karakteristik
Pengalaman sensori terganggu, klien mulai merasa terancam dengan
datangnya suara-suara terutama bila klien tidak dapat menuruti ancaman atau
perintah yang ia dengar dari halusinasinya. Halusinasi dapat berlangsung
selama minimal 4 jam atau seharian bila klien tidak mendapatkan komunikasi
terapeutik. Terjadi gangguan psikotik berat.
2) Perilaku Klien
a) Perilaku terror akibat panic
b) Potensi suicide atau hocide
c) Aktivitas fisik merefleksikan isi halusinasi seperti kekerasan, agitasi,
menarik diri, katatonia
d) Tidak mampu merespon > 1 orang.
7. Jenis – Jenis Halusinasi
a. Haluinasi pendengaran (audiktif, akustik)
Paling sering dijumpai berupa bunyi mendenging atau bising yang tidak
mempunyai arti, teta[pi lebih sering mendengar kata atau kalimat yang bermakna.
Biasanya suara tersebut ditunjukkan oleh penderita sehingga penderita tidak
jarang bertengkar dan berdebat dengan suara-suara tersebut.
Suara tersebut bisa terdengar menyenangkan, menyuruh berbuat baik,
tetapi dapat pula berupa ancaman, mengejek, memaki, atau bahkan menakutkan
dan kadang mendesak atau memerintah untuk berbuat sesuatu seperti merusak
atau membunuh.
b. Halusinasi penglihatan (visual, optik)
Lebih sering terjadi pada keadaan delirium (penyakit organik), biasanya
muncul bersamaan pada penurunan kesadaran, menimbulkan rasa takut akibat
gambaran-gambaran yang mengerikan atau tidak menyenangkan.
c. Halusinasi penciuman (olfaktorik)
Halusinasi biasanya mencium sesuatu bau tertentu dan merasakan tidak
enak, melambungkan rasa bersalah pada penderita. Bau ditambahkan sebagai
pengalaman yang dianggap penderita sebagai suatu kombinasi moral.
d. Halusinasi pengecapan (gustatorik)
Walaupun jarang terjadi biasanya bersamaan dengan halusinasi
penciuman, penderita merasa mengecap sesuatu. Halusinasi gustorik lebih jarang
terjadi ketimbang halusinasi gustatorik.
e. Halusinai raba (taktil)
Merasa diraba, disentuh, ditiup atau merasa ada yang bergerak diubawah
kulit, terutama dalam keadaan delirium toksis dan sklizofrenia, Yusuf dkk (2015)
f. Halusinasi kinestetik
klien menyatakan bahwa dia bergerak, tetapi tidak ada pergerakan. Seperti
klien merasakan melayang di atas tanah.
g. Halusinasi Viseral
Halusinasi viseral seperti timbul ada rasa-rasa tertentu yang terjadi di
dalam/organ tubuhnya.
8. Perilaku Halusinasi
Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga,ketakutan, rasa
tidak aman,gelisah,bingung,perilaku memuat diri, kurang pengetahuan,tidak mampu
mengambil,tidak membedakan yang nyata dan yang tidak nyata. Klien yang
mengalami halusinasi sering kecewa karena mendapatkan respon negatif ketika
mencoba menceritakan halusinasinya. Pengalaman halusinasi menjadi masalah untuk
dibicarakan dengan orang lain. Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat
tergantung pada jenis halusinasinya.

9. Mekanisme Koping
Biasanya klien dengan halusinasi cenderung berperilaku maladaptif, seperti
menciderai diri sendiri dan orang lain di sekitarnya. Malas beraktivitas, perubahan
suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan tanggung jawab kepada orang
lain, mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal. (Maramis, 2014)

