15 PENYAKIT TUKAK LAMBUNG

Jeffrey J. Fong and John W. Devlin

TUJUAN PEMBELAJARAN
SETELAH MENYELESAIKAN BAB PEMBACA AKAN DAPAT:

1. Mengenali perbedaan antara ulkus peptikum yang disebabkan oleh Helicobacterpylori

(HP) dan obat anti inflamasi (NSAID) mengenai faktor resiko yang ditimbulkan,
pathogenesis, tanda dan gejala klinis dan prognosis.
2. Mengidentifikasi hasil terapi yang diharapkan oleh pasien dengan infeksi
Helicobacterpylori (HP) yang diinduksi oleh obat golongan NSAID.
3. Mengidentifikasi factor-faktor yang mambantu pemilihan dalam regimen untuk
mengobati Helicobacterpylori (HP) dan meningkatkan kepatuhan pasien terhadap terapi
regimen ini.
4. Menentukan managemen yang tepat untuk pasien yang menggunakan obat NSAID non
selektif dan siapa saja yang beresiko tinggi infeksi terhadap ulkus dan komplikasi
terhadap gastrointestinal atau komplikasi magg.
5. Merancang suatu algoritma untuk mengevaluasi dan evaluasi pengobatan pasien
dengan tanda dan gejala penyakit magg oleh Helicobacterpylori (HP) atau yang
diinduksi oleh obat NSAID.
6. Meberikan informasi kepada pasien tertentu dengan regimen pengobatan tertentu dan
merumuskan rencana pemantauan untuk yang menerima terapi obat dengan infeksi
Helicobacterpylori (HP) atau penyebab yang diinduksi oleh obat NSAID pada ulkus aktif
atau dengan komplikasi gantrointestinal.

KONSEP KUNCI kombinasi antara Pompa Proton Inhibito (PPI) dan

❶ Pasien dengan penyakit ulkus pepticum harus
menghindari factor yang dapat memperburuk
penyakit, memperburuk gejala, atau yang dapat
menyebabkan kekambukan penyakit (misalnya
hindari obat NSAID dan merokok).
❷ Ketergantungan pada terapi obat
konvensional sebagai alternative untuk infeksi
Helicobacterpylori (HP) tidak dianjurkan karena
dapat menyebabkan keparahan terhadap penyakit,
kekambuhan dan efek samping.
❸ Terapi dengan 3 regimen obat pompa proton
inhibitor harus dipertimbangkan untuk pasien yang
positif dengan infeksi Helicobacterpylori (HP) dan
ulkus. Riwayat pasien harus dilihat untuk yang
mempunyai komplikasi ulkus dan penyakit magg,
antibiotik diperlukan untuk terapi kedua untuk
infeksi Helicobacterpylori (HP).
❹ Untuk pasien yang beresiko pada ulkus yang
disebabkan oleh induksi obat NSAID maka
digunakan pompa proton inhibitor dengan dosis
standar untuk mengurangi resiko pada ulkus
lambung dan duodenum. Untuk penggunaan
misoprostol umumnya lebih ditoleransi untuk pasien
seperti ini.
❺ Selektif penggunaan inhibitor siklooksigenase 2
(COX-2) belum terbukti lebih efektif
obat NSAID non selektif dalam mengurangi penyakit
ulkus dan keamanan pada kardiovaskuler untuk
pemakaian jangka panjang masih belum diketahui.
❻ Terapi pemeliharaan dengan pompa proton inhibitor
(PPI) atau antagonis histamine reseptor pada dosis
rendah hanya diindikasikan untuk pasien dengan
infeksi Helicobacterpylori (HP), memiliki luka akibat
anti ulcer
infeksi Helicobacterpylori (HP) dan dapat
berkembang menjadi komplikasi yang parah dengan
penyakit maag pasien.
Penyakit Ulkus Peptikum (PUD) terbentuk pada mukosa
pada dinding saluran pencernaan. Penyakit ini biasanya
ditemukan pada duodenum atau lambungtetapi dapat
ditemukan pada tempat lain pada saluran pencernaan.
Ulkus peptikum adalah penyakit umum yang dapat
dipengaruhi oleh gaya hidup dana dapat didiagnosis
dan dapat diobati. Prevalensi penyakit ini tinggi dan
tingkat kekambuhan penyakit ulkus peptikum
menimbulkan beban ekonomi yang cukup besar. Tukak
lambung yang sering disebabkan oleh salah satu dari
tiga penyebab yaitu : 1. Helicobacterpylori (HP), 2.
Penggunaan obat NSAID 3. Kerusakan mukosa yang
disebabkan oleh stress (SRMD). Patofisiologi dapat
digunakan untuk membedakan tiga jenis penyebab
penyakit ulkus peptikum (Tabel 15-1). Bab ini akan
menjelaskan tentang pengobatan yang optimal untuk
pasien yang disebabkan oleh infeksi Helicobacterpylori
(HP) dan penggunaan obat NSAID.
daripada

269
270 BAB 15 / PENYAKIT TUKAK PEPTIK

Tabel 15-1. Karakteristik Penyebab Umum dari Penyakit Tukak Lambung

H. pylory NSAID SRMD

Onset Kronis Kronis Akut
Tempat terjadi kerusakan Duodenum Lambung Lambung
Frekuensi gejala Sering Jarang Jarang
Mekanisme ulserasi Infeksi mengakibatkan Kehilangan mekanisme Kehilangan mekanisme
peradangan pertahanan pertahanan
Kedalaman ulkus Dangkal Dalam Dangkal
Ketergantungan asam untuk kerusakan Lebih besar Lebih kecil Lebih kecil
mukosa
Karakterisasi perdarahan pada GI Minor Mayor Mayor
Respon terhadap terapi inhibisi asam Tidak Ya Ya
GI, gastrointestinal; H. pylori, Helicobacter pylori; NSAID, non-steroidal anti-inflammatory drug; SRMD, stress-related mucosal damage.

Kerusakan mukosa lambung dengan faktor resiko stres Helicobacter pylori

cenderung lebih sering terjadi pada pasien dengan status
Sejak ditemukan 25 tahun yang lalu, peran HP di PUD
kritis. Hal ini diduga disebabkan oleh faktor-faktor yang
semakin diterima sehingga saat ini telah dikategorikan
ditimbulkan dari HP atau NSAID. Timbulnya kerusakan
sebagai salah satu penyebab paling umum pada PUD.
mukosa lambung biasanya bersifat akut, namun pada
Disamping itu, HP dapat menjadi penyebab gastritis,
sebagian kecil pasien kerusakan mukosa dapat terjadi
namun berkembangnya gastritis menjadi PUD hanya
perdarahan dan berkembang menjadi ulkus dalam.
terjadi pada sebagian kecil pasien.
Penyebab yang kurang umum pada ulkus peptikum
Helicobacter pylori biasanya berada di dalam lambung
antara lain sindrom Zollinger-Ellison (ZES), kemoterapi
manusia yang ditularkan melalui rute fecal-oral atau
kanker, radiasi, dan insufisiensi vaskular. ZES disebabkan
melalui air dan makanan yang terkontaminasi. Infeksi HP
oleh adanya kelebihan produksi gastrin yang sering
lebih sering terjadi pada negara-negara berkembang
disebut gastrinoma. ZES ini akan menyebabkan
karena kondisi kraudit/ ramai serta adanya kontaminasi air
hipersekresi asam lambung. Terapi awal untuk ZES adalah
dan makanan. Adanya HP tidak mencerminkan adanya
golongan Pompa Proton Inhibitor (PPI) oral dosis tinggi.
infeksi aktif, HP dapat berada dalam lambung tanpa
Namun, bila pasien tidak bisa menerima terapi (dikontra
menyerang sel-sel. Infeksi akan mulai aktif bila terjadi
indikasikan) secara per-oral maka dapat dipilihan PPI
invasi seluler oleh HP yang biasanya tanpa gejala dan
intravena.
menyebabkan gastritis kronis aktif tanpa menyerang sel.

