CASE BASED DISCUSSION

DEMAM BERDARAH DENGUE

DENGAN STATUS GIZI BAIK

Diajukan untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Pembimbing:
dr. Sri Priyantini M, Sp.A

Disusun oleh :
Anas Ferdiansyah
30101306869

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018

0
I. IDENTITAS
Nama penderita : An. MAR
Umur/tgl lahir : 9 tahun 4 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pondok raden patah L1 No. 15 rt 06 rw 03 Sriwulan, Sayung
– Demak

Nama ayah : Tn. S

Umur : 49 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Pabrik
Alamat : Pondok raden patah L1 No. 15 rt 06 rw 03 Sriwulan, Sayung
– Demak

Nama ibu : Ny. SH

Umur : 42 tahun
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Pondok raden patah L1 No. 15 rt 06 rw 03 Sriwulan, Sayung
– Demak

II. DATA DASAR

Alloanamnesis dilakukan dengan orang tua pasien pada hari Jumat, tanggal
7 Februari 2018 jam 16.10 WIB di bangsal anak Baitunnisa 1 RSISA.

Keluhan Utama : Demam

1
Riwayat Penyakit Sekarang :
- 3 hari SMRS pasien mengeluh demam tinggi mendadak, demam dirasakan
terus menerus, tidak menggigil, tidak kejang. Pasien sudah diperiksakan ke
dokter dan diberi obat turun panas, setelah minum obat turun panas, panas
bisa turun namun beberapa jam kemudian naik lagi. Keluhan disertai dengan
nyeri pada ulu hati dan kepala pusing.

- 2 hari SMRS panas tetap tinggi. Panas tidak naik turun tetapi panas sepanjang
hari. Panas diikuti dengan muntah setiap sehabis makan. Kira-kira sebanyak
2-3 kali per hari. Anak masih mau minum tetapi nafsu makannya menurun.
BAK lancar seperti biasa dan BAB lancar seperti biasa.

- 1 hari SMRS panas semakin tinggi dan keluhan mual, muntah bertambah
sering, isi muntah seperti yang dimakan, kepala terasa nyeri, muntah darah
disangkal, adanya ruam merah dikulit diakui, menggigil disangkal, adanya
mimisan disangkal, kejang disangkal, merasa sering silau disangkal. Badan
lemas, badan terasa pegal terutama pada lutut. Nafsu makan semakin
menurun. Nyeri pada saat menelan disangkal. Adanya batuk berdahak, pilek
semuanya disangkal. BAB warna hitam disangkal, mencret disangkal, BAB
1x sehari sedikit dan berbentuk coklat padat. BAK lancar jumlah cukup, tidak
nyeri dan tidak ada warna kemerahan. Riwayat bepergian ke tempat jauh atau
daerah endemis malaria disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit anak yang pernah diderita :
 Faringitis : Diakui  Enteritis : Disangkal
 Bronchitis : Disangkal  Disentri Basilar : Disangkal
 Pneumonia : Disangkal  Disentri Amoeba : Disangkal
 Morbili : Disangkal  Thip.Abdominalis : Diakui
 Pertusis : Disangkal  Cacingan : Disangkal
 Varicella : Disangkal  Operasi : Disangkal
 Difteri : Disangkal  Trauma : Disangkal
 Malaria : Disangkal  Reaksi Obat/Alergi : Disangkal

2
  Polio : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama.

Riwayat Sosio-Ekonomi
Ayah bekerja sebagai karyawan pabrik dan ibu sebagai ibu rumah tangga.
Ayah, ibu dan pasien tinggal serumah. Biaya pengobatan menggunakan BPJS PBI
kelas III
Kesan sosial ekonomi : Kurang

III. DATA KHUSUS

Anak laki-laki lahir dari ibu P3A0 hamil 38 minggu, antenatal care teratur,
penyakit kehamilan tidak ada, masa gestasi cukup bulan, lahir secara spontan di
bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 3200 gram.
Kesan : Bayi Aterm

Riwayat Makan-Minum
Anak diberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bulan. Umur 7-8 bulan
selain ASI dan susu formula, mendapat makanan pendamping berupa bubur susu,
umur 9 bulan mendapat makanan pendamping berupa nasi tim dan sayur. Umur 1
tahun hingga sekarang mulai mendapat makanan orang dewasa (nasi, lauk, sayur
dan buah). Anak makan 3 kali sehari.
Kesan : Kualitas dan kuantitas diit baik

Riwayat Imunisasi Dasar

No Jenis Imunisasi Jumlah Dasar
1. BCG 1x 1 bulan
2. Polio 4x 0, 2, 4,6 bulan
3. Hepatitis B 3x 0, 2, 6 bulan
4. DPT 3x 2, 4, 6 bulan
5. Campak 1x 9 bulan

3
 Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

- Tersenyum : 2 bulan
- Miring dan tengkurap : 3 bulan
- Duduk tanpa berpegangan : 7 bulan
- Berdiri berpegangan : 9 bulan
- Berjalan : 12 bulan
Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan sesuai dengan umur

Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :

Diketahui : Anak laki-laki, umur 9 tahun 4 bulan (112 bulan)
BB = 29 kg
TB = 135 cm
WAZ = BB – Median = 29 – 29,2 = -0,58 SD (Gizi Normal)
SD 4,10
HAZ = PB – Median = 135- 133,9 = 0,19 SD (Normal)
SD 5,80
WHZ = BB – Median = 29 – 29,6 = -0,2 SD (Normal)
SD 2,6
Kesan : Gizi baik

