KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 5/VER/VI/2018/BIDDOKES

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 18 Juli 2018 No: 5/VI/2018/RESKRIM yang di
tandatangani oleh Subagio, pangkat Inspektur Polisi Dua, NRP 65041504, diterima tanggal 18 Juli
2018 pukul 17.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Putri, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah
Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 18 Juli 2018, pukul 17.00 WIB, di
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas bernama Santoso, umur antara 40 tahun sampai 50 tahun, jenis kelamin laki - laki,
pekerjaan sebelum meninggal dunia karyawan swasta, alamat Jalan MT. Haryono nomor 21
kelurahan Pakis Aji, kecamatan Bawen, Kabupaten Semarang, Provinsi Jawa Tengah diduga
meninggal dunia karena luka tembak.--------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :----------------

A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN --------------------------------------------------------------------

Tanggal : Delapan belas juli dua ribu delapan belas--------------------------------------------
1. Identitas Umum ---------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : laki-laki.--------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara empat puluh sampai lima puluh tahun.-------------------------
c. Panjang Badan: seratus tujuh puluh centimeter.---------------------------------
d. Berat Badan : enam puluh lima kilogram. ----------------------------------------------
e. Warna Kulit : sawo matang.--------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : warna hitam, lurus, pendek distribusi rata.----------------------------
g. Status Gizi : kesan gizi cukup (indeks massa tubuh dua puluh dua koma empat
sembilan kilogram per meter persegi).----------------------------------------------------

1
2. Identitas Khusus -------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut: tidak ada.--------------------------------------------------------------------------
c. Tanda lahir: tidak ada.------------------------------------------------------------------------------
d. Cacat fisik : tidak ada.---------------------------------------------------------------------------
e. Pakaian : ----------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kemeja lengan pendek, bahan katun, warna coklat tua, merek batik “Keris”,
ukuran “L”, motif batik mega mendung.------------------------------------------------------
 Sebuah celana panjang, bahan kain, warna hitam, merek “Executive”, ukuran “31”,
tanpa motif.-----------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah celana dalam, bahan katun, warna abu abu, merek “GT-MAN”, ukuran “L”.---
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :---------
– Lebam mayat : Terdapat lebam mayat tengkuk, di punggung, pinggang, anggota gerak atas
dan bawah sisi belakang, warna merah keunguan, hilang dengan penekanan.-----------------
– Kaku mayat : Terdapat kaku mayat pada kelopak mata, rahang bawah, dan buku-buku jari,
dapat di lawan.------------------------------------------------------------------------------------------
– Pembusukan : Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR PERMUKAAN KULIT

TUBUH : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Daerah berambut: tidak ada tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------------------
b. Wajah: terdapat sebuah luka terbuka di dahi bagian tengah. Titik pusat luka tepat pada
garis tengah tubuh dan lima sentimeter diatas garis mendatar yang melewati kedua mata
dan seratus enam puluh lima sentimeter diatas tumit. Luka terdiri dari dua bagian yaitu
bagian luar berupa cincin lecet bentuk bulat dengan diameter nol koma tujuh sentimeter.
Bagian dalam berupa lubang luka bentuk bundar dengan diameter nol koma lima
sentimeter. Batas tegas, tepi tidak rata, tebing luka tidak rata terdiri dari kulit, jaringan
ikat, lemak, otot, tulang, dasar luka tidak dapat di tentukan karena menembus rongga
kepala, tidak terdapat jembatan jaringan, sekitar luka terdapat tattoase. ---------------------
2. Leher: tidak ada tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------------
3. Bahu: tidak ada tanda kekerasan. ----------------------------------------------------------------------------
4. Dada : tidak ada tanda kekerasan. ---------------------------------------------------------------------------
5. Punggung: tidak ada tanda kekerasan. ----------------------------------------------------------------------
6. Perut: tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------------------
7. Bokong: tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------------------
8. Dubur:---------------------------------------------------------------------------------------------------------
2
 a. Lingkaran dubur: tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------
b. Liang dubur: tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
9. Anggota gerak : ---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Anggota gerak atas: tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------
b. Anggota gerak bawah: tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------

