FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 INFORMASI UMUM
Nama: Tn. R Usia: 18 tahun
Tanggal Lahir: 10 Juli 1993 Jenis Kelamin: L
Suku Bangsa: Jawa Tgl. Masuk: 12 September 2011
Waktu: 12.45 WIB Dari: Pangkep
Sumber informasi: Pasien
Tgl. Pengkajian: 22 Maret 2020 Waktu Pengkajian: 13.00 WITA

 RIWAYAT KEPERAWATAN
SMRS kecelakaan lalu lintas dengan mekanisme trauma tabrakan dengan
motor lain sehingga membentur tiang reklame. Setelah dilakukan rontgen
didapatkanhasil fraktur femur tertutup dekstra.

 AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Gejala (Subjektif):
 Pekerjaan: Pelajar kelas 3 STM jurusan otomotif
 Aktivitas/hobi: Bermain bola
 Keterbatasan karena penyakit: ADL di tempat tidur karena terpasang skin
traksi 4 kg
 Tidur: lamanya: 7 jam/malam. Tidur siang: 3 jam
 Alat bantu: tidak ada
 Insomnia: sedikit
Tanda (Objektif):
 Respon terhadap aktivitas yang terobservasi: pasien merasa handphone
sebagai hiburan akibat imobilisasi
 Status mental: sadar/aktif, GCS: 15, pusing: tidak ada pada pengkajian hari
pertama
  Pengkajian neuromuskular: massa/tonus otot: sebanding/tegap secara
bilateral
 Postur: tegap
 Rentang gerak: sempurna, kecuali pada tungkai yang fraktur hanya bisa
menggerakkan jari kaki.
 Kekuatan otot:
5555 5555
fraktur 5555
 Tremor: tidak
 Kekuatan: sama pada 3 ekstremitas

 SIRKULASI
Gejala (Subjektif):
 Riwayat tentang hipertensi, masalah jantung, demam rematik, flebitis: tidak
ada
 Ekstremitas: tidak kebas/kesemutan. Pasien mengatakan balutan skin traksi
tidak terlalu kuat (kencang) atau biasa saja.
 Batuk: tidak
 Perubahan frekuensi/jumlah urin: tidak
Tanda (Objektif):
 TD=100/70; Nadi radialis: 88x/menit,kualitas kuat, irama teratur, nadi distal
teraba kuat dan teratur
 Konjungtiva: merah muda; sklera: unicteric
 Edema mata kaki/kaki: ada dan warna kulit agak pucat pada pengkajian hari
pertama
 CRT < 3 detik, namun pada ekstremitas yang terpasang skin traksi CRT 3
detik dan tidak ada pitting edema
 Ekstremitas tidak teraba dingin
 Kuku jari tangan dan kaki: panjang dan agak kotor, melengkung baik dan
tidak terjadi penebalan, punggung kuku berwarna merah
 Penyebaran dan kualitas rambut: rambut kasar sampai mata kaki
  Membran mukosa lembab berwarna pink dan bibir agak kering
 Tanda Homan’s dan varises tidak ada

 INTEGRITAS EGO
Gejala (Subjektif):
 Pasien mengatakan tidak stres, namun jika terjadi stres biasanya pasien
hanya diamsaja.
 Masalah finansial: pasien menggunakan BPJS
 Status hubungan: belum menikah
 Faktor-faktor budaya: masih menggunakan adat Bugis
 Agama: Islam
 Gaya hidup: kelas menengah
 Perasaan-perasaan: ingin sembuh dan bersekolah kembali
 Lain-lain: belum ada teman yang menjenguk, hanya bos di bengkel saja
Tanda (Objektif):
 Status emosi: tenang
 Respon psikologis yang diamati: pasien optimis dengan pengobatan yang
diberikan, sedikit cemas namun berharap akan segera sembuh setelah
operasi

