Kriteria dan nilainya

Cek (√) Nilai Nilai

No. Komponen yang dinilai
jika maks jika
dilakukan dilakukan
I. Pembukaan
1. Memperkenalkan diri 1
2. Membuka pembicaraan dengan baik 1
3. Menanyakan keluhan pasien 1
4. Menanyakan siapa yang akan menggunakan
1
obat
5. Menanyakan riwayat pengobatan yang telah
1
digunakan untuk mengatasi keluhan
6. Menanyakan apakah mempunyai alergi atau
1
kontraindikasi obat
7. Menanyakan apa sudah pernah berkonsultasi
1
M dengan tenaga kesehatan lain
8. Berbicara dengan suara jelas 1
9. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
1
oleh lawan bicara
II. Isi Konseling
10. Menjelaskan tujuan pengobatan, dan harapan
1
setelah minum obat
11. Menjelaskan aturan pakai obat, lama minum
2
obat (Cara pakai untuk sediaan khusus non po)
12. Menunjukkan kemasan/membuka kemasan,
1
menunjukkan obat pada pasien
13. Menjelaskan efek samping yang penting atau
1
umum
14. Apa yang dilakukan jika lupa minum obat 1
15. Bagaimana menyimpan obat 1
16. Makanan atau obat lain yang harus dihindari 1
17. Jika obat bisa diulang, kapan dapat diulang 1
18. Terapi non farmakologi 1
III. Penutup
19. Verifikasi tentang pemahaman pasien tentang
1
pengobatan
20. Menanyakan apakah pasien ada pertanyaan lagi 1
21. Menutup pembicaraan dengan baik 1
Nilai total 23