Anda di halaman 1dari 1

PAS FOTO 3X4

BIODATA PELAKSANA KERJA PRAKTEK

NAMA MAHASISWA

NIM
JURUSAN/FAKULTAS
DATA PRIBADI
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
ALAMAT TEMPAT TINGGAL

e-MAIL
NO HP
NAMA ORANG TUA
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
ORANG TUA

NO HP ORTU/KELUARGA
GOLONGAN DARAH
TINGGI/ BERAT BADAN
PENYAKIT YANG DIDERITA*)
DATA AKADEMIK
IPK TERAKHIR
TOTAL BEBAN SKS TELAH
DIAMBIL
CATATAN KHUSUS

Lampiran : TANDA TANGAN


- Fotocopy Kartu Mahasiswa
- Fotocopy KSM (mencantumkan KP)
- Transkrip terakhir (unduh SIMAK)

_____________________

Anda mungkin juga menyukai