10. Penatalaksanaan Medis

Halusinsi termasuk kedalam kelompok penyakit skizofrenia maka jenis
penatalaksanaan medis yang biasa di lakukan adalah:
a. Psikofarmako
Psikofarmako adalah terapi dengan menggunakan obat,tujuannya untuk
mengurangi/menghilangkan gejala gangguan jiwa.Berdasarkan khasiat obat yang
tergolong dalam pengobatan psikofarmako antara lain:
1) Clorpomazine (CPZ) adalah obat yang termasuk golongan
antipsikotik fenotiazina yang bekerja dengan menstabilkan senyawa alami
otak. Obat ini dapat digunakan untuk menangani berbagai gangguan mental,
seperti skizofrenia dan gangguan psikosis yang lainnya, perilaku agresif yang
membahayakan pasien atau orang lain, kecemasan dan kegelisahan yang
parah, serta autisme pada anak-anak.
a) Aturan pakai
Aturan pakai : 3 x 100 mg/ hari
b) Indikasi :
Untuk menangani berbagai gangguan mental, seperti skizofrenia dan
gangguan psikosis yang lainnya, perilaku agresif yang membahayakan
 pasien atau orang lain, kecemasan dan kegelisahan yang parah, serta
autisme pada anak-anak.
c) Efek samping
Yang dapat terjadi pada pemakaian CPZ meliputi efek sedasi, pusing,
pingsan, hipotensi orthostatik, palpitasi, takikardi, sindroma pada mulut,
kemerahan pada mukosa, vesikel lidah kotor, gigi tanggal, pandangan
kabur, konstipasi, retensi urine, ejakulasi tertahan. CPZ juga
menyebabkan efek samping ekstra pyramidal yang meliputai
parkinsonisme, dystonia, diskinesia.Gangguan hormonal dapat terjadi
yaitu menstruasi tidak teratur, gynecomastia, penurunan libido,
peningkatan nafsu makan, berat badan meningkat, edema, glikosuria,
hiperglikemia atau hipoglikemia. Reaksi hipersensitif pada beberapa
orang menimbulkan efek/ gejala-gejala jaundice, gatal-gatal pada kulit,
ptechiae dermatitis, fotosensitis, dan reaksi anafilaksit.
d) Kontra Indikasi
penyakithati, penyakit darah, epilepsi, kelainan jantung, febris,
ketergantungan obat, penyakit susunan saraf pusat.

2) Haloperidol adalah obat golongan anti psikotik yang berfungsi

untuk meredakan gejala skizofrenia dan masalah perilaku, atau emosional,
serta masalah kejiwaan lainnya. Haloperidol untuk mengatasi skizofrenia
biasanya akan diberikan untuk jangka waktu panjang, kecuali ada efek yang
merugikan atau berlawanan. Sedangkan jika untuk meredakan gangguan
kecemasan atau agitation, haloperidol hanya dikonsumsi hingga gejala
mereda.
a) Aturan Pakai :
Aturan Pakai : 3 x 5 mg/ hari
b) Indikasi :
Meredakan gejala skizofrenia dan masalah perilaku, atau emosional,
serta masalah kejiwaan lainnya.
c) Efek samping
Haloperidol serupa dengan efek samping CPZ.Perbedaannya terletak
pada efek samping hipothensiorthostatik lebih ringan, sedang efek
samping reaksi ekstra lebih berat.Efek samping pada SSP meliputi
 parkinsonisme, gelisah, akatisia, hiperefleksi, tortikolis, dan tardive
diskinesia. Efek otonomi dapat terjadi ; mulut kering (atau hipersalivasi).
Konstipasi (atau diare ), reaksi urine deaporesi (dosis berlebihan ). Pada
darah ; leukopenia, leukositosis, enemia. Pada saluran napas ;
laringospasme, bronkhospasme, peningkatan kedalaman napas,
brokopneumonia, depresi pernafasan. Pada endokrin ; menstruasi tidak
teratur, payudara nyeri, gynecomastia, impotensi. Pada kulit ;
kemerahan, fotosintesis, rambut rontok, lain-lain ; anoreksia, mual,
muntah, jaundice, penurunan, kadar kolesterol darah.
d) Kontra indikasi
Penyakit hati, penyakit darah, epilepsy, kelainan jantung, febris,
ketergantungan obat, penyakit SSP, gangguan kesadaran.

