Kepada

Yth.Menteri Agama Republik Indonesia

c.q. Kepala Kantor Kanwil Kementerian Agama Provinsi Kalimantan Tengah
Di Palangkaraya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUSAN OCKY TAMARA

Tempat, tanggal lahir : Pulang Pisau, 10 Oktober 1993
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Agama Islam
Alamat : Jl. Tingang Menteng ,Rt 008 Kecamatan Kahayan Hilir
Kab. Pulang Pisau
Nomor Telp/ Handphone : 082352272517
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan GURU AKIDAH AKHLAK AHLI
PERTAMA DI MIN 1 KUALA KAPUAS.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Print Out tanda bukti pendaftaran CPNS online Tahun 2018;
2. Fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang telah dilegalisir;
3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Fotokopi KTP/Surat keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
6. Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan/atau program studi terakreditasi dalam BAN-PT
pada saat kelulusan;
7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp. 6000,-,
8. Surat pernyataan siap ditempatkan diseluruh unit kerja Kementerian Agama bermaterai Rp.6000,-.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari ternyata data
yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terimakasih

Pulang Pisau, 02 Oktober 2018

SUSAN OCKY TAMARA

 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawahini:

Nama : SUSAN OCKY TAMARA

Tempat, tanggal lahir : Pulang Pisau, 10 Oktober 1993
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Agama Islam
Alamat : Jl. Tingang Menteng, Rt 008 Kecamatan Kahayan Hilir
Kab. Pulang Pisau

Nomor Telp/ Handphone : 082352272517

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian Obat-obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif dan Psikotropika.
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di
pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian saya sampaikan.

Pulang Pisau, 02 Oktober 2018

SUSAN OCKY TAMARA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : SUSAN OCKY TAMARA

Tempat, tanggal lahir : Pulang Pisau, 10 Oktober 1993
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tingang Menteng, Rt 008 Kecamatan Kahayan Hilir
Kab. Pulang Pisau Kalimantan Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan Kerja di
Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alas an sekurang-kurangnya selama 10
(sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Pulang Pisau, 02 Oktober 2018

SUSAN OCKY TAMARA