Riwayat KB Orang Tua

Pasien merupakan anak ketiga. Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis
suntik 3 bulan.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 7 Februari 2018, pukul 16.10 WIB di bangsal anak
Baitunnisa I RSISA
Keadaan Umum
Tampak lemah, kesadaran composmentis

4
Tanda Vital
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi :
- Frekuensi : 90 x/ menit
- Irama reguler
- Isi dan tegangan cukup
 Laju pernafasan : 20 x/ menit
 Suhu : 37,5° C (axilla)

Status Internus
Kepala : Mesocephale
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Kulit : Petekie (+), sianosis (-), turgor kembali cepat
Mata : Oedem palpebra ( -/- ), konjungtiva anemis ( -/- )
Hidung : Epistaksis ( -/- ), nafas cuping hidung ( -/- )
Telinga : Discharge ( -/- )
Mulut : Bibir kering ( - ), bibir sianosis ( - ), gusi berdarah ( - )
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe ( - )
Tenggorok : T1-T1, Faring hiperemis ( - )
Thorak
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk normal, hemithorax dextra dan sinistra simetris,
retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = Stem fremitus kiri, nyeri tekan ( - )
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

5
 Perkusi : Batas kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas pinggang : ICS III linea mid clavicula sinistra
Batas kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra
Batas kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea mid clavicula
sinistra
Palpasi : Iktus cordis tak teraba, tak kuat angkat
Auskultasi : Irama : Reguler
Bunyi Jantung : BJ I dan BJ II normal reguler
Bising : (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (+) di ulu hati
Hepar tak teraba
Lien schufner 0
Anggota Gerak : Atas Bawah
Kiri/kanan Kiri/kanan
Capilary refill <2” <2”
Akral dingin +/+ +/+
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-

Alat kelamin : Laki-laki, dalam batas normal

Anorektal : Dalam batas normal
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium, Tanggal 7 Februari 2018
Darah Rutin
Hemoglobin : 15,2 g/dl (H)
Hematokrit : 43,3 %

6
 Leukosit : 2,10 ribu/ul (L)
Trombosit : 79 ribu/ul (L)
Tes Widal : Negatif

2. Laboratorium, Tanggal 8 Februari 2018

Darah Rutin
Hemoglobin : 16,8 g/dl (H)
Hematokrit : 52,1 % (H)
Leukosit : 3,33 ribu/Ul (L)
Trombosit : 37 ribu/ uL (L)

3. Laboratorium, Tanggal 9 Februari 2018

Hemoglobin : 16,7 g/dl
Hematokrit : 47,9 % (H)
Leukosit : 5,79 ribu/uL (L)
Trombosit : 48 ribu/Ul (L)

4. Laboratorium, Tanggal 10 Februari 2018

Hemoglobin : 15 g/dl
Hematokrit : 43,5 %
Leukosit : 8,0 ribu/uL
Trombosit : 97 ribu/Ul (L)

ASSESMENT :
 Suspek Demam Berdarah Dengue Derajat II
 Status Gizi Baik

VI. INITIAL PLAN DIAGNOSIS

1. Assesment : Suspek Demam Berdarah Dengue
DD :
 Demam Dengue
 Demam Chikungunya

7
 Ip. Dx :
S:-
O : Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit dan Trombosit), X foto thorax (AP-RLD)

Ip. Rx :
 Cairan kristaloid untuk rehidrasi : RL
o 5 cc/kgbb/jam
o 5 x 29 = 145 cc/jam
o 36 tpm dalam 1 jam
 Paracetamol 10-15 mg/KgBB/kali
o PCT 340-510 mg sekali minum jika panas
o PCT tab 500 mg 1 tab jika panas
 Anabion 2 x 1 cth
 (Antiviral) Metilsoprinol 1x1 cth
 Ranitidin 3 x 25 mg
 Antasid 3x1 cth

Ip. Mx :
 TTV (HR, RR, Suhu, Tekanan darah) tiap 6 jam
 Darah rutin setiap hari
 Diuresis (0,5 cc/kgBB/jam)
Ip. Ex :
 Bila anak mengalami punurunan kesadaran segera lapor perawat
 Usahakan anak minum yang banyak
 Bila ada tanda perdarahan pada anak seperti mimisan dan berak hitam
segera lapor perawat
 Asupan diit yang cukup

2. Assestment : Gizi Baik

DD : Gizi Kurang
Gizi Buruk

Ip. Dx:

8
S: Kualitas dan kuantitas makanan
O: -
Ip. Rx :
Kebutuhan kalori BB : 29 kg Usia 9 tahun 4 bulan
(22,7 x 29) + 495 = 1153,3 kkal
1153,3 kkal terdiri dari :
 Karbohidrat : 60% x 1153,3 = 691,98 kkal
 Lemak : 40% x 1153,3 = 461,32 kkal
 Protein : 10% x 1153,3 = 115,33 kkal
Ip. Mx :
Keadaan umum pasien
Data antropometri (berat badan, tinggi badan)
Ip. Ex : Makan teratur dengan gizi seimbang sesuai kebutuhan gizi.