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI

Sekitar 25 juta orang di Amerika terkena PUD, dari jumlah
tersebut diperkirakan terdapat 12% pria dan 10% wanita
memiliki prevalensi PUD seumur hidup. Pengeluaran biaya
baik Annual direct and indirect cost yang terkait dengan
PUD di Amerika Serikat diperkirakan mencapai lebih dari $
9 Miliar. Meskipun telah meluasnya penggunaan terapi
anti-ulkus konvensional yang dinilai efektif mengurangi
sekresi asam lambung tetap saja pada akhirnya ulkus
sering kambuh dengan tingkat kekambuhan 1 tahun
(setelah ulkus awal dinyatakn sembuh). Diperkirakan
angka kekambuhan ini berkisar antara 60% sampai 100%.
Infeksi Helicobacter pylori dan penggunaan NSAID
dilaporkan menjadi penyebab utama terjadinya PUD.
Insiden PUD yang relatif tinggi pada orang dewasa diduga
terjadi karena tingginya penggunaan NSAID. Meskipun
pasien rawat inap PUD dinyatakan telah menurun selama
dua dekade terakhir, namun angka kejadian komplikasi
PUD seperti perdarahan dan perforasi tetap tidak
mengalami perubahan.
Secara umum, ulkus karena infeksi HP lebih sering
mempengaruhi duodenum, sedangkan ulkus karena
NSAID lebih sering mempengaruhi lambung. Oleh karena
itu, lokasi ulkus dapat diketahui berdasarkan
penyebabnya. Ulkus lambung atau gastric ulcers (GU)
cenderung lebih banyak terjadi daripada ulkus duodenum
atau duodenal ulcers (DU). Angak tertinggi GU lebih
sering terjadi pada pasien dengan usia lebih dari 60 tahun.
Kerusakan mukosa yang berat lebih sering ditemukan
pada kasus GU daripada kasus DU.
Temuan Pasien 1
PUD sekunder untuk Helicobacter pylori
Seorang wanita berusia 51 tahun datang ke unit darurat
mengeluh sakit perut selama 3 hari dan tinja berwarna
gelap selama 2 hari. Dia menyatakan bahwa dia tidak
pernah merasakan gejala-gejala ini sebelumnya dan merasa
lemah dan lelah selama 2 minggu. Dia menyangkal ada
darah merah terang di tinja atau muntahnya. Dia tidak
menggunakan resep obat-obatan dan hanya membutuhkan
kekuatan ekstra acetaminophen untuk kemungkinan sakit
kepalanya.
PMH
Tekanan darah tinggi × 10 tahun
FH
ibu meninggal akibat stroke pada usia 81, ayah meninggal
karena pneumonia pada umur 71
SH
Menyangkal penggunaan alkohol, tembakau, atau obat
terlarang
Alergi: tidak diketahui alergi obat
Meds
Acetaminophen kekuatan-ekstra 2 tablet setiap 6 jam yang
diperlukan untuk sakit kepala kadang-kadang
 Apa tanda-tanda dan gejala yang sugestif dari PUD?
 Apakah pasien ini memiliki faktor risiko untuk PUD?

