FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS UJIAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT: RSJ PROVINSI JAWA BARAT, BANDUNG

Nama : Mohamed Ikmal Bin A.Wahab Tanda Tangan

NIM : 112016395 ………………
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Lenny Irawati Yohosua, SpKJ ……………..

NOMOR REKAM MEDIS : 023779

Nama Pasien : Tn. A
Nama Dokter yang merawat : dr Dhian I.,Sp.KJ
Rujukan/datang sendiri/keluarga: datang dengan keluarga
Riwayat perubatan : Sudah pernah berobat disini

I IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Tn. A
Tempat & tanggal lahir : 26/08/1980, Cimahi
Jenis Kelamin : Lelaki
Suku Bangsa : Suku Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Toko fotokopian
Status Perkawinan : Bercerai (2016)
Alamat : Jl. Cihanjuang GG Kanta Komar No.4
II RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis: Tanggal 1 Nov 2018, Jam 9.00 pagi ruang Elang (Perawatan hari ke-16)
Alloanamnesis: Tanggal 2 Nov 2018, Jam 10:00 pagi,Tn. H R, Hubungan: Bapa Kandung
A. KELUHAN UTAMA
Merusak barang-barang yang ada dirumah
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Sejak 2 minggu SMRS pasien sering merusak barang-barang. Pasien merasa curiga
terhadap orang sekelilingnya. Pasien lebih sering mengurung diri di kamar. Saat ini pasien
menjadi lebih mudah tersinggung. Pasien juga sering tertawa sendiri. Bicara pasien
kacau seperti kata-kata yang tidak nyambung. Pasien tidak bisa diam dan mondar-
mandir terus di dalam rumahnya. Tidur pasien juga berkurang. Mandi juga sudah
jarang.
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
i. Gangguan Psikiatrik;

Saat pertama kali mendengar bisikan-bisikan di telinga pada tahun 2004. Bisikan
itu mengulang kata-katanya. Bisikan hilang setelah setahun minum obat. Sering
berasa cemas dan gugup. Saat itu pasien menjadi pendiam dan menghindar dari
bergaul dengan orang di lingkungannya. Pasien di Rawat di RSJ dan diberikan obat
haloperidol 2 mg 3x1.

Pada tahun 2017 pasien sempat membakar-bakar barang miliknya. Pasien menjadi
mudah marah dan memukul orang di sekitarnya. Pasien mempunyai perasaan
curiga terhadap orang di sekeliling. Pasien sering mengurung diri di kamar dan
malas mandi. Pasien sering keluyuran. Pasien putus obat selama 3 bulan karena
merasa sudah sembuh.

Pada bulan mei 2018 pasien mulai memukul-mukul kakaknya. Pasien merasa
marah tanpa ada sebab. Pasien merusak barang-barang dirumah dan berbicara
kasar. Pasien sering mondar-mandir di rumahnya. Pasien sering merokok. Pasien
lebih sering menyendiri di kamarnya.

ii. Gangguan Medik

Riw trauma (-)

Riw alergi obat (-)

iii. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Tidak ada
 iv. Riwayat Gangguan Sebelumnya (Grafik)
G/

Tahun

2004 2017 2018

C. RIWAYAT KEHIDUPAN PERIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:

Pasien dilahirkan secara normal dengan ditolong oleh bidan dan tidak ada cacat fisik yang
dialami sejak kecil. Tidak ada komplikasi selama ibunya hamil dan setelah melahirkan
Tumbuh kembangnya normal dan sesuai dengan usia.
2. Riwayat perkembangan keperibadian:

a) Masa kanak-kanak: Perkembangan sesuai dengan anak seusianya

b) Masa Remaja: Perkembangan sesuai dengan remaja seusianya. Pasien bergaul
dengan teman-temannya seperti biasa.
c) Masa Dewasa: Perkembangan sesuai dengan dewasa seusianya, saat berusia 24
tahun pasien mengalami gangguan jiwa. Pasien lebih menyendiri dan kurang
bergaul.