 ELIMINASI
Gejala (Subjektif):
 Pasien mengatakan BAB baru sekali selama masuk rumah sakit yaitu tgl 21
Maret 2020. Karakteristik feses: padat berwarna coklat
 Perdarahan,hemoroid, konstipasi, diare dan penggunaan laksatif: negatif
 Pasien mengatakan BAK biasanya >3x dalam sehari dengan menggunakan
pispot, namun saat berkemih agak sedikit nyeri, BAK tidak ditahan dan
keluarnya lancar. Warna urin kuning.
 Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih: tidak ada
 Penggunaan diuretik: negatif
Tanda (Objektif):
  Nyeri tekan abdomen: tidak. Lembek/keras: lembek
 Teraba massa: tidak ada
 Bising usus: aktif pada keempat kuadran

 MAKANAN/CAIRAN
Gejala (Subjektif):
 Diit biasa: nasi, lauk, sayur, buah. Pasien tidak suka minum susu
 Pasien tidak mengalami penurunan nafsu makan dan makan 3x sehari
 Tidak terdapat nyeri pada ulu hati dan tidak muntah
 Tidak mengalami kesulitan mengunyah atau menelan
 Tidak mengalami alergi/intoleransi makanan
 Tidak menggunakan diuretik
Tanda (Objektif):
 TB= 165cm, BB= 53 kg
 Turgor kulit baik
 Membran mukosa lembab
 Bentuk tubuh tinggi dan tidak gemuk
 Tidak ada pembesaran tiroid, hernia/massa, dan halitosis
 Kondisi gigi/gusi: baik, tidak terdapat cairan dan perdarahan
 Tidak terdapat asites dan distensi vena jugularis
 Lidah bersih dan tidak kotor
 Bising usus: normal (8x/menit saat pengkajian pertama)
 Bunyi napas: vesikuler pada seluruh lapang paru

 HIGIENE
Gejala (Subjektif):
 ADLpartial care: mandi dua kali sehari dibantu oleh ayah, toileting di atas
tempat tidur menggunakan pispot dan bedpan
Tanda (Objektif):
 Penampilan umum: bersih, rambut agak panjang
 Cara berpakaian: menggunakan baju kaos dan celana pendek yang bersih
  Oral hygiene baik, gigi pasien terlihat bersih
 Tidak terdapat bau badan
 Kondisi kulit kepala bersih, tidak terdapat kotoran atau pun kutu

 NEUROSENSORI
Gejala (Subjektif):
 Pasien tidak merasa sakit kepala atau pusing
 Tidak terasa kesemutan
 Mata mampu melihat dengan baik
 Telinga mampu mendengar dengan baik: kiri dan kanan
Tanda (Objektif):
 Hidung tidak terdapat epistaksis, indera penciuman tidak ada masalah
 Status mental: sadar, terorientasi terhadap waktu, tempat, dan orang
 Afek: perhatian dan kooperatif
 Memori yang lama dan baru: jelas dan utuh
 Bicara: jelas/ koheren
 Reaksi pupil: positif (Ka/Ki)
 Tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak menggunakan kaca mata atau
kontak lensa
 Genggaman tangan/lepas Ka/Ki: kuat/sama

 NYERI/KETIDAKNYAMANAN
Gejala (Subjektif):
 Lokasi: femur dekstra
 Intensitas (0-10): 3, kualitas: sakit tumpul
 Frekuensi/lamanya: nyeri jika ditekan atau digerakkan
 Penjalaran: negatif
 Cara mengatasi: tidak menggerakan ekstremitas yang sakit
Tanda (Objektif):
 Wajah mengerut saat femur ditekan
 Menjaga area yang sakit: pasien tidak menekan bagian yang nyeri
  Penyempitan fokus: negatif
 Respon emosi: menerima dan berusaha untuk sembuh

 PERNAPASAN
Gejala (Subjektif):
 Dispnea: -0-. Batuk: -0-. Emfisema: -0-. Bronkitis: -0-. Asma: -0-.
Tuberkulosis: -0-.
 Perokok: filter, 2-3 batang/hari. Selama di RS merokok 1 batang, diberikan
oleh orang yang menjenguknya
 Penggunaan alat bantu pernapasan: -0-.
Tanda (Objektif):
 Frekuensi pernapasan: 16x/menit. Kedalaman: baik. Simetri: sama, bilateral.
Irama: teratur
 Tidak menggunakan otot-otot assesori
 Tidak terdapat napas cuping hidung
 Auskultasi: vesikuler pada seluruh lapang paru
 Sianosis: -0-. Jari tubuh: -0-.
 Karakteristik sputum: tidak ada
 Fungsi mental/kegelisahan: sadar/terorientasi/rileks