3) Trihexyphenidil (THP) adalah obat yang sering dipakai sebagai

penyerta pemberian obat anti psikotik jenis fenotiazin dan butirofenon
karena khasiatnya merelaksasi otot polos dan anti spasmodik
a) Aturan Pakai
Aturan pakai : 3 x 2 mg/ hari
b) Indikasi :
Merelaksasi otot polos dan anti spasmodik
c) Efek Samping
Efek samping yang umum terjadi ; mulut kering, pusing, pandangan
kabur, midrasis, fotofobia, mual, nervous, konstipasi, mengantuk, retensi
urine. Pada SSP dapat terjadi ; bingung, gitasi, delirium, manifestasi
psikotik, euphoria. Reaksi hipersensitif ; Glaucoma parotitis.
d) Kontra Indikasi        
Hypersensitive terhadap trihexyphenidyl, glukoma sudut sempit, psikosis
berat, pesikoneurosis, hypertropi prostat dan obstuksi pencernaan.
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a) Pengkajian data focus
1) Persepsi Sensori
 Isi halusinasi
Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang
dikatakan suara itu, jika halusinasi audiotorik. Apa bentuk bayangan
yang dilihat oleh klien, jika halusinasi visual, bau apa yang tercium jika
halusinasi penghidu, rasa apa yang dikecap jika halusinasi
pengecapan,dan apa yang dirasakan dipermukaan tubuh jika halusinasi
perabaan.
 Waktu munculnya halusinasi
Dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan halusinasi muncul :
apakah pagi hari, sore hari atau malam hari. Informasi ini sangat penting
untuk menentukan bilamana perlu perhatian saat klien mengalami
halusinasi.
 Frekuensi halusinasi
Dikaji dengan menanyakan kepada klien seberapa sering klien
mengalami halusinasi : apakah terus menerus, kadang-kadang, jarang
atau sudah tidak muncul lagi.
 Situasi pencetus halusinasi
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi
muncul : Apakah ketika klien sendiri atau setelah terjadinya kejadian
tertentu. Selain itu perawat juga bias mengobservasi apa yang dialami
klien menjelang munculnya halusinasi untuk memvalidasi pernyataan
klien.
 Respon klien
Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien
bisa dikaji dengan apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami
pengalaman halusinasi. Apakah klien masih bisa mengontrol stimulus
halusinasinya atau sudah tidak berdaya terhadap halusinasinya.
2) Pembicaraan : Klien dengan halusinasi cemderung suka bicara sendiri, tidak
focus ketika diajak berbicara, dan yang dibicarakan sering tidak masuk akal.
 3) Aktivitas Motorik : Klien dengan halusinasi tampak gelisah, tegang, agitasi,
sering menutup telinga, sering menunjuk kerah tertentu, menggaruk-garuk
permukaan kulit, sering meludah, sering menutup hidung.
4) Afek emosi : Labil. Pada klien dengan halusinasi tingkat emosi lebih tinggi
dan cenderung berperilaku agresif.
5) Tingkat kesadaran : pada klien dengan halusinasi sering mengalami Apatis
atau acuh tak acuh.

2. Pohon masalah
Effect Resiko perilaku kekerasan

Core Problem Gangguan Persepsi Sensori :

Halusinasi

Cause Isolasi Sosial

3. Masalah keperawatan yang mungkin muncul

a. Isolasi sosial : Menarik diri
b. Gangguan sensori persepsi : halusinasi
c. Resiko Perilaku Kekerasan