 Informasi tambahan apa yang perlu Anda ketahui sebelum
membuat rencana pengobatan untuk pasien ini ?
Invasi seluler oleh HP diperlukan untuk infeksi aktif, yang
biasanya tanpa gejala dan menyebabkan gastritis kronis
aktif.
Obat Anti-inflamasi Non-steroid
NSAID adalah salah satu kelas yang paling banyak
digunakan obat di Amerika Serikat, terutama pada orang
tua. 4 Lebih dari 20.000 kematian terjadi di Amerika
Serikat per tahun sebagai akibat langsung dari efek
samping terkait dengan penggunaan NSAID. NSAID
konsumsi kronis menyebabkan gejala mual dan dispepsia
di hampir setengah dari pasien. Ulkus peptikum occurin
hingga 30% dari pasien yang menggunakan NSAID kronis,
dengan perdarahan gastrointestinal atau perforasi yang
terjadi di 1,5% pasien yang mengalami maag. Tukak
lambung-NSAID berhubungan biasanya terjadi di perut;
ulkus duodenum jauh kurang umum.
Faktor risiko induksi-NSAID tukak lambung dan
komplikasi disajikan pada Tabel 15-2. Beberapa prinsip
penting yang harus dipertimbangkan ketika
memperkirakan risiko untuk mengembangkan PUD pada
pasien mengambil NSAID (1) faktor risiko umumnya aditif;
(2) beberapa faktor risiko (misalnya, terapi kortikosteroid)
tidak dengan sendirinya merupakan faktor risiko untuk
ulserasi tetapi meningkatkan risiko PUD secara substansial
bila dikombinasikan dengan terapi NSAID; dan (3) banyak
faktor risiko mendalilkan untuk meningkatkan Resiko PUD
Temuan Pasien 2
PUD sekunder untuk penggunaan NSAID
Seorang pria 65 tahun dengan riwayat osteoarthritis dan
penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) datang ke klinik Anda
mengeluh sakit perut seperti terbakar. Rasa sakit telah
memburuk selama 2 minggu terakhir; itu lebih buruk di
malam hari dan setelah makan.
PMH
Osteoarthritis selama 5 tahun, mulai diklofenak dalam 2
bulan terakhir COPD selama 15 tahun
FH
Tidak ada riwayat
SH
Tembakau 1 bungkus per hari x 40 tahun; minuman 2 bir /
hari
Meds
Ipratropium dosis meteran inhaler (MDI) 2 tiupan setiap 6 jam
Albuterol MDI 2 tiupan setiap 4 jam sesuai kebutuhan
Prednison 10 mg sehari
Diklofenak 75 mg dua kali sehari
Aspirin 81 mg sehari
 Manakah tanda dan gejala yang sugestif dari PUD ?
 Apa faktor risiko ini pasien untuk PUD?
 Apa informasi tambahan yang perlu Anda ketahui sebelum
membuat rencana perawatan untuk pasien ini?
BAB 15 / PENYAKIT PEPTIK ULCER 271
TABLE 15-2. Penentuan Faktor Resiko Ulkus dan Komplikasi
Gastrointestinal Terkait penggunaan NSAID
Umur lebih dari 60
penggunaan antikoagulan bersamaan
sudah ada sebelumnya koagulopati (ditinggikan INR atau
trombositopenia)
terapi kortikosteroid bersamaan
Sebelumnya ulkus peptikumatau pencernaan bagian atas berdarah
penyakit kardiovaskular dan kondisi komorbiditas lainnya
Beberapa penggunaan NSAID (misalnya, aspirin dosis rendah
dalam hubungannya dengan NSAID lain)
Durasi penggunaan NSAID (lebih dari 1 bulan )
dosis tinggi NSAID menggunakan
NSAID-terkait dispepsia
INR, Rasio Internasional Normalized; NSAID, antiinflamasi non-
steroid obat.
pada pasien yang menggunakan NSAID (misalnya,
rheumatoid arthritis, merokok tembakau, konsumsi
alkohol) tetap belum terbukti dan dengan demikian harus
umumnya tidak dianggap faktor risiko independen untuk
NSAID-induced ulserasi.
Faktor Kausatif Lainnya
Merokok dikaitkan dengan tinggi prevalensi ulkus dan
juga dapat mengganggu penyembuhan borok yang
berkembang.6 Mekanisme yang tepat (s) untuk efek
merugikan dari merokok pada mukosa lambung tidak
jelas tetapi mungkin melibatkan peningkatan sekresi
pepsin, refluks duodenogastric garam empedu,
peningkatan kadar radikal bebas , dan mengurangi
bikarbonat dan produksi prostaglandin. Tidak diketahui
apakah nikotin atau salah satu orang bahan lain yang
ditemukan dalam rokok bertanggung jawab untuk efek
merusak.
Sampai penemuan HP, stres psikologis dianggap
salah satu penyebab utama PUD. Meskipun faktor
psikososial seperti stres kehidupan, pola kepribadian
dasar, dan depresi dapat mempengaruhi prevalensi PUD,
hubungan kausal yang jelas belum terbukti.
Faktor makanan seperti kopi, teh, cola, bir, dan diet
highlyspiced dapat menyebabkan dispepsia, tetapi hal itu
belum terbukti secara independen meningkatkan risiko
PUD. Meskipun kafein meningkatkan sekresi asam
lambung dan pencernaan alkohol menyebabkan gastritis
akut, ada bukti meyakinkan untuk mengkonfirmasi bahwa
salah satu dari zat ini merupakan faktor risiko independen
untuk tukak lambung.
PATOFISIOLOGI
Pembentukan Maag adalah hasil bersih dari berkurangnya
homeostasis antara faktor dalam saluran pencernaan
bertanggung jawab untuk pemecahan makanan (misalnya,
asam lambung dan pepsin) dan faktor-faktor yang
mempromosikan pertahanan epitel dan perbaikan
(misalnya, bikarbonat, lendir sekresi, dan prostaglandin).
Asam lambung dan Pepsin
Hydrochloric acid dan pepsin adalah zat utama yang
menyebabkan mukosa lambung kerusakan di PUD. Tiga
rangsangan yang berbeda (yaitu, histamin, asetilkolin, dan
gastrin) bertanggung jawab untuk sekresi asam melalui
interaksi tersebut dengan histaminic, kolinergik, dan
272 BAGIAN 3 / PENYAKIT GASTROINTESTINAL
gastrin reseptor pada permukaan sel parietal. Output
asam lambung terjadi dalam dua tahap: (1) keluaran asam
basal (PAB), yang mencerminkan output dasar asam
selama keadaan puasa; dan (2) keluaran asam maksimal
(MAO), yang terjadi dalam menanggapi makanan. Sekresi
asam basal mengikuti siklus sirkadian yang merupakan
tertinggi di malam hari dan terendah di pagi hari dan
dimodulasi oleh efek asetilkolin dan histamin yang bekerja
pada sel parietal.
Makanan dapat menyebabkan sekresi asam lambung
maksimal dalam dua cara. Pada fase cephalic sekresi asam,
saraf vagus merangsang sekresi asam sebagai respon
terhadap penglihatan, penciuman, atau rasa makanan.
Dalam kedua fase lambung dan usus dari sekresi asam ,
distensi fisik yang disebabkan oleh makanan di fundus
lambung dan usus kecil menginduksi sekresi gastrin
mengakibatkan produksi asam . Setelah stimulasi oleh
histamin, asetilkolin, dan gastrin, asam disekresikan oleh H
+ -K + -ATPase (proton) pompa, terletak di sisi luminal sel
parietal. Sekresi asam di PUD biasanya normal atau sedikit
meningkat. NSAID konsumsi biasanya tidak
mempengaruhi sekresi asam, sedangkan infeksi HP
biasanya menyebabkan sedikit peningkatan dalam output
asam. Hal ini berbeda dengan ZES, di mana sekresi asam
secara substansial meningkat.
Pepsinogen dilepaskan selama proses pencernaan
makanan diubah menjadi pepsin dengan adanya
lingkungan asam dan memainkan peran kunci dalam
inisiasi pencernaan protein, proteolisis dari kolagen, dan
sebagai sinyal untuk pelepasan enzim pencernaan lain
seperti gastrin dan cholecystokinin. Aktivitas proteolitik
pepsin tampaknya mempengaruhi pembentukan ulkus.
Pertahanan dan Perbaikan Mukosa
Beberapa mekanisme pertahanan dan perbaikan
bertanggung jawab untuk mencegah kerusakan mukosa
dan pembentukan ulkus berikutnya. Lendir gel, melalui
aksi penyangga, adalah sumber utama pertahanan untuk
permukaan epitel lambung terhadap asam lambung. Hal
ini memungkinkan lingkungan asam untuk dipertahankan
dalam lumen tetapi pH netral dekat dipertahankan pada
lapisan epitel. Pada lapisan epitel, sejumlah mekanisme
pelindung bertanggung jawab untuk perbaikan sel yang
rusak, produksi mekanisme pertahanan, dan promosi
pertumbuhan epitel.
Prostaglandin, salah satu faktor pertumbuhan epitel
yang paling penting, menghambat sekresi asam lambung
dan memiliki banyak efek protektif mukosa, yang paling
penting dari yang meliputi stimulasi baik lendir dan
produksi fosfolipid, promosi sekresi bikarbonat, dan
peningkatan pergantian sel mukosa. Kerusakan pada
sistem pertahanan mukosa adalah metode utama yang
digunakan HP atau NSAID menyebabkan tukak lambung.
Helicobacter pylori
Helicobacter pylori adalah batang mikroaerofilik gram
negatif yang memiliki sejumlah fungsi adaptif
memungkinkan untuk hidup dalam lingkungan asam
lambung. Ini adalah bakteri berbentuk S dengan beberapa
flagela yang awalnya mendiami antrum lambung tetapi
berpindah ke bagian yang lebih proksimal dari perut dari
waktu ke waktu. Motilitas disediakan oleh flagela yang
memungkinkan untuk menembus penghalang gel lendir,
Sehingga memungkinkan interaksi langsung dengan sel-
epitel situs di mana infeksi akut terjadi. HP mampu
bertahan dalam kondisi asam lambung karena
kemampuannya untuk menginduksi hypochlorhydria
sementara melalui produksi urease, enzim yang
menghidrolisis urea menjadi karbon dioksida dan amonia.
Sejumlah host dan faktor patogen berkontribusi
pada kemampuan HP untuk menyebabkan cedera mukosa
saluran cerna termasuk: (1) kerusakan mukosa langsung;
(2) perubahan untuk menjadi tuan rumah respon
inflamasi; dan (3) hypergastrinemia mengarah ke keadaan
sekresi asam tinggi. Komponen adhesi bakteri-permukaan
memfasilitasi pengikatan HP untuk sel epitel, dan
vacuolating cytotoxin (VAC A) memfasilitasi pengikatan
HP ke membran sel, sehingga memungkinkan akses
organisme HP lebih baik untuk nutrisi. Pulau cag
patogenisitas (cag-PAI) menyebabkan pelepasan sitokin
sehingga mengarah ke keadaan peradangan kronis pada
pasien HP yang terinfeksi. 3 Interaksi yang kompleks
antara faktor virulensi bakteri dan ditingkatkan hasil
respon inflamasi dalam infeksi kronis HP yang
mengangkat produksi asam dan mengurangi berbagai
faktor protektif.
Obat non-steroid anti-inflamasi
NSAID non-selektif [mereka yang menghambat baik-
siklooksigenase 1 dan -2 (COX-1 dan COX-2)]
menyebabkan kerusakan mukosa lambung oleh dua
mekanisme utama: (1) interaksi toksik langsung; dan (2)
tindakan farmakologis sistemik.
Iritasi langsung dari lapisan mukosa oleh NSAID
terjadi karena NSAID adalah asam lemah. Iritasi topikal
karena itu paling diucapkan dengan NSAID lebih asam
seperti aspirin. Sementara efek iritan langsung NSAID
memainkan peran iuran dalam pengembangan NSAID-
induced gastritis, Mekanisme ini umumnya memainkan
peran kecil dalam evolusi NSAID-induced PUD.
Efek sistemik NSAID adalah penyebab utama dari
PUD. Siklooksigenase (COX) adalah enzim tingkat-
pembatas dalam sintesis prostaglandin jalur (Gambar. 15-
1). Penghambatan produksi prostaglandin adalah efek
terapi utama NSAID. COX bertanggung jawab untuk
konversi asam arakidonat menjadi prostaglandin (PG)
seperti PGG2 dan PGH2.There dua bentuk enzim COX,
siklooksigenase-1 (COX-1) dan cyclooxygenase-2 (COX-2).
COX-1 secara rutin ditemukan dalam jaringan tubuh yang
memproduksi prostaglandin untuk pemeliharaan fisiologis
normal. Sebaliknya, COX-2 adalah enzim diinduksi yang
diungkapkan selama keadaan di mana sitokin dan
mediator inflamasi yang tinggi (misalnya, demam dan
nyeri). Penghambatan COX-1 isoenzim menurunkan
produksi prostaglandin endogen, terutama PGE1, PGE2,
dan PGI2. Administrasi NSAID parenteral (misalnya,
ketorolak) atau dubur (misalnya indometasin) dikaitkan
dengan kejadian PUD yang mirip dengan yang dengan
NSAID oral.