 KEAMANAN
Gejala (Subjektif):
 Alergi: -0-. Transfusi darah: -0-.
 Penyakit hubungan seksual: tidak ada
 Fraktur/ dislokasi: femur dekstra, 2011, jatuh dari motor
 Tidak ada masalah punggung
 Tidak ada gangguan penglihatan dan pendengaran
Tanda (Objektif):
 Suhu tubuh: 37,10C aksila.
 Integritas kulit: terdapat luka lecet yang sudah mengering di tangan dan kaki
pasca kecelakaan
  Kemerahan: -0-. Memar: -0-. Lumpuh: -0-. Ulserasi: -0-.
 Kekuatan (umum): sama pada semua ekstremitas. Tonus otot: keras
 Rentang gerak: baik, kecuali pada kaki dekstra karena terpasang skin traksi
 Parestesial/paralisis: -0-.

 SEKSUALITAS
Gejala (Subjektif): Pasien mengeluh agak nyeri saat berkemih

 INTERAKSI SOSIAL
Gejala (Subjektif):
 Status perkawinan: belum kawin
 Pasien tinggal dengan ayah dan adik. Ibu pasien tinggal di Jawa
Tanda (Objektif):
 Bicara jelas, dapat dimengerti
 Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat: sering
berbicara dengan ayah memandang matanya; postur rileks
 Pola interaksi keluarga: ayah duduk di samping tempat tidur. Ayah datang
ke RS pada sore hari setelah pulang kerja

 PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
Gejala (Subjektif):
 Bahasa dominan (khusus): Bugis. Melek huruf: ya
 Tingkat pendidikan: SMA
 Ketidakmampuan belajar (khusus): tidak ada
 Keyakinan tentang kesehatan/ yang dijalankan: bila sakit, biasanya
menggunakan obat warung.
 Faktor risiko keluarga/hubungan: ibu asma (alergi debu)
 Obat yang diresepkan pre-op: injeksi ketorolac 2x30 g, PO ceftriaxon tablet
2x1 gr
 Obat yang diresepkan post-op ORIF plate screw: injeksi ketorolac 2x30 mg,
injeksi ceftriaxon tablet 2x1 gr, injeksi ranitidin 2x1 amp
  Obat tanpa resep: obat-obat bebas: tidak ada
 Obat-obat jalanan: tidak dikaji
 Diagnosa saat masuk: fraktur femur tertutup dekstra
 Harapan pasien terhadap perawatan: bisa masuk sekolah kembali secepatnya

Pertimbangan rencana pulang

DRG yang menunjukkan lama rawat rata-rata: tidak dikaji
Tanggal informasi didapatkan: tidak dikaji
1. Tanggal pulang yang diantisipasi: belum diketahui
2. Sumber-sumber yang tersedia: ayah dan adik
3. Keuangan: biaya RS dari BPJS, setelah pulang dari penghasilan orang tua
4. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah
pulang: bantuan transportasi, kebiasaan merokok.
5. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan:
 Penyiapan makanan dibantu minimal
 Berbelanja dibantu minimal
 Transportasi dibantu
 Ambulasi: mandiri
 Perawatan diri dibantu minimal

Hasil pemeriksaan laboratorium

Hb : 15,1 (13-18 gm/dl)
Ht : 47 (42-50 %)
Leukosit : 22100 (5000-10000 /cu. mm.)
Trombosit : 28400 (100-400 ribu/cu. mm.)
VER : 72,9 (80-100)
HER : 25 (26-34)
Sero-golda : A/Rh (+)
Asam urat : 28 (2,5-8 mg/dl)
Ureum : 28 (10-50 mEq/L)
Kreatinin : 0,4 (0,7-1,4 mg/dl)
Glukosa puasa : 110 (60-110 mg/dl)
Natrium : 145 (135-145 mEq/L)
Kalsium : 3,58 (8,5-10,5 mg/dl)
Klorida : 108 (95-105 mEq/L)

