LAMPIRAN FORM ISIAN

(UNTUK DIISI PEJABAT PTN/PTS PENANDATANGAN KONTRAK & KUITANSI

HIBAH PROTOTIPE TEKNOLOGI UNTUK MASYARAKAT)

FORMULIR ISIAN

I. Data & Indentitas :

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………
2. NIP. : …………………………………………………………
3. Jabatan : …………………………………………………………
4. Institusi : …………………………………………………………
5. Alamat Kantor : …………………………………………………………
……………………………………Kodepos..…………
Provinsi……………………….......................…………
6. No. Telp. Kantor & HP : …………………………………………………………
7. Alamat Email : …………………………………………………………
8. No. NPWP Institusi : …………………………………………………………
(Lampirkan fotocopy)

II. Data Bank Penerima Dana → (harus rekening Institusi bukan rekening pribadi)
1. Nama Bank : …………………………………………………………
2. Alamat Bank/ No. Telp.: …………………………………………………………
…………………………………………………………
3. Nama yang tercantum pada
Rekening koran/buku tabungan: …………………………………………………………
4. Nomor Rekening : …………………………………………………………
(Lampirkan fotocopy)

……… , ………………. 2018

Ttd dan cap

( ……………………………… )

Catatan :
1. Setelah mengisi form ini dengan lengkap dan melampirkan dokumen-dokumen yang
dibutuhkan, mohon segera dikirim kembali ke alamat email : ppm.dp2m@ristekdikti.go.id
dan roniagus27@gmail.com dengan Subject : Isian kontrak DPTM
2. Pejabat yang menandatangani dan mengisi form isian kontrak adalah sebagai berikut:
a. Universitas Negeri adalah Ketua Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat,
b. Politeknik Negeri adalah Direktur Politeknik,
c. Perguruan Tinggi Swasta adalah Ketua Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat,
3. Apabila pada tanggal 13 Juli 2018 pukul 14.00 WIB, form isian ini tidak kami terima, maka
penandatanganan kontrak akan tertunda khusus bagi instansi yang belum menyerahkan
form isian.
4. Penandatanganan kontrak akan dilaksanakan tanggal 18 Juli 2018 (undangan menyusul).