Efek prostagladin pada sekresi mukosa sel, sekresi
bikarbonat basal, dan pertumbuhan mukosa, merupakan
faktor penting dalam penyembuhan dan perlindungan
lambung. Penghambatan produksi prostaglandin oleh
NSAID penting untuk dilindungi. Akhirnya, efek
antiplatelet dari NSAID dapat mengakibatkan komplikasi
pendarahan yang terkait dengan PUD.
Komplikasi
Hemoragi adalah komplikasi yang paling umum dari PUD
dan dapat terjadi ketika luka mengikis dinding arteri
lambung atau duodenum. Perdarahan terjadi sekitar 15%
pada pasien PUD dan lebih sering terlihat pada pasien
yang lebih dari 60 tahun, terutama mereka yang
mengonsumsi NSAID. Lebih dari 20% pasien yang
mengalami perdarahan terkait PUD tidak memiliki gejala
sebelumnya.
Obstruksi lambung terjadi sekitar 2% dari pasien
PUD dan biasanya disebabkan oleh-ulkus (luka) yang
mengakibatkan terbentuknya bekas luka atau
peradangan dekat wilayah peripyloric. Tanda dan gejala
obstruksi yaitu cepat kenyang setelah makan, mual,
muntah, sakit perut, dan penurunan berat badan.
Pengobatan utama pada penyembuhan luka biasanya
diberikan terapi penekan asam, tetapi jika ini tidak
berhasil maka perlu dilakukan prosedur endoskopi
(misalnya, baloon dilatation).
PRESENTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS
Diagnosis
Tes diagnostik untuk mendeteksi HP bisa dilakukan
dengan cara endoskopi atau non-endoskopi. Diagnosis
Endoskopi memerlukan ekstraksi sampel jaringan
lambung yang kemudian diuji untuk HP.9 Meskipun
endoskopi adalah standar terbaik untuk mendeteksi
infeksi HP, hal ini jarang terjadi komplikasi yang berat
dan lebih mahal dibanding diagnosis non-endoskopi.
Oleh karena itu biasanya diagnostik endoskopi
BAB 15 / PENYAKIT TUKAK PEPTIK 273
GAMBAR 15-1.
Jalur asam arakidonat.
disediakan untuk pasien lebih dari 50 tahun yang
mengalami anemia, perdarahan gastrointestinal, atau
penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan.
Metode pengujian non-endoskopik meliputi tes
nafas bau urea, pengujian serologi, dan penetapan kadar
antigen tinja. Dibandingkan dengan prosedur endoskopi,
tes ini lebih nyaman, lebih murah, dan tidak memerlukan
prosedur khusus. Tes nafas bau urea dapat dijadikan
first-line untuk mendeteksi pada metode ini.
Presentasi dari Penyakit Tukak Peptik
Gejala
 Nyeri epigastrium ringan yang dapat digambarkan
seperti terbakar, menggerogoti, atau nyeri.
 Nyeri perut seperti terbakar atau perasaan
ketidaknyamanan.
 Beberapa pasien melaporkan nyeri nokturnal.
 Tingkat keparahan nyeri sering berfluktuasi.
 Intensitas nyeri dapat bervariasi.
 Nyeri sering terjadi 1-3 jam setelah makan.
 Pasien juga dapat mengeluh mulas, bersendawa,
kembung, mual, atau muntah.
Tanda
 Penurunan berat badan mungkin berhubungan dengan
mual dan muntah.
 Komplikasi seperti pendarahan, perforasi, atau
obstruksi mungkin terjadi.
 Tanda dan gejala Alarm meliputi: perdarahan, anemia,
jarang BAB atau "coffee-ground" emesis, dan
penurunan berat badan.
274 BAB 3 / PENYAKIT GASTROINTESTINAL
Temuan Pasien 1, Bagian 2:
Pemeriksaan Fisik, Tes Laboratorium,
dan Prosedur Diagnostik
PE
VS: tekanan darah 135/90 mm Hg, nadi 89 kali per
menit, frekuensi pernapasan 14 / menit, suhu 37,5 ° C
Gen: NAD
Kulit: turgor normal
HEENT: PERRL
CV: RRR; S1, S2 normal; ada S3 atau S4
Paru: CTA bilateral
ABD: Lembut, non-lembut, non-buncit, (+) bising usus
× 4 kuadran, 10/07 sakit
Neuro: A & O × 3, saraf kranial yang utuh, DTR 2+
Labs
WBC 4,6 x 103 / mm3, Hemoglobin 8,5 g / dL (5,3
mmol / L), Hematokrit 24,7%, Trombosit 327 x 103 /
mm3, aPTT 32,5 detik, PT 12,1 detik, INR 1,02
Darah samar tinja: (+)
EGD: Beberapa ulserasi superfisial fi di duodenum;
terbesar tindakan ulkus 2 cm; tidak ada perdarahan
aktif mencatat.
Tes CLO (uji urease): (+) untuk H. pylori
 Mengingat informasi ini, apa penilaian Anda kondisi
pasien?
 Apa tujuan pengobatan Anda?
 Apa alternatif nonfarmakologis dan farmakologis
yang tersedia untuk pasien ini?
Infeksi HP karena memiliki sensitivitas dan spesifisitas
lebih besar dari 95% dan waktu penyelesaian yang
singkat (2 hari). Seiring dengan terapi asam-supresif atau
antibiotik dapat memberikan negatif-palsu dengan tes
ini.
Dasar umum Pemeriksaan serologi memberikan
penilaian cepat (dalam waktu 15 menit) dari sebuah
paparan HP, tetapi pasien dapat tetap seropositif hingga
1 tahun setelah pemberantasan, membuat utilitas klinis
tes ini terbatas. Tes antigen tinja dapat berguna untuk
diagnosis awal atau menipu fi rm HP pemberantasan,
dan tidak seperti tes napas urea, kurang dipengaruhi
oleh obat bersamaan use.
Radiologi dan/atau prosedur endoskopi biasanya
diperlukan untuk dokumentasi obyektif keberadaan
ulkus. Studi barium memiliki sensitivitas tinggi dan
dianggap tes first-line untuk dokumentasi radiografi
maag. Namun, biaya dan kompleksitas semua tes ini
telah menyebabkan strategi promosi pengobatan
empiris awal untuk pasien berisiko rendah untuk-PUD
terkait gejala sisa (misalnya, keganasan). Strategi
pengobatan empiris yang sesuai untuk pasien kurang
dari 50 tahun yang memiliki gejala epigastrium ringan
atau intermiten dan tidak ada bukti gejala sistemik-PUD
terkait atau komplikasi.
Temuan Pasien 2, Bagian 2: Pemeriksaan
Fisik, Tes Laboratorium, dan Prosedur
Diagnostik
PE
VS: tekanan darah 125/85 mm Hg, nadi 72 kali per
menit, frekuensi pernapasan 12 / menit, suhu 37,5 ° C
Gen: NAD
Kulit: kering, utuh
HEENT: PERRL
CV: RRR, S1, S2
Paru: CTA B / L
ABD: lembut, non-lembut, non-buncit, (+) bising usus,
nyeri 5/10 pada epigastrium wilayah
Neuro: A & O × 3, saraf kranial yang utuh, DTR 2+
Labs
WBC 9,9 x 103 / mm3, Hemoglobin 12,1 g / dL (7,5
mmol / L), Hematokrit 38,3%, Trombosit 108 x 103 /
mm3, aPTT 27,9 detik, PT 12,4 detik, INR 1,09
EGD: satu ulkus terletak di antrum lambung berukuran
3 cm; tidak ada perdarahan atau obstruksi mencatat
 Mengingat informasi ini, apa penilaian Anda kondisi
pasien?
 Apa tujuan pengobatan Anda?
 Apa alternatif pengobatan nonfarmakologis dan
farmakologis yang tersedia untuk pasien ini ?
PENGOBATAN
Pengobatan ini karena adanya PUD tergantung pada
faktor-faktor Berikut: (1) Etiologi ulkus; (2) Apakah ulkus
baru atau berulang; dan (3) Adanya komplikasi ulkus
terkait. Gambar 15-2 berisi algoritma untuk evaluasi dan
pengobatan pasien dengan tanda dan gejala sugestif
dari maag H.pylori terkait atau induksi-NSAID.
Hasil yang diinginkan
Tujuan terapi PUD adalah untuk: (1) mengatasi gejala; (2)
Mengurangi sekresi asam; (3) Mempromosikan
penyembuhan epitel; (4) Mencegah komplikasi-ulkus
terkait; dan (5) Mencegah kekambuhan ulkus. Untuk PUD
terkait HP, pemberantasan dari HP merupakan hasil
tambahan.
Terapi nonfarmakologi
❶ Patients dengan PUD harus menghindari paparan
faktor yang memperburuk penyakit, memperburuk
gejala, atau menyebabkan ulkus kambuh. Pasien harus
dianjurkan untuk mengurangi psikologis stres dan
menghindari merokok, konsumsi alkohol, makanan atau
minuman yang memperburuk gejala ulkus, dan NSAID
atau penggunaan aspirin.
 BAB 15 / PENYAKIT TUKAK PEPTIK 275