3. Analisa data
N
DATA MASALAH
O
1. 1. Data Subjektif Gangguan sensori persepsi
 Klien mengatakan sering halusinasi : pendengaran
mendengar suara suara aneh
di sekitarnya.
2. Data Objektif
 Klien nampak sering mondar
mandir .
 Klien sering menutup telinga
 Klien nampak sering
berbicara sendiri.
 N
DATA MASALAH
O
 Klien sering berbicara tidak
jelas
2. 1. Data subjektif Gangguan sensori persepsi
 Klien mengatakan sering halusinasi :penglihatan
melihat sesuatu
2. Data objektif
 Klien nampak focus melihat
sesuatu
 Klien nampak sering
menunjuk sesuatu pada arah
tertentu
 Klien nampak sering
menutup mata dengan
tangan
 Ekspresi wajah sering
menunjukkan ketakutan.
3. 1. Data subjektif Gangguan sensori persepsi
 Klien mengatakan sering halusinasi penghidu
mencium sesuatu bau yang
khas dan busuk .
2. Data objektif
 Klien nampak sering
menutup hidungnya
4. 1. Data subjektif Gangguan sensori persepsi
 Klien mengatakan sering halusinasi: pengecapan
mengecap rasa tidak enak
pada mulutnya
2. Data objektif
 Klien nampak sering
mengecap pada mulutnya
 Klien nampak sering
meludah dan muntah
5. 1. Data subjektif Gangguan sensori persepsi
 N
DATA MASALAH
O
 Klien mengatakan badannya halusinasi perabaan
sering terasa seperti di
setrum.
 Klien mengatakan
merasakan sesuatu pada
permukaaan kulitnya
 Klien mengatakan badannya
seperti di tusuk tusuk dengan
jarum
 Klien mengatakan tubuhnya
sering di hinggapi serangga
2. Data objektif
 Badan klien nampak sering
bergetar dan tegang
 Klien nampak sering
mengusap badannya.
 Klien nampak sering
menggaruk garuk tubuhnya
6. 1. Data subjektif Gangguan sensori persepsi
 Klien mengatakan dapat halusinasi viseeral
merasakan pergerakan
makanan dalam ususnya
2. Data objektif
 Klien sering diam
 Klien sering bicara tidak
jelas
 Klien nampak gelisah.
7. 1. Data subjektif Gangguan sensori persepsi
 Klien mengatakan badannya halusinasi kinestetik
terasa seperti bergerak
sendiri pada saat berdiri.
 Klien mengatakan badannya
 N
DATA MASALAH
O
terasa melayang diatas bumi.
 Klien mengatakan badannya
terasa diam dan kaku saat
tubuhnya ingin di gerakkan
 Klien mengatakan merasa
anggota tubuhnya akan
terlepas dari tubuhnya
2. Data objektif
 Sikap tubuh klien nampak
kaku.
 Klien nampak sulit
mengikuti perintah
8. 1. Data subjektif Gangguan sensori persepsi
 Klien mengatakan ada halusinasi perintah
seseorang yang
menyuruhnya melakukan
sesuatu seperti : memukul,
membunuh, dan merusak
barang
2. Data objektif
 Klien nampak bingung
 Perilaku agitasi
 Klien nampak tidak mampu
mengenal orang , waktu dan
tempat.
 Tingkah laku klien nampak
agresif
9. 1. Data subjektif Gangguan sensori persepsi
 Klien mengatakan halusinasi histerik
membenci seseorang atau
sesuatu benda
2. Data objektif
 N
DATA MASALAH
O
 Klien nampak tegang
 Afek emosi labil
 Klien sering berteriak-
berteriak keras
10. 1. Data subjektif Gangguan sensori persepsi
 Klien merasa melihat dan halusinasi hipnogogik
berbicara pada seseorang
ketika akan tidur.
2. Data objektif .
 Nampak bibir klien
bergerak tanpa suara
11. 1. Data subjektif Gangguan sensori persepsi
 Klien mengatakan masih halusinasi hipnopompik
bermimpi
2. Data objektif
 Klien nampak bingung
kurang konsentrasi
 Pembicaraan tidak jelas
 Disorientasi

4. Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori :halusinasi
5. Intervensi
INTERVENSI HALUSINASI

NO SP I P SP I K
1. Identifikasi halusinasi : isi, 1. Diskusikan masalah yang
frekuensi, waktu terjadinya, factor dirasakan dalam merawat klien
pencetus, respon saat halusinasi.
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi 2. Jelaskan pengertian tanda,
: yaitu dengan cara menghardik gejala proses terjadinya
halusinasi. halusinasi
3. Latih cara mengontrol halusinasi 3. Latih cara menghardik
dengan menghardik. halusinasi
4. Menganjurkan klien memasukkan 4. Ajarkan klien sesuai jadwal dan
cara menghardik halusinasi dalam memberi pujian
kegiatan harian.

NO SP II P SP II K
1. Evaluasi kegiatan menghardikdan 1. Evaluasi kegiatan keluarga
beri pujian. dalam merawat/ melatih pasien
dalam menghardik dan beri
pujian

2. Latih cara mengontrol halusinasi 2. Jelaskan cara memberikan obat

dengan minum obat : dengan kepada keluarga dengan prinsip
prinsip 6 benar yaitu : (Jelaskan 6 benar
jenis, guna, dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat)
3. Masukan pada jadwal kegiatan 3. Latih cara memberikan /
untuk latihan menghardik dan membimbing minum obat
minum obat 4. Anjurkan pasien sesuai jadwal
dan memberi pujian

N SP III P SP III K
O
1. Evaluasi kegiatan latihan 1. Evaluasi kegiatan keluarga
menghardik dan minum obat dan dalam merawat/ melatih klien
beri pujian. menghardik dan memberikan
obat dan beri pujian.