3. Riwayat Pendidikan: Pendidikan terakhir SMP. Tidak melanjutkan karena mahu bekerja.
4. Riwayat Pekerjaan: Saat ini membantu keluarganya di toko fotokopi. Sebelum bekerja di
toko fotokopi pasien membuka studio musik sendiri. Setelah pasien jatuh sakit dia
menjual studio musik miliknya itu.
5. Kehidupan Beragama: Pasien mengatakan beragama islam dan sering solat di masjid.
Menurut keluarga pasien sering solat dan mengaji.
6. Kehidupan sosial dan perkahwinan: Pasien mengatakan sudah bernikah dan mempunyai
anak 1 namun sudah bercerai pada tahun 2016. Pasien bercerai karena isteri pasien mahu
bercerai karena pasien tidak mampu untuk menafkahi keluarganya. Pasien menikah atas
kemahuan sendiri. Saat hari minggu biasa akan ketemu sama anaknya. Hubungan dengan
mantan isteri masih baik.

D. RIWAYAT KELUARGA:
 Gambar pohon keluarga.

Keterangan:

Laki-laki Perempuan Pasien

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Saat ini pasien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya. Pasien bekerja membantu di
toko fotokopian milik keluarganya di dekat rumah. Pasien tidak mempunyai ramai teman.
III STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM.

1. Penampilan umum
Pasien seorang laki-laki berusia 38 tahun, penampilan sesuai usia, postur tubuh normal,
berbadan kurus, warna kulit sawo matang, rambut tampak rapi. Kuku tampak bersih.
Mengenakan pakaian seragam RSJ, Pasien tampak rapi dan bersih. Kontak verbal dan visual
baik.
2. Kesadaran
a) Kesadaran sensorium/ neurologik : Compos Mentis
b) Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas motorik

 Sebelum wawancara : Pasien duduk dengan tenang di tempat wawancara.
 Selama wawancara : Pasien duduk berhadapan dengan pewawancara
dan tenang. Pasien menjawab pertanyaan dengan kooperatif dan kontak mata baik.
 Setelah wawancara : Pasien kembali ke kamarnya.

4. Sikap terhadap pemeriksa

 Kooperatif. Pasien menjawab semua soalan dengan baik.

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Lancar, spontan, volume sedang dan artikulasi jelas.
b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Eutim

2. Afek ekspresi afektif

a) Arus : Cepat
b) Stabilisasi : Stabil
c) Kedalaman : Dangkal
d) Skala Diferensiasi : Sempit
e) Keserasian : Serasi
f) Pengendalian Impuls : Kuat
g) Ekspresi : Terbatas
h) Dramatisasi : Tidak ada
i) Empati : Belum dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a) Halusinasi : Riwayat Halusinasi auditorik (Mendengar suara sendiri,
Berulang-ulang.Tempoh 1 tahun.
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTERLEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMP

2. Pengetahuan Umum : Baik
3. Kecerdasan : Rata-rata
4. Konsentrasi : Baik (100-7=93-7=86-7=79)
5. Orientasi
a) Waktu : Baik
b) Tempat : Baik
c) Orang : Baik
d) Situasi : Baik
6. Daya ingat
a) Tingkat:
  Jangka panjang: Baik
 Jangka pendek: Baik
 Segera : Baik
b) Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Tidak ada
8. Visuospatial : Baik
9. Bakat kreatif : Bermain gitar
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Mandiri

E. PROSES PIKIR

1. Arus Pikir
 Produktifitas : Berpikir cepat
 Kontinuitas : Relevan
 Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada

 Waham : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan rujukan : Tidak ada
 Gagasan pengaruh : Tidak ada
 Idea of suicide : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik

G. DAYA NILAI
a) Daya nilai sosial : Baik
b) Uji daya nilai : Baik
c) Daya nilai reabilitas : Baik

H. TILIKAN : Derajat 1(penyangkalan sama sekali terhadap penyakitnya

I. REALIBILITAS : Secara umum baik.

IV PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tensi : 120/80 mmHg
4. Nadi : 87 x/mnt
5. Suhu badan : 36,7 °C
 6. Frekuensi pernafasan : 20 x/mnt
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : Tiada kelainan
9. Sistem respiratorius : Tiada kelainan
10. Sistem gastro-intestinal : Tiada kelainan
11. SIstem muskulo-skeletal : Tiada kelainan
12. Sistem urogenital : Tiada kelainan
Kesimpulan: Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan

B. STATUS NEUROLOGIS
1. Saraf kranial I-XII
2. Gejala rangsang meningeal
3. Mata
4. Pupil
5. Ofthalmoscopy
6. Motorik
7. Sensibilitas
8. Sistem saraf vegetatif
9. Fungsi luhur
10. Gangguan khusus
Kesimpulan: Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan
: Tiada kelainan
: Tiada
: Tiada kelainan
: isokor kanan kiri
: tidak dilakukan
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: Tidak dilakukan
: Baik
: Tiada

V PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan x-foto thorax
Pemeriksaan ekg

VI IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Tn. A, 38 tahun, sudah bercerai,saat ini bekerja di toko fotokopian dibawa ke RSJ karena
merusak barang-barang (Agresifitas motorik) di rumah sejak 2 minggu SMRS. Pasien sering
mondar-mandir tanpa ada tujuan (Hiperkinetik). Pasien sering marah-marah dan merasa
curiga (Idea of Paranoia) terhadap orang di lingkungannya tanpa ada penyebab. Pasien
sering mengurung diri di kamar (social withdrawal). Pasien menjadi mudah tersinggung
(Iritabilitas). Pasien jarang mandi. Pasien bicara kacau seperti tidak nyambung (Asosiasi
longgar) dan tertawa sendiri (autistik) . Didapatkan riwayat halusinasi auditorik seperti
bisikan yang berulang-ulang. Pasien sudah pernah dirawat di RSJ sebelumnya sudah 3 kali dan
sering kambuh karena pasien tidak minum obat.
Pasien tenang, cukup kooperatif menjawab, artikulasi jelas, irama suara datar, dan intonasi jelas.
Pemeriksaan status mental mood pasien saat diperiksa eutim dan tenang, afek terbatas.
Ditemukan adanya riwayat halusinasi auditorik, tidak ditemukan waham dikendalikan. Arus
pikiran ditemukan relevan. Penilaian realistis tak terganggu. Tingkat tilikan derajat 1.
Pemeriksaan fisik dan neurologis dalam batas normal.

VII FORMULASI DIAGNOSTIK

AKSIS I : Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, Pasien pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:
- Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang menimbulkan
penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan sehari – hari (hendaya)
- Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena:
 Tidak terdapat gangguan kesadaran neurologis
 Tidak ada gangguan fungsi intelektual
 Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami trauma
kepala yang dapat menimbulkan disfungsi
 Gangguan kejiwaan ini bukan akibat dari penggunaan zat psikoaktif

DD/
AKSIS II : Tidak ada ganguan keperibadian
AKSIS III : Tidak ada gangguan medis
AKSIS IV : Ada riwayat putus obat selama 5 bulan karena merasa sudah sembuh
AKSIS V : GAF Scale 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

VIII EVALUASI MULTIAKSIAL

AKSIS I : Skizofrenia residual (F 20.5)
AKSIS II : Tidak ada diagnosis
AKSIS III : Tidak ada diagnosis
AKSIS IV : Putus Obat
AKSIS V : GAF Scale 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

IX PROGNOSIS
 Ad vitam : bonam
 Ad fungsionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad malam

X DAFTAR PROBLEM
A. Organobiologi : Tidak ada faktor genetik
B. Psikologi : Halusinasi auditorik ada
C. Lingkungan dan sosial ekonomi : Bercerai dengan isteri

XI TERAPI
A. Psikofarmako

 Risperidon tab 2 mg 2x1/hari

 THP (Trihexyphenydil) 2 mg 3x1 tablet / hari
 Chlorpromazine (CPZ) 100 mg 0-0-1 tablet/ hari

B. Psikoterapi dan intervensi psikososial

 Dalam bentuk psikoedukasi yaitu menyampaikan informasi kepada keluarga

mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan
selama masa pengobatan, pasien lebih sering diajak berkomunikasi serta keluarga
harus memberi dukungan kepada pasien untuk tidak berpikiran negatif. Jelaskan
kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan
penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi
pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala
kekambuhan.
 Pastikan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk menghindari hal-hal yang
tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran
keluarga pada perjalanan penyakit.