Gambar 15-2
Tanda dan gejala seperti maag
Pendekatan
penjelasan ke pasien
dengan gejala seperti
ulkus. GERD,
Pasien yang tidak saat ini atau Pasien yang saat ini atau
sebelumnya menggunakan NSAID sebelumnya menggunakan NSAID gastroesophageal
reflux disease; HP,
Helicobacter pylori;
H2RA, histamine2-
sejarah HP Peringatan tanda dan gejala (misalnya, D/C NSAID
receptor antagonist;
penurunan BB, perdarahan, anemia)
NSAID, nonsteroidal
anti-inflammatory
Gejala resolusi Gejala kegigihan drug; PPI, proton
Pengujian
Endoskopi pump inhibitor.
serologi
(Diadaptasi dari
Berardi RR, Welage
Tanpa Pengobatan LS. Peptic ulcer
Pengobatan Penyampaian Maag yg dengan
pengobatan disease. In: DiPiro JT,
dengan maag tak muncul H2RA atau PPI
lebih lanjut Talbert RL, Yee GC, et
H2RA atau PPI
al, (eds.)
Pharmacotherapy: A
HP positif HP negatif Pertimbangan etiologi lainnya u/ Pathophysiologic
pencegahan ( misalnya, GERD ) Approach. 6th ed.
New York: McGraw-
Pengobatan Hill; 2005: 637, with
Perlu terapi
dgn brdsrkn PPI Pada NSAID berlanjut permission.)
HP NSAID ?
pemberantasan
rejimen
D/C NSAID Pengobatan dgn PPI diikuti
oleh PPI /misoprostol
sbg profilaksis

Pengobatan
dgn H2RA/PPI

Tingginya tingkat keberhasilan terapi medis telah
mengurangi jumlah dilakukannya prosedur bedah dan
operasi terutama untuk situasi selektif. Untuk alasan ini,
intervensi bedah umumnya dicadangkan untuk PUD
rumit atau refrakter. Beberapa prosedur bedah meliputi :
(1) vagotomy dan pyloroplasty; (2) vagotomy sangat
selektif; atau (3) vagotomi dikombinasikan dengan
antrectomi. Vagotomi adalah komponen utama dari
sebagian besar prosedur karena efek yang ditargetkan
untuk memblokir sekresi lanjut asam. Prosedur ini terkait
dengan tingkat keberhasilan yang tinggi. Komplikasi
jarang terjadi tetapi bisa termasuk sindrom dumping,
empedu refluks, diare, malabsorpsi dan atonia lambung.
Terapi farmakologi
Pengobatan Helicobacter pylori – Berkaitan dgn Ulkus
Tujuan utama dari terapi HP adalah untuk benar-benar
membasmi organisme menggunakan antibiotik yang
mengandung rejimen yang efektif. ❷ Ketergantungan
pada terapi konvensional asam - penekan obat saja
sebagai alternatif untuk HP pemberantasan tidak
dianjurkan karena terkait dengan insiden yang lebih
tinggi dari kekambuhan ulkus dan efek samping . Tingkat
reinfeksi umumnya rendah setelah pengunaan awal
terapi selama pasien telah menerima rejimen dengan
terbukti khasiat dan sesuai dengan itu . rejimen HP yang
dipilih harus memiliki angka kesembuhan per - protokol
yang lebih besar dari atau sebesar 90 % atau tingkat
kesembuhan berdasarkan analisis intention- to-treat
lebih besar dari atau sama dengan 80 %. Selain khasiat
terbukti, rejimen pengobatan yang optimal harus
menyebabkan minimal merugikan peristiwa, memiliki
risiko rendah untuk pengembangan resistensi bakteri,
dan biaya efektif.
Rejimen pengobatan Helicobacter pylori disajikan di
Tabel 15-3. ❸ Terapi eradikasi dengan berbasis PPI tiga
obat rejimen harus dipertimbangkan untuk semua pasien
yang dites positif HP dan memiliki ulkus aktif atau
riwayat didokumentasikan baik sebagai ulkus atau
komplikasi - ulkus terkait. Antibiotik yang berbeda harus
digunakan jika penggunaan kedua terapi eradikasi HP
diperlukan.
Rejimen lini pertama harus berisi PPI ditambah
claritromisin dan lebih baik jika ditambah amoksisilin
atau metronidazol. Kombinasi dari dua antimikroba dan
PPI mengarah untuk tingkat pengobatan lebih besar dari
80% (dengan niat untuk dasar mengobati) dan
mengurangi risiko terjadi resisten organisme.
Monoterapi dengan antibiotik tunggal atau senyawa
antiulcer tidak dianjurkan karena tingkat kegagalan yang
tinggi. Di Amerika Serikat, dua rejimen obat yang terdiri
dari PPI dan antibiotik juga tidak dianjurkan.
276 BAGIAN 3 / PENYAKIT GASTROINTESTINAL

a
TABLE 15–3. Rejimen pengobatan untuk memberantas Helicobacter pyloria

Tingkat
Rejimen pengobatan
kesembuhanb
Dua Obat
Amoxicillin 1 g 3 kali sehari + omeprazole 20 mg 2 kali sehari Buruk
Clarithromycin 500 mg 3 kali sehari + omeprazole 40 mg setiap hari Buruk
Clarithromycin 500 mg 3 kali sehari + RBC 400 mg 2 kali sehari Sedang
Tiga Obat
Clarithromycin 500 mg 2 kali sehari + metronidazole 500 mg 2 kali sehari + omeprazole 20 mg 2 kali Sangat baik
sehari
Clarithromycin 500 mg 2 kali sehari + amoxicillin 1 g 2 kali sehari + lansoprazole 30 mg 2 kali sehari Sangat baik
Clarithromycin 500 mg 2 kali sehari + metronidazole 500 mg 2 kali sehari+ RBC 400 mg 2 kali sehari Baik
Amoxicillin 1 g 2 kali sehari + clarithromycin 500 mg 2 kali sehari + RBC 400 mg 2 kali sehari Baik
Empat Obat
BSS 525 mg 4 kali sehari+ metronidazole 250 mg 4 kali sehari + tetracycline 500 mg 4 kali sehari + Sangat baik
H2RA (dosis konvensional penyembuhan ulcer)c
BSS 525 mg 5 kali sehari + metronidazole 250 mg 4 kali sehari + amoxicillin 500 mg 4 kali sehari + Baik
H2RA (dosis konvensional penyembuhan ulcer)c
BSS 525 mg 4 kali sehari + metronidazole + amoxicillin + PPId Baik
e
Terapi Penyelamatan
BSS 525 mg 4 kali sehari+ metronidazole 500 mg 4 kali sehari + tetracycline 500 mg 4 kali sehari + Sangat baik
omeprazole 20 mg 2 kali seharid
Furazolidone 200 mg 2 kali sehari + amoxicillin 1 g 2 kali sehari + omeprazole 20 mg 2 kali seharif Baik
Amoxicillin 1 g 2 kali sehari + rifabutin 300 mg setiap hari + pantoprazole 40 mg 2 kali seharig Sangat baik
a
Rejimen ini berdasarkan khasiat untuk durasi pengobatan 14-hari kecuali dinyatakan lain.
b
Tingkat kesembuhan berdasarkan analisis tujuan untuk mengobati dari referensi 3, 12, 14, dan 35, di mana: buruk = kurang dari 70%
pemberantasan, = 70-80%, baik = 80-90%, dan sangat baik = lebih besar dari 90% .
c
Terapi H2 RA harus dilanjutkan untuk tambahan 2 minggu.
d
Durasi terapi adalah 7-10 hari.
e
Data berdasarkan data pengobatan refraktori.
f
diberikan selama 7 hari.
g
diberikan selama 10 hari.
BSS, subsalisilat; H2RA, antagonis reseptor H2; PPI, proton pump inhibitor; RBC, ranitidin bismuth sitrat (tidak tersedia di Amerika
Serikat).