2. Latihan cara mengontrol halusinasi 2. Jelaskan cara bercakap-cakap

dengan bercakap-cakap saat terjadi dan melakukan kegiatan
halusinasi. untuk mengontrol halusinasi

3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk 3. Latih dan sediakan waktu

latihan menghardik, minum obat dan untuk bercakap-cakap dengan
bercakap-cakap. klien terutama saat halusinasi
 4. Anjurkan membantu klien
sesuai jadwal berikutnya.

N SP IV P SP IV K
O
1. Evaluasi kegiatan latihan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
menghardik minum obat, dan merawat / melatih klien
bercakap-cakap, beri pujian. menghardik, memberikan obat,
bercakap-cakap dan beri pujian.

2. Latih cara mengontrol halusinasi 2. Anjurkan membantu klien sesuai

dalam jadwal dan berikan pujian
melakukan kegiatan harian.

3. Memasukakan pada jadwal 3. Jelaskan follow up ke Puskesmas,

kegiatan untuk latihan RSJ,
menghardik, minum obat,
tanda kambuh dan rujukan
bercakap-cakap dan kegiatan
4. Anjurkan membantu klien sesuai
harian.
jadwal dan berikan pujian

N SP V P SP V K
O
1. Evaluasi kegiatan latihan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
menghardik, obat, becakap-cakap, merawat / melatih klien
kegiatan harian, berikan pujian. menghardik, memberikan obat,
bercakap-cakap, melakukan
kegiatan harian dan follow up,
beri pujian

2. Latih kegiatan harian 2. Nilai kemampuan keluarga

merawat klien

3. Nilai kemampuan yang telah 3. Nilai kemampuan keluarga

mandiri melakukan kontrol ke RSJ/
4. Nilai apakah halusinasi terkontrol
Puskesmas
6. Implementasi
Implementasi adalah melakukan tindakan sesuai dengan rencana yang telah
dibuat , tindakan keperawatan dibuat dan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan
kondisi klien saat ini, perawat bekerja sama dengan klien, keluarga, dan tim kesehatan
lainnya dalam melakukan tindakan keperawatan, (Stuart, 2015).
Sebelum melakukan tindakan perawat perlu memvalidasi apakah rencana
tindakan keperawatan masih di butuhkan dan sesuai dengan kondisi klien saat ini.
Selain itu perawat juga harus menilai kondisi dirinya, apakah sudah mempunyai
kemampuan interpersonal, intelektual, dan tekhnikal sesuai dengan tindakan yang akan
di laksanakan , dinilai kembali apakah aman bagi klien, setelah semua tidak ada
hambatan, maka tindakan keperawatan boleh di laksanakan. Setelah itu kontrak dengan
klien dan menjelaskan apa yang akan di lakukan serta mendokumentasikan semua
tindakan yang telah dilakukan beserta respon klien setelah dilakukan tindakan
keperawatan, hubungan saling percaya antara perawat dengan klien merupakan dasar
utama dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.
 SP 1 Pasien :
Membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara-cara mengontrol halusinasi,
dengan cara : Menghardik halusinasi
SP 2 Pasien :
Melatih Pasien mengontrol halusinasi dengan cara : : minum obat secara teratur dengan
prinsip 6 benar yaitu : Jenis, guna, dosis, frekuensi, cara dan kontinuitas minum obat.
SP 3 Pasien :
Melatih Pasien mengontrol halusinasi dengan cara :bercakap-cakap dengan orang lain
SP 4 Pasien :
Melatih Pasien mengontrol halusinasi dengan cara: melakukan aktivitas terjadwal
SP 5 Pasien
Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara : latih kegiatan harian
SP 1 Keluarga
Pendidikan Kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialami
pasien, tanda dan gejala halusinasi dan cara-cara merawat pasien halusinasi
SP 2 Keluarga
Melatih Keluarga kegiatan untuk mengontrol halusinasi
SP 3 Keluarga
Menganjurkan keluarga membantu pasien sesuai jadwal
SP 4 Keluarga
Menilai kemampuan keluarga dalam merawat pasien
SP 5 Keluarga
Membuat perencanaan pulang bersama keluarga
7. Evaluasi
Evaluasi adalah proses penilaian yang berkesinambungan tentang pengaruh intervensi
keperawatan dan program pengobatan terhadap suatu kesehatan klien dan hasil
kesehtan yang diharapkan, Stuart, (2014)
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunskan pendekatan SOAP menjadi pola piker
S : Respon subyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilaksanakan
O : Respon objektif klien terhadap keperawatan yang telah
dilaksanakan
A : Aanalisa terhadap data subjektif objektif untuk mengumpulkan
apakah masalah masih ada atau sudah teratasi atau muncul
 masalah baru
P : Perencanaan tindakan lanjut berdasarkan hasil analisa respon
klien

