DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG PROVINSI BANTEN

NAMA PROYEK : PENGGANTIAN JEMBATAN PADA RUAS JALAN DITERIMA

SAKETI - MALINGPING (9 JEMBATAN ) - LELANG ULANG OLEH
NO. KONTRAK : 761/116/SPK/PJBT-SM/BBM/DPUPR/VI/2017 TANGGAL
LOKASI PROYEK : KABUPATEN LEBAK, BANTEN PARAF/TTD
TAGGAL KONTRAK : 19 JUNI 2017
TAHUN ANGGARAN : 2017
PENYEDIA JASA : PT. NINDYA KARYA (PERSERO) PENGAWAS TEKNIK : CV. WIGUNA JASA KONSULTAN
NO. REQUEST :
HARI / TANGGAL :

PERMOHONAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (REQUEST)

Perkiraan
No. Macam Pekerjaan Lokasi Keterangan
Kuantitas

No. Rencana alat yang digunakan Jumlah Keterangan

No. Rencana tenaga kerja Jumlah Keterangan

Tanggal Pelaksanaan : Jam Pelaksanaan :

Lampiran Permohonan
1.
2.
Mengetahui Disetujui Diajukan Oleh :
DPUPR PROVINSI BANTEN PENGAWAS TEKNIK PENYEDIA JASA

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Catatan Pengawas teknik:

Catatan DPUPR:
Lembar 1 : Dinas Bina Marga dan Penataan Ruang
Lembar 2 : Penyedia Jasa
Lembar 3 : Pengawas Teknik
SI BANTEN

:
:
:
:

A JASA KONSULTAN

ST)
Keterangan

Keterangan

Keterangan

Diajukan Oleh :
ENYEDIA JASA
 DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG PROVINSI BANTEN

NAMA PROYEK : PENGGANTIAN JEMBATAN PADA RUAS JALAN DITERIMA

SAKETI - MALINGPING (9 JEMBATAN ) - LELANG ULANG OLEH
NO. KONTRAK : 761/116/SPK/PJBT-SM/BBM/DPUPR/VI/2017 TANGGAL
LOKASI PROYEK : KABUPATEN LEBAK, BANTEN PARAF/TTD
TAGGAL KONTRAK : 19 JUNI 2017
TAHUN ANGGARAN : 2017
PENYEDIA JASA : PT. NINDYA KARYA (PERSERO) PENGAWAS TEKNIK : CV. WIGUNA JASA KONSULTAN
NO. REQUEST :
HARI / TANGGAL :
BANTEN

:
:
:
:

ASA KONSULTAN