Durasi terapi adalah kontroversial dan bervariasi
berdasarkan benua. Eropa secara rutin mengobati pasien
selama 7 hari sedangkan Amerika biasanya bergantung
pada rejimen 14-hari. Sementara tujuh hari tambahan
terapi meningkatkan angka kesembuhan mutlak sekitar
9%, menurunkan kepatuhan dan meningkatkan biaya
obat.
Empat Rejimen obat dasar bismut memiliki tingkat
kesembuhan klinis mirip dengan tiga jenis obat, rejimen
dasar PPI. rejimen dasar bismut biasanya termasuk
tetrasiklin, metronidazole, dan agen antisekresi
(misalnya, PPI vs histamin 2 reseptor antagonis [H2RA]).
garam bismut mendukung penyembuhan ulkus melalui
efek protektif antibakteri dan mukosa. Subsalisilat adalah
satu-satunya produk bismuth tersedia di Amerika Serikat.
Sementara lebih murah daripada kebanyakan rejimen
lain, kelemahan dari rejimen dasar bismuth termasuk
frekuensi administrasi (empat kali sehari), risiko
keracunan salisilat pada pasien dengan gangguan ginjal,
dan kecenderungan untuk efek samping mengganggu
(misalnya, kototan dan lidahnya berubah warna,
sembelit, mual dan muntah).
Pasien mungkin tetap terinfeksi HP setelah terapi
awal karena infeksi kembali, ketidakpatuhan dengan
rejimen awal, atau resistensi antimikroba. Faktor terkait
dengan penurunan kepatuhan meliputi penggunaan
sejumlah besar obat-obatan, kebutuhan untuk
pemberian obat sering atau durasi pengobatan yang
lama, dan penggunaan obat-obatan yang dapat
menyebabkan efek samping tak tertahankan. Potensi
kejadian efek samping obat termasuk gangguan rasa
(clarithromycin dan metronidazole), mual, muntah, sakit
perut, dan diare. Superinfeksi dengan sariawan mulut
atau kandidiasis vagina dapat terjadi.
Sebelum ada Resistensi antimikroba yang
merupakan penyebab meningkatnya kegagalan
pengobatan dan diperkirakan jumlahnya mencapai 70%
dari semua kegagalan pengobatan. Geografi adalah
faktor yang paling penting dalam perlawanan HP.
Resisten Strain metronidazol lebih banyak terjadi di Asia
(85%) dari Amerika Utara (30%). Resistensi primer
terhadap amoksisilin dan tetrasiklin masih rendah di
Amerika Serikat dan Eropa. Tingkat resistensi
klaritromisin diperkirakan sekitar 10% di Amerika Serikat.
Faktor lain membingungkan ketika mengevaluasi
potensial resistensi antibiotik adalah bahwa budaya dan
sensitivitas studi tidak secara rutin dilakukan dengan
infeksi HP.
Permulaan dari rejimen pengobatan HP kedua
setelah kegagalan rejimen pengobatan awal biasanya
dikaitkan dengan tingkat keberhasilan yang lebih rendah.
Alasan untuk kegagalan sering sama dengan yang
dilaporkan dengan kegagalan rejimen awal: pasien tidak
patuh dan / atau resistensi antimikroba. Dalam situasi ini,
terapi empat kali lipat umumnya diperlukan, dan
metronidazol atau klaritromisin harus diganti dengan
 BAB 15 / PENYAKIT TUKAK PEPTIK 277

antibiotik lain jika salah satu dari agen-agen ini menurunkan resiko dari NSAID yang dapat
digunakan dalam rejimen awal. Jika kedua klaritromisin menyebabkan penyakit tukak lambung. ❹ Pada pasien
dan metronidazol digunakan sebagai terapi awal, rejimen
dengan resiko NSAID penyebab tukak, PPI pada dosis
yang terdiri dari furazolidone 100 mg empat kali sehari
normal menurunkan resiko dari tukak lambung dan usus
dengan tetrasiklin, bismuth, dan PPI dapat digunakan.
lebih baik disbandingkan misoprostol dan secara umum
Rejimen lini kedua lainnya yang terdiri dari PPI, telah diterima dengan baik.
amoksisilin 1 g dua kali sehari dan rifabutin 300 mg
Meskipun pendarahan lambung akut merupakan
sekali sehari selama 10 hari menghasilkan tingkat
reaksi efek samping yang paling parah dari pengobatan
pemberantasan yang lebih besar dari 80%.
NSAID dan dokter secara umum mencoba untuk
menghindari dengan terapi pencegahan, beberapa studi
Pengobatan dari NSAID Penginduksi Tukak
menunjukkan strategi penilaian untuk pencegahan
Pengobatan dan rekomendasi dosis untuk
penyakit tukak lambung. Pendarahan lambung akut tidak
menyembuhkan tukak lambung atau memberikan terapi
selalu didapatkan pada penelitian karena frekuensinya
perawatan ditunjukkan pada tabel 15-4. Cara hidup yang
kecil pada pengguna NSAID, studi pencegahan yang
dipilih oleh pasien dengan penyakit tukak lambung
masih sangat sedikit dan durasinya yang singkat. Namun,
tergantung pada NSAID yang digunakan atau NSAID pengujian terkadang bergantung pada hasil keluaran
yang digunakan secara berkelanjutan. NSAID harus
variable kedua untuk mengevaluasi kemanjuran seperti
dihentikan penggunaannya jika memungkinkan dan
insiden tukak ketika pemeriksaan endoskopi atau insiden
diganti dengan pilihan lain (seperti asetaminofen)
pasien yang dilaporkan gejala tukak. Korelasi antara
meskipun ini mungkin tidak diinginkan atau layak pada
kedua hasil keluaran dan penyakit tukak lambung
beberapa pasien. Untuk pasien yang tidak melanjutkan
berhubungan dengan peristiwa pendarahan sangat
pengobatan NSAID, PPI, H2RAS atau sukralfat semuanya
buruk dan dengan demikian, para dokter harus berhati-
efektif untuk mengobati tukak. Pengobatan dengan PPI
hati ketika membuat keputusan dari hasil penelitian
mengobati tukak NSAID lebih cepat dibandingkan
untuk pelayanan kesehatan.
dengan H2RAS. Untuk pasien yang tetap menggunakan
pengobatan NSAID, PPI lebih dipilih daripada H2RAS
ataupun sukralfat. Jika dibuat keputusan untuk Misoprostol
meneruskan pengobatan NSAID, strategi tambahan Misoprostol merupakan prostaglandin E1 sintetik analog
mungkin dibutuhkan untuk meningkatkan penyembuhan yang secara eksogen menggantikan penyimpanan
tukak dan untuk mencegah kambuh kembali nantinya. prostaglandin. Dosis minimum yang efektif untuk
mencegah pengeluaran asam dan meningkatkan
pelindung mukosa ada 400 mcg/hari. Penggunaan
Pencegahan dari NSAID yang Menginduksi Tukak
misoprostol dibatasi pada frekuensi yang terlalu sering
Aturan pencegahan penyakit terhadap penyakit tukak
karena menimbulkan efek pada lambung seperti sakit
lambung kadang dibutuhkan untuk pasien yang
perut, perut kembung dan diare. Pada studi
menggunakan NSAID dalam jangka waktu yang lama
pengendalian placebo diare terjadi dengan frekuensi dua
atau pengobatan aspirin untuk mengobati osteoarthritis,
kali pada grup pengobatan misoprostol dan menuju
rheumatoid, arthritis atau pelindung jantung.
penghentian penggunaan obat pada banyak pasien.
Misoprostol, H2RAS, PPI dan COX-2 penghambat selektif
telah dievaluasi pada pengujian yang terkendali untuk

TABEL 15-4. Aturan Obat Oral untuk Mengobati Tukak Lambung atau Perawatan Pengobatan Tukak
Tukak 12 jari atau Pengobatan Perawataan dari Tukak Lambung
Drug Tukak Lambung (mg/hari) atau Pengobatan Tukak Lambung
Pelindung Mukosa
Sukralfat 1 g empat kali sehari 1 g empat kali sehari
2 g dua kali sehari 1-2 g dua kali sehari
H2-Reseptor Antagonis
Cimetidine 300 mg empat kali sehari 400-800 mg sehari
400 mg dua kali sehari
800 mg pada saat akan tidur
Famotidine 20 mg dua kali sehari 20-40 mg sehari
40 mg pada saat akan tidur
Nizatidine 150 mg dua kali sehari 150-300 mg sehari
300 mg pada saat akan tidur
Ranitidine 150 mg dua kali sehari 150-300 mg sehari
300 mg pada saat akan tidur
Proton Pump Inhibitor
Esomeprazole 20-40 mg sehari 20-40 mg sehari
Lansoprazole 15-30 mg sehari 15-30 mg sehari
Omeprazole 20-40 mg sehari 20-40 mg sehari
Pantoprazole 40 mg sehari 40 mg sehari
Rabeprazole 20 mg sehari 20 mg sehari