BAGIAN TUBUH TERTENTU----------------------------------------------------------------------------

1. Mata:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Alis mata: warna hitam, tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------
b. Bulu mata: warna hitam.---------------------------------------------------------------------------
c. Kelopak mata: tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------
d. Selaput kelopak mata: tampak pucat.------------------------------------------------------------
e. Selaput biji mata: tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------
f. Selaput bening mata: tampak lingkar penuaan.-------------------------------------------------
g. Manik mata: bentuk bulat, ukuran sama besar kanan dan kiri, diameter nol koma lima
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------
h. Pelangi mata: warna coklat tua.-------------------------------------------------------------------
2. Hidung:--------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk hidung : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------
b. Permukaan kulit hidung: tidak ada tanda kekerasan. ------------------------------------------
c. Lubang Hidung : tidak ada tanda kekerasan. ---------------------------------------------------
3. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk telinga: tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------
b. Permukaan daun telinga : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------
c. Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------
4. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bibir: tampak pucat.--------------------------------------------------------------------------------
c. Selaput lendir mulut: tampakpucat.--------------------------------------------------------------
d. Lidah: tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------------------
e. Gigi:
 rahang atas : jumlah enam belas buah, lengkap gigi geraham belakang ke tiga kanan
dan kiri sudah tumbuh.---------------------------------------------------------------
 rahang bawah : jumlah enam belas buah, lengkap gigi geraham belakang ke tiga
kanan dan kiri sudah tumbuh.---------------------------------------------------------------

5. Tulang-tulang:------------------------------------------------------------------------------------------------

3
 a. Tulang tengkorak: Terdapat tanda kekerasan. --------------------------------------------------
b. Tulang belakang: Tidak ada tanda kekerasan .-------------------------------------------------
c. Tulang dada: Tidak ada tanda kekerasan. -------------------------------------------------------
d. Tulang punggung: Tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------
e.Tulang panggul: Tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak : Tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------

A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM.-----------------------------------

a. Rongga Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------
1) Kulit kepala bagian dalam : Terdapat sebuah lubang yang menembus kulit kepala.
Terdapat resapan darah pada kulit kepala bagian dalam sebelah depan bentuk tidak
teratur, panjang tiga sentimeter, lebar dua sentimeter, batas tidak tegas, warna merah
kehitaman.---------------
2) Tulang tengkorak : tampak patah tulang dahi.---------------------------------------------------
3) Selaput keras otak : terdapat resapan darah pada selaput keras otak, bentuk tidak teratur
dengan ukuran panjang dua sentimeter, lebar satu sentimeter.---------------------------------
4) Otak besar : warna putih kelabu, berat seribu seratus gram, ukuran panjang dua puluh
empat sentimeter lebar dua puluh satu sentimeter dan tinggi enam sentimeter,
konsistensi kenyal, pada irisan penampang terdapat jendalan darah. Di temukan sebuah
benda logam diameter nol koma lima sentimeter. -----------------------------------------------
5) Otak kecil : warna putih kelabu, berat dua ratus lima puluh gram, ukuran panjang dua
belas sentimeter lebar tujuh sentimeter tinggi lima sentimeter, pada irisan penampang
melintang Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------
6) Batang otak : : warna putih kelabu, berat lima puluh gram, ukuran panjang tujuh
sentimeter lebar lima sentimeter tinggi tiga sentimeter, pada irisan penampang melintang
Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------
b. Leher bagian dalam :----------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit : Tidak ada tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------------------------
b. Kelenjar getah bening leher : Tidak ada tanda-tanda kekerasan.--------------------------
c. Lidah : Tidak ada tanda-tanda kekerasan.----------------------------------------------------
d. Pembuluh darah di leher : kosong dan pucat.------------------------------------------------
e. Kerongkongan : Tidak ada tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------------
f. Tenggorokkan : Tidak ada tanda-tanda kekerasan.------------------------------------------
g. Kelenjar gondok : Tidak ada tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------

h. Tulang rawan lidah, tulang rawan gondok, tulang rawan cincin : Tidak ada tanda-
tanda kekerasan.----------------------------------------------------------------------------------
c. Rongga dada :---------------------------------------------------------------------------------------------
 Kulit bagian dalam : tidak ada tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------------
 Jantung :-------------------------------------------------------------------------------------------------
- Jantung kanan : katup serambi bilik kanan terdiri dari tiga katup, ukuran panjang
lingkar katup serambi bilik kanan dua belas sentimeter, tebal otot jantung kanan nol