8. Hasil yang diharapkan

a. Klien dapat mengenal halusinasi
b. Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
c. Klien mampu bercakap-cakap dengan orang lain untuk mengontrol halusinasi
d. Klien mampu mengontrol dengan cara melakukan patuh minum obat
e. Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara melakukan aktivitas terjadwal.

9. Pendokumentasian keperawatan
No Implementasi Evaluasi
1.  Tanda dan gejala S : klien mengatakan sering
a. Klien mengatakan sering mendengar suara – suara / berbisik
mendengar suara –suara/ bisik di telinganya.
bisikan di telinganya. O :-Klien nampak sering menutup
b. Klien nampak sering telinga
berbicara sendiri -klien nampak sering berbicara
c. Klien sering gelisah sendiri
d. Klien sering mondar – -Klien sering mondar mandir
mandir -klien sering gelisah
 Tindak lanjut A : Halusinasi pendengaran ( + )
 Strategi pelaksanaan 1 P : Latihan cara menghardik
pasien halusinasi sebanyak minimal 4
(SP 1P) kali/ setiap ada waktu luang klien
Membantu pasien mengenal dengan tahapan tindakan meliputi
halusinasi, menjelaskan cara – :
cara mengontrol halusinasi , 1. Jelaskan cara menghardik
mengajarkan pasien mengontrol halusinasi
halusinasi dengan cara pertama : 2. Peragakan cara menghardik
menghardik halusinasi 3. Minta klien memperagakan
 Rencana tindak lanjut SP 2 ulang
P 4. Pantau penerapan cara ini dan
beri penguatann perilaku klien
 5. Masukkan dalam jadwal
kegiatan sehari hari.

10. Terapi Aktivitas kelompok yang sesuai

Terapi aktivitas yang cocok adalah terapi aktivitas kelompok stimulasi
persepsi (TAKSP) mengontrol halusinasi, dengan terapi tersebut klien yang
mengalami halusinasi dapat mengontrol halusinasinya. Aktivitas digunakan untuk
memberikan stimulasi perasaan melalui gerakan tubuh, ekspresi muka, ucapan. TAK
Stimulasi Persepsi membantu klien yang mengalami kemunduran orientasi dalam
upaya memotivasi proses pikir serta mengurangi perilaku maladapatif. TAKSP
mengontrol halusinasi dibagi menjadi 5 sesi, yaitu :
1) Sesi I : Klien mengenal Halusinasi
2) Sesi II : Mengontrol Halusinasi dengan cara menghardik
3) Sesi III : Mengontrol Halusinasi dengan cara minum obat secara teratur
4) Sesi IV : Mengontrol Halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain
saat halusinasi
5) Sesi V : Mengontrol Halusinasi dengan cara melakukan aktivitas
terjadwal, Azizah Lilik, (2016)
 DAFTAR PUSTAKA

Amin Huda Nur Arif & Hardhi Kusuma.2015.Aplikasi Askep Berdasarkan Diagnosa Medis
dan Nanda Nic Noc Edisi 2.Jogjakarta : Media Action.
Dermawan, D, & Rusdi. (2015). Keperawatan Jiwa; Konsep dan Kerangka Kerja Asuhan
Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Gosyen Publishin
Lilik M, Azizah, dkk. 2016. Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa -Teori dan Aplikasi
Praktik Klinik. Yokyakarta : Indomedia Pustaka
Maramis w.f. 2014. Catatan Ilmu Keperawatan Jiwa.Surabaya : Erlangga
Stuart g.w. 2014. Buku Saku Keperawatan Jiwa Edisi 5. Jakarta :EGC
Yusuf,Ah, Fitryani, R dan Nihayati, H.E (2015). Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa.
Jakaerta: Salemba Medika