DU, tukak 12 jari; GU, tukak lambung

278 BAGIAN 3 / PENYAKIT GASTROINTESTINAL
Pada dua pusat besar, pengujian placebo terkendali,
misoprostol 200 mcg oral 4 kali sehari efektif untuk
mengurangi insiden dari tukak lambung dan tukak usus
pada pasien yang menggunakan NSAID. Misoprostol
lebih unggul dari H2RAS dalam mencegah tukak yang
berhubungan dengan NSAID. Pada studi besar yang
random ditemukan penurunan insiden yang signifikan
pada pasien dengan tukak lambung yang menggunakan
misoprostol 200 mcg 4 kali sehari dan juga menerima
ranitidine 150 mg oral dua kali sehari (1% melawan 6%,
dibawah 0,01). Bagaimanapun, insiden efek samping dari
gangguan lambung seperti diare lebih besar pada grup
pengobatan dengan misoprostol.
H2 receptor antagonist
Berhubungan dengan BAB 14 tentang penyakit
gastroesofagus reflux untuk informasi yang lebih banyak
tentang H2RAS. Ketika diberikan pada dosis standar,
H2RAS tidak efektif untuk mencegah tukak yang
berhubungan dengan NSAID, tapi mereka dapat
mengurangi gejala dan secara umum telah diterima.
Suatu study acak menunjukkan bahwa pada pengobatan
dosis tinggi mungkin efektif untuk mencegah komplikasi
NSAID. Ketika famotidine 20 mg dua kali sehari,
famotidine 40 mg dua kali sehari dan placebo diberikan
pada pasien yang menggunakan NSAID untuk
pencegahan Gastrointestinal, insiden dari tukak lambung
secara umum menurun pada pasien yang menggunakan
40 mg dua kali sehari dibandingkan dengan dosis 20 mg
dua kali sehari atau placebo. Insiden tukak usus sama
pada keduanya antara kelompok famotidine dan secara
signifikan menurun dengan pengobatan H2RAS. Dan
sekarang, meskipun dosis standar terapi H2RAS dapat
mengurangi resiko dari tukak usus yang berkaitan
dengan NSAID, dosis tinggi dibutuhkan untuk
mengurangi resiko dari tukak lambung.
Proton Pump Inhibitor
Berhubungan dengan Bab 14 tentang penyakit
gastroesofagus untuk informasi yang lebih banyak
tentang PPI. PPI omeprazole lebih unggul dibandingkan
dua obat ranitidine dan misoprostol untuk mencegah
penyakit tukak lambung yang berhubungan dengan
NSAID terulang kembali. Pada suatu pengujian,
omeprazole 20 mg sehari digabungkan dengan
misoprostol 200 mcg dua kali sehari untuk pencegahan
penyakit tukak lambung yang berhubungan dengan
NSAID. Setelah 6 bulan, grup pengobatan dengan
omeprazole secara signifikan berkurang tukaknya
dibandingkan dengan yang menggunakan misoprostol.
Selanjutnya, beberapa pasien di grup misoprostol
berhenti melakukan pencegahan tukak tergantung pada
peristiwa efek samping.
Studi lain pada pasien acak yang melakukan
pencegahan NSAID memilih omeprazole 20 mg sehari
atau ranitidine 150 mg dua kali sehari. Setelah 6 bulan,
beberapa pasien yang menerima omeprazole (72%)
dibandingkan ranitidine (59%) pada pengurangan tukak
(p=0,004). Omeprazole masih lebih efektif dalam
mencegah tukak lambung dibandingkan ranitidine (5,2%
melawan 16,3%; p kurang dari 0,01). Peristiwa efek
samping kedua grup obat hampir sama.
Pada pasien yang pernah mengalami peristiwa
pendarahan terkait penyakit tukak lambung ketika
menggunakan aspirin dan menggunakan pengobatan
aspirin berkelanjutan, PPI dapat menggurangi insiden
penyakit pendarahan gastrointestinal.
COX-2 Penghambat Selektif
Dengan adanya NSAID dengan selektifitas COX-2, para
dokter mengemukakan bahwa agent ini harus dihentikan
untuk menambahkan agen pencegahan pada pasien
dengan faktor resiko penyakit tukak lambung. ❺
Bagaimanapun juga, COX-2 penghambat selektif tidak
dapat dibuktikan memiliki efek ketika dikombinasikan
dengan PPI dan NSAID non-selektif dalam mengurangi
insiden tukak, dan pertanyaan yang muncul adalah
keamanan kardiovaskular dalam penggunaan jangka
panjang.
Dua pengujian panjang, pengujian Vioxx
Gastrointestinal Outcomes Research (VIGOR) dan studi
Celecoxib Long-Term Arthritis Safety Class (CLASS),
menghubungkan antara COX-2 penghambat selektif dan
tradisional, pengobatan NSAID non-selektif dengan
tujuan dari penggunaan adalah untuk mencegah tukak
(contohnya gejala tukak dan komplikasi tukak). VIGOR
(rata-rata tindak lanjut 9 bulan) menunjukkan bahwa
pengobatan rofecoxib (50 mg sehari) memiliki efikasi
yang lebih tinggi dibandingkan dengan naproxen.
Pengujian CLASS (rata-rata tindak lanjut 6 bulan)
menemukan bahwa celecoxib dosis tinggi (400 mg dua
kali sehari) bukan pilihan terapi yang baik (ibuprofen 800
mg tiga kali sehari atau diklofenak 75 mg dua kali sehari
manapun itu)
Pada pengujian ini beberapa faktor metodologi
mungkin dilaporkan pada beberapa bagian dengan
jumlah insiden yang kecil pada observasi penyakit tukak
lambung dengan terapi COX-2, termasuk tindak lanjut
dengan durasi yang pendek dan pada dosis tinggi dari
penggunaan kedua obat celecoxib dan rofecoxib.
Perbedaan penting diantara dua pengujian ini adalah
pasien menggunakan aspirin dalam dosis kecil yang
termasuk dari VIGOR tetapi bukan dari CLASS. Pada
CLASS, pasien pada grup celecoxib yang menggunakan
aspirin dosis kecil memiliki insiden yang sama dari
penyakit tukak lambung sebagai pengobatan tradisional
NSAID. Ini merupakan persoalan penting, beberapa
pasien dengan arthritis juga memiliki penyakit arteri
coroner dan ditetapkan untuk menggunakan aspirin
dosis kecil karena efek pelindung kardionya. Aspirin
dosis kecil berhubungan dengan pendarahan penyakit
tukak lambung itu sendiri, dan digunakan penghambat
COX-2 untuk menghilangkan efek samping negative dari
agen obat ini pada gastrointestinal.
Penghambat COX-2 selektif tidak lebih baik
dibandingkan PPI dalam mencegah penyakit tukak
lambung yang berhubungan dengan NSAID. Acak satu,
pengujian dengan tempat yang terkendali termasuk 267
pasien dengan resiko tinggi untuk tukak (pasien arthritis
dengan pengobatan pendarahan lambung sebelumnya)
membandingkan celecoxib 200 mg dua kali sehari
dikombinasikan dengan diklofenak 75 mg dua kali sehari
dan ditambahkan omeprazole 20 mg sehari. Setelah 6
bulan, resiko untuk penyembuhan pendarahan

