FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU LANSIA

Posyandu Lansia :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Tanggal Penstrataan :

NO VARIABEL STANDAR NILAI

PENGUKURAN

A INPUT
I KELEMBAGAAN
Pengorganisasian
a. SK Pendirian / Kelembagaan - Ada 3
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi - Ada 3

- Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POSYANDU LANSIA

1. Rencana Pengembangan Posyandu Lansia - Ada 2

menjadi agenda pertemuan Desa - Tidak ada 0

2. Rencana Kerja Tertulis

a. Rencana kerja dan jadwal kegiatan - Ada 2
- Tidak ada 0

b. Pembagian Tugas Kader - Ada 2

- Tidak ada 0

c. Rencana Menu PMT - Ada 2

- Tidak ada 0

3. Dukungan Sarana
a. Tempat Kegiatan dengan Mebelairnya - Khusus Posyandu Lansia 3
(Meja,Kursi) - Bergabung dengan lainnya 2
(Di Balai Desa,
Di Posyandu Balita, dsb)
- Tidak ada gedung 0

b. Sarana pelayanan kesehatan Lansia

1) Timbangan badan - > 5 macam 3
2) Microtois ( alat pengukur tinggi badan) - 3 - 4 macam 2
3) Tensimeter - 1 - 2 macam 1
4) Termometer - Tidak ada 0
5) Peralatan laboratorium sederhana
6) Senter

c. Sarana administrasi
1) KMS Lansia - > 5 macam 3
2) Buku Register ( buku bantu ) - 4 - 3 macam 2
3) Buku kegiatan - 1 - 2 macam 1
4) Buku daftar hadir Kader - Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR NILAI
PENGUKURAN
5) Buku daftar hadir lansia

d. Sarana Penyuluhan
- Poster. Leaflet, lembar balik, dll - 3 macam 2
- 1 - 2 macam 1
- tidak ada 0

4. Dukungan Dana
1) Swadaya masyarakat - 3 macam 3
2) Swasta / kemitraan - 2 macam 2
3) Pemerintah - 1 macam 1
- tidak ada 0

5. Dukungan Tenaga
Jumlah Kader - ≥ 5 Orang 3
- 3 - 4 orang 2
- 1- 2 orang 1
- tidak ada 0
B PROSES
1. Frekuensi hari buka /tahun - 12 kali 4
- 10 - 11 kali 3
- 8 - 9 kali 2
- 6 - 7 kali 1
- < 6 kali 0

2. Kehadiran kader - ≥ 5 Orang 3

- 3 - 4 orang 2
- 1- 2 orang 1
- tidak ada 0

3. Jenis Kegiatan pelayanan :

1) Pendaftaran - 7 - 8 kegiatan 4
2) Pencatatan kegiatan lansia sehari – hari - 5 – 6 kegiatan 3
3) Pencatatan status mental - 3 - 4 kegiatan 2
4) Penimbangan Berat Badan & - 1 - 2 kegiatan 1
Pengukuran Tinggi Badan - tidak ada 0
5) Pemeriksaan Tekanan darah
6) Penyuluhan / konseling
7) Pengobatan
8) Rujukan

4. Kegiatan Penyuluhan & Konseling

- Di Posyandu
a) Perorangan - Ada 2
- Tidak ada 0

b) Kelompok - Ada 2
- Tidak ada 0

- Di luar Posyandu
a) Kunjungan Rumah - Ada 2
- Tidak ada 0

b) Kelompok - Ada 1
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR NILAI
PENGUKURAN

5. Kegiatan senam - 4 kl / bulan 4

- 3 kl / bulan 3
- 2 kl / bulan 2
- 1 kl / bulan 1
- Tidak ada 0

6. Lansia sakit a. Tidak ada 3

b. Ada :
- Semua dirujuk 3
- Tidak semua dirujuk 1
- Tidak ada yg dirujuk 0
7. Melaksanakan pencatatan :
1) Rekap KMS Lansia - Ada > 5 4
2) Buku Register ( buku bantu ) - Ada 3 - 4 3
3) Buku kegiatan Penyuluhan , notulen,dll - Ada 2 2
4) Buku absensi Kader - Ada 1 1
5) absensi lansia - Tidak ada 0

8. Pertemuan pasca pelayanan Posyandu - Ada 2

- Tidak ada 0

C OUTPUT
1. Cakupan Pemantauan Kegiatan Sehari-hari - > 50% lansia 5
yang dilakukan Lansia sesuai KMS - 41 - 50% lansia 4
- 31 - 40% lansia 3
- 21 - 30 % lansia 2
- 1 - 20 % lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

2. Cakupan Pemeriksaan Status Mental - > 50% lansia 5

- 41 - 50% lansia 4
- 31 - 40% lansia 3
- 21 - 30 % lansia 2
- 1 - 20 % lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

3. Cakupan Status Gizi Normal (Data KMS) - > 50% lansia 5

- 41 - 50% lansia 4
- 31 - 40% lansia 3
- 21 - 30 % lansia 2
- 1 - 20 % lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

4. Cakupan penimbangan ( berat badan - > 50% lansia 5

dan tinggi badan ) - 41 - 50% lansia 4
- 31 - 40% lansia 3
- 21 - 30 % lansia 2
- 10 - 20 % lansia 1
- < 10 % lansia 0

5. Cakupan Pengukuran Tekanan Darah - > 50% lansia 5

- 41 - 50% lansia 4
- 31 - 40% lansia 3
- 21 - 30 % lansia 2
NO VARIABEL STANDAR NILAI
PENGUKURAN
- 10 - 20 % lansia 1
- < 10 % lansia 0

6. Pemeriksaan Laboratorium - Ada 3 jenis 5

(Kolesterol, Diabetes, dan Asam Urat ) - Ada 2 jenis 3
- Ada 1 jenis 1
- Tidak ada 0

7. Cakupan penyuluhan kelompok - > 50% lansia 5

- 41 - 50% lansia 4
- 31 - 40% lansia 3
- 21 - 30 % lansia 2
- 10 - 20 % lansia 1
- < 10 % lansia 0

8. Kegiatan tambahan:
1) Pengajian/ pendalaman agama - > 5 jenis 3
2) penyuluhan pertanian, koperasidll) - 3 - 4 jenis 2
3) Usaha ekonomi produktif - 1-2 jenis 1
4) Rekreasi - Tidak ada 0
5) kesenian
6) Olah Raga
7) Ketrampilan

TOTAL SKOR 100

Keterangan :
- Pratama Nilai < 40
- Madya Nilai 40 - 59
- Purnama Nilai 60 - 79
- Mandiri Nilai 80 - 100
 FORMAT PENGUKURAN
PERKEMBANGAN POSYANDU LANSIA

PENCAPAIAN
PENCAPAIAN
PENCAPAIAN
PENCAPAIAN