4
 koma delapan sentimeter. Pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup, ukuran panjang
lingkar katup pembuluh nadi paru enam sentimeter tidak ada kelainan.------------------
- Jantung kiri : katup serambi bilik kiri terdiri dari dua katup, ukuran panjang lingkar
katup serambi bilik kiri sepuluh koma lima sentimeter, tebal otot jantung kiri dua
koma dua sentimeter. Pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup, ukuran panjang
lingkar katup tujuh sentimeter.------------------------------------------------------------------
 Paru-paru:------------------------------------------------------------------------------------------------
- Paru kanan : terdiri dari tiga baga, permukaan licin, warna merah pucat, perabaan
seperti spons, dengan berat empat ratus dua puluh gram, dengan ukuran panjang dua
puluh lima sentimeter, lebar delapan belas sentimeter, tinggi empat sentimeter. Pada
pengirisan tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
- Paru kiri : terdiri dari dua baga, permukaaan licin, warna merah pucat, perabaan
seperti spons, dengan berat tiga ratus enam puluh enam gram, dengan ukuran panjang
dua puluh satu sentimeter, lebar tujuh belas sentimeter, tinggi tiga sentimeter. Pada
pengirisan tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------
d. Rongga perut:---------------------------------------------------------------------------------------------
1. Kulit bagian dalam : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
2. Hati : tampak merah kecoklatan, tepi tajam, permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran
panjang dua puluh delapan sentimeter, lebar tiga belas sentimeter, tinggi lima koma lima
sentimeter, pada pengirisan tidak terdapat kelainan.--------------------------------------------
3. Lambung : warna kemerahan, berat tiga ratus gram, dengan ukuran panjang lengkung
besar tiga puluh lima sentimeter, panjang lengkung kecil dua puluh sentimeter, berisi
makanan yang belum sempurna dicerna, warna kekuningan.----------------------------------
4. Limpa : warna merah kecoklatan, berat seratus lima puluh gram, perabaan kenyal,
ukuran panjang empat belas sentimeter, lebar delapan senimeter, tebal dua sentimeter,
pada pengirisan penampang tidak ada kelainan.-------------------------------------------------
5. Ginjal kanan: warna merah kecoklatan, permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran
panjang dua belas sentimeter, lebar enam koma dua sentimeter, tebal dua sentimeter,
pembungkus ginjal mudah dilepas, pada pengirisan tidak ada kelainan.---------------------
6. Ginjal kiri : warna merah kecoklatan, permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran panjang
dua belas sentimeter, lebar enam koma dua sentimeter, tebal dua sentimeter,
pembungkus ginjal mudah dilepas, pada pengirisan tidak ada kelainan.---------------------
7. Usus halus dan usus besar : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------
e. Rongga panggul : ----------------------------------------------------------------------------------------
a) Kandung kemih : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
b) Prostat : terdiri dari dua baga, permukaan berbenjol-benjol, berat dua puluh tiga gram,
ukuran panjang empat koma dua sentimeter, lebar dua sentimeter, tinggi dua
sentimeter, Pada pengirisan penampang tidak ada kelainan.----------------------------------

B. ALUR LUKA :---------------------------------------------------------------------------------------------

5
 Di dapatkan luka tembak masuk dengan arah tegak lurus yang menembus kulit dahi menembus
jaringan ikat, lemak, otot, tulang selaput keras otak kemudian bersarang di otak besar.------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG-------------------------------------------------

1. Darah : telah diambil sampel dan diperiksa di laboratorium dan didapatkan hasil
golongan darah AB.---------------------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan histopatologi : pada organ otak besar untuk memeriksa kerusakan otak.
Kulit dan otot dahi untuk mencari tanda intravitalitas.-----------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang di temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki umur antara empat puluh sampai lima
puluh tahun, kesan gizi cukup. Pada pemeriksaan luar dan dalam di dapatkan luka akibat kekerasan
senjata api berupa luka tembak masuk jarak dekat dengan arah tegak lurus. Tidak di temukan tanda-
tanda kekerasan lainnya. Sebab kematian luka tembak masuk pada dahi yang menyebabkan
kerusakan otak.-----------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.-----------------------------------------------------------------

Semarang, 14 Juli 2018

Dokter yang memeriksa,

dr. Putri