ditemukan sama antara tiap grup (celecoxib 4.9% dan
diklofenak/omeprazole 6.4%). Peneliti menyimpulkan
bahwa baik dari semua pengobatan ini dapat mencegah
komplikasi dari tukak dengan baik.
Pengujian dalam jangka waktu panjang untuk
mengevaluasi resiko kardiovaskular yang berhubungan
dengan penggunaan penghambat COX-2 ditemukan
bahwa resiko tinggi dari kemungkinan insiden
kardiovaskular adalah karena penggunaan dari agen ini
yang dihubungkan dengan NSAID tradisional. Pemicu ini
menyebabkan penarikan kedua rofecoxib dan valdecoxib
dari pasaran dan memasukkan peringatan dengan kotak
hitam dalam insert paket celecoxib. Mengingat risiko
kardiovaskular dari COX-2 inhibitor, telah menyarankan
bahwa NSAID non-selektif yang lebih tua dan PPI dapat
digunakan sebagai alternatif untuk COX-2 terapi pada
pasien berisiko tinggi untuk-NSAID terkait PUD.
Sucralfate
Sukralfat adalah bermuatan negatif, agen non-
absorbable yang membentuk kompleks dengan
mengikat protein bermuatan positif di eksudat,
membentuk, pasta seperti, zat perekat kental. Ini
membentuk lapisan yang melindungi daerah ulserasi dari
mukosa lambung terhadap asam lambung, pepsin, dan
garam empedu. Keterbatasan sukralfat termasuk
kebutuhan untuk beberapa dosis harian, ukuran tablet
yang besar, dan interaksi dengan sejumlah obat lain. Efek
samping termasuk sembelit, mual, rasa logam, dan
kemungkinan toksisitas aluminium pada pasien dengan
gagal ginjal. Sementara sukralfat dapat digunakan untuk
pengobatan maag-NSAID terkait ketika terapi NSAID
sedang dihentikan, tidak dianjurkan untuk digunakan
sebagai profilaksis terhadap ulkus NSAID-induced.
Pengobatan konvensional aktif duodenum dan
lambung Ulkus dan Jangka Panjang Pemeliharaan
Penyembuhan Ulkus
Terapi konvensional sebelum munculnya terapi eradikasi
HP terdiri dari dosis standar sukralfat atau H2RA selama 6
sampai 8 minggu. Sebuah PPI memberikan khasiat yang
setara dengan durasi pengobatan hanya 4 minggu.
Terapi antiulcer jangka panjang tidak efektif untuk
mengobati infeksi HP.
❻Terapi pemeliharaan dosis rendah dengan PPI
atau H2AR hanya diindikasikan untuk pasien yang gagal
penanggulangan HP, memiliki HP-negatif borok, Atau
mengembangkan komplikasi parah yang berhubungan
dengan penyakit maag. Regimen obat dan dosis
ditunjukkan dalam tabel 15-4.
Pengobatan Ulkus Refraktori
Kehadiran bisul refraktori [borok yang menetap di luar 8
minggu (DU) atau 12 minggu (GU)] membutuhkan
penilaian menyeluruh, termasuk evaluasi kepatuhan
pengobatan. Pasien harus dipertanyakan mengenai
konsumsi NSAID baru-baru ini. Toleransi telah dilaporkan
dengan sesedikit 4 minggu Terapi H2RA, dan dengan
demikian perubahan ke terapi PPI harus
dipertimbangkan dalam situasi ini. Penilaian lain yang
mungkin dianggap termasuk biopsi ulkus untuk
BAB 15 / PENYAKIT TUKAK PEPTIK 279
mengecualikan keganasan, pengujian HP (jika tidak
dilakukan pada awalnya), pengukuran serum gastrin
untuk mengecualikan ZES, dan studi asam lambung.
Dalam satu studi, meningkatkan dosis awal terapi PPI
sembuh 90% dari refraktori ulkus setelah 8 minggu.
HASIL EVALUASI
 Mendapatkan awal jumlah sel darah lengkap (CBC).
Periksa kembali CBC jika pasien menunjukkan tanda-
tanda alarm atau gejala.
 Memperoleh pengukuran kreatinin serum dasar.
Hitung bersihan kreatinin diperkirakan dan
menyesuaikan dosis H2RAs dan sukralfat menurut
rekomendasi paket insert.
 Mendapatkan riwayat gejala dari pasien. Memantau
perbaikan dalam gejala nyeri (misalnya, nyeri
epigastrium atau perut) setiap hari.
 Memonitor pasien untuk pengembangan tanda-
tanda dan gejala alarm.
 Merekomendasikan kunjungan tindak lanjut dari
tanda dan gejala memburuk setiap saat atau tidak
membaik dalam jangka waktu pengobatan
didefinisikan.
 Kaji interaksi obat yang potensial setiap kali ada
perubahan dalam obat pasien, terutama untuk pasien
yang memakai cimetidine, omeprazole, atau
sucralfate.
 Mendidik pasien tentang pentingnya mengikuti
rejimen HP-pemberantasan.
 Memonitor pasien komplikasi yang berhubungan
dengan terapi antibiotik (misalnya, diare atau oral
thrush) selama dan setelah selesai terapi eradikasi HP.
 Merekomendasikan perawatan tindak lanjut jika
tanda-tanda dan gejala-gejala pasien tidak membaik
setelah selesai terapi HP-eradikasi.
Perawatan dan Pemantauan Pasien
Rekomendasi Umum: HP-Associated dan NSAID
Terimbas Ulkus
1. Menilai keparahan tanda dan gejala. Mengidentifikasi
adanya tanda-tanda dan gejala alarm.
2. Mendidik pasien pada pemantauan tanda-tanda dan
gejala alarm.
3. Mendapatkan sejarah obat resep, obat over-the
counter, dan penggunaan suplemen makanan.
4. Mendorong perubahan gaya hidup seperti
mengurangi penggunaan tembakau dan konsumsi
etanol dan mengurangi stres psikologis.
5. Menentukan durasi yang tepat untuk terapi penekan
asam.
6. Menentukan dampak saat PUD pada kualitas hidup
pasien dan peningkatan hasil ini dicari dengan terapi
obat.
7. Evaluasi terapi obat saat ini potensi reaksi obat yang
merugikan dan interaksi obat.
280 BAGIAN 3 / PENYAKIT GASTROINTESTINAL

PUD : peptic ulcer disease

Helicobacter pylori-Associated Ulkus SRMD : stress-related mucosal damage
1. Merekomendasikan rejimen obat yang tepat yang VIGOR : Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research
akan membasmi organisme. (study)
2. Mengidentifikasi alergi obat pasien da2n ZES : Zollinger-Ellison syndrome
menghindari golongan obat alergi terhadap pasien.
3. Hindari rejimen dengan tetrasiklin pada anak-anak. Daftar referensi dan pertanyaan penilaian diri dan
4. Mendidik pasien tentang efek samping obat tertentu, jawaban yang tersedia di www.Chisholm
terutama dengan metronidazole (menghindari Pharmacotherapy.com.
alkohol) dan bismuth (perubahan warna tinja).
5. Menilai potensi interaksi obat, terutama pada pasien Login ke website: www.pharmacotherapyprinciples.com
yang memakai rejimen yang mengandung untuk informasi tentang memperoleh kelanjutan
metronidazole, klaritromisin, dan / atau simetidin. pendidikan untuk bab ini.
6. Merekomendasikan antibiotik yang berbeda jika
rejimen pengobatan ini adalah hasil dari kegagalan KUNCI REFERENSI DAN BACAAN
rejimen HP sebelumnya.
7. Mendidik pasien tentang pentingnya kepatuhan Chan FK, Hung LC, Suen BY, et al. Celecoxib versus
terhadap terapi eradikasi. diclofenac and omeprazole in reducing the risk of
recurrent ulcer bleeding in patients with arthritis. N
NSAID-Associated Ulkus Engl J Med 2002;347:2104–2410.
1. Kaji faktor risiko bisul NSAID dan merekomendasikan Chan FKL, Leung WK. Peptic ulcer disease. Lancet
strategi yang tepat untuk mengurangi risiko ulkus. 2002;360: 933–941.
2. Pantau adanya tanda dan gejala komplikasi yang Howden CW, Hunt RH. Guidelines for the management
terkait dengan NSAID-terkait ulserasi. of Helicobacter pylori infection. Ad hoc committee
3. Merekomendasikan rejimen pengobatan yang tepat on practice parameters of the American College of
untuk mencapai hasil yang diinginkan. Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1998;93:2330–
4. Menilai dan menasihati pasien tentang potensi 2338.
merugikan peristiwa obat dan interaksi obat. Laheij RJ, Rossum LG, Janen JB, et al. Evaluation of
5. Menginformasikan pasien yang menerima terapi treatment regimens to cure Helicobacter pylori
profilaksis pada pentingnya penggunaannya, potensi infection: a meta analysis. Aliment Pharmacol Ther
kejadian efek samping obat, dan gejala alarm yang 1999;13:857–864.
mungkin terkait dengan PUD. Megraud F, Lamouliatte H. The treatment of refractory
Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol
Ther 2003;17: 1333–1343.
Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, et al.Misoprostol
SINGKATAN
reduces serious gastrointestinal complications in
patients with rheumatoid arthritis receiving non-
BAO : basal acid output
steroidal anti-inflammatory drugs: a randomized,
cag-PAI : cag pathogenicity island
double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern
CBC : complete blood cell count
Med 1995;123:241–249.
CLASS : Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study
Suerbaum S, Micchetti P. Helicobacter pylori infection. N
COX : cyclooxygenase
Engl J Med 2002;347:1175–1186.
DU : duodenal ulcer
Tannenbaum H, Bomardier C, David P, et al. An evidence-
GU : gastric ulcer
based approach to prescribing non-steroidal
HP : Helicobacter pylori
antiinflammatory drugs: Third Canadian Consensus
H2RA : histamine2-receptor antagonist
Conference. J Rheumatol 2006;33:140–157.
MALT : mucosa-associated lymphoid tissue
Topol EJ. Arthritis medicines and cardiovascular events:
MAO : maximal acid output
“house of coxibs.” JAMA 2005;293:366–368.
NSAID : non-steroidal anti-inflammatory drug
Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G. Gastrointestinal
PG : prostaglandin
toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. N
PPI : proton pump inhibitor
Engl J Med 1999;340:1888–1899.