Hasil X-Ray:
KLASIFIKASIDATA
DS:
- Klien mengatakan sulit beraktivitas
- Klien mengatakan kaki kanan sulit untuk digerakkan
- Klien mengatakan aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga
DO:
- Keadaan umum lemah
- GCS 15
- Klien tampak tirah baring
- ADLditempat tidur karena terpasang skintraksi
- Kekuatan Otot
5555 5555

fraktur 5555

ANALISADATA
 No Data Etiologi Masalah
1. DS: Trauma patologis Hambatan
- Klien mengatakan sulit ↓ mobilitas fisik
beraktivitas Terputusnya kontinuitas b/d kerusakan
- Klien mengatakan kaki jaringan integritas
kanan sulit untuk ↓ struktur
digerakkan Fraktur tulang
- Klien mengatakan ↓
aktivitas sehari-hari Kerusaka integritas
dibantu oleh keluarga tulang
DO: ↓
- Keadaan umum lemah Cedera vasikuler
- GCS 15 ↓
- Klien tampak tirah Kerusakan rangka neuro
baring muskular
- ADLditempat tidur ↓
karena terpasang Hambatan mobilitas fisik
skintraksi
- kekuatanotot
5555 5555

fraktur 5555

DIAGNOSAKEPERAWATAN
1 . Hambatan mobilitas fisik b/d kerusakan integritas struktur tulang
 INTERVENSIKEPERAWATAN
Diagnosa NOC NIC RASIONAL
Hambatan Setelah dilakukan Manajemennyeri: 1 Untuk mengetahui
mobilitas proses keperawatan 1.Monitor TTV keadaan umum
fisik b/d selama...x24jam sebelum dan sesudah klien
kerusakan klien mampu aktivitas 2 Mengetahui
integritas memperlihatkan batasan yangdapat
2.Kaji kemampuan
struktur kemajuan aktivitas dilakukan
klien dalam mobilisasi
tulang yang 3 Aktivitas yang
memungkinkan 3. Latih klien dalam sesuai mencegah
dengan kriteria hasil pemenuhan kebutuhan kakakuan otot
: ADL secara mandiri 4 Mengetahui
- Aktivitas klien sesuai kemampuan batasan dan
meningkat kelemahan saat
4.dampigi dan bantu
melakukan
-Mengerti tujuan klien sat mobilisasi
aktivitas
dari peningkatan dan bantu memenuhi
5 Untuk
mobilitas kebutuhan ADL klien
mengatasi/mengur
-meningkatkan 5.Penatalaksanaan angi keluhan yang
kekuatan dan kolaborasi pemberian lain.
kemampuan obat.
berpindah
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
 Masalah Jam Implementasi Evaluasi
keperawatan
Nyeriakutb/d 13.00 - Monitor TTV sebelum dan S:
ageninjurifisi sesudah aktivitas Klien mengatakan
k(fraktur) Hasil : masih sulit ntuk
TD : 130/80 mmHg beraktivitas dan
N : 84 x/menit kaki kanan sulit
P : 20 x/menit digerakkan
S : 36,5 C
14.30 - Mengkaji kemampuan klien O:
dalam mobilisasi Keadaan klien :
Hasil: Klien belum mampu Lemah
mobilisasi TD : 130/80 mmHg
15.00 - Melatih klien dala pemenuhan N : 84 x/menit
kebutuhan ADL secara P : 20 x/menit
mendiri sesuai kemampuan. S : 36,5 C
Hasil : melatih klien untuk Klien tampak tirah
makan dan minum sendiri baring
15.45 - Mendampingi klien saat Kekuatan otot.
mobilisasi dan membantu 5,5,3,5
memenuhi kenutuhan ADL A: Masalah belum
klien teratasi sepenuhnya
Hasil : menaikkan pagar P:
tempat tidur agar klien mudah Intervensidilanjutk
bangun sendiri an1,2,3,4,5
16.30 - Penatalaksanaan pemberian
obat
Hasil : Injeksi dexcethopropen
dan lanzoprazole