Anda di halaman 1dari 18

ATK FORMULIR

HARGA
SATUAN

NO NAMA BARANG SATUAN (Rp.)

1 Amplop Besar Radiologi (baru) Pc 3250

2 Amplop Kecil Radiologi (baru) Pc 2750

3 Blanko USG/EKG/Rontgen baru buku 4200

4 Bon Makan Pasien buku 3000

5 Bon Permintaan Susu Bayi buku 7000

6 Bon Pinjam Sementara BARU buku 3150

7 Bon Poli ke Gudang Farmasi (baru) buku 9500

8 Bukti Pemeriksaan Tindakan (baru) buku 37800

9 Buku RM Ranap Umum (baru) set 14175

10 Buku RM Ranap anak-anak (Baru) set 14175

11 Buku RM Ranap Bayi (Baru) set 14175

12 Buku RM Ranap Kebidanan (Baru) set 14175

13 Buku RM Rawat Jalan (Baru) buku 2625

14 Catatan Observasi pasien buku 15750

15 Catatan Pemberian & sisa obat pasien ranap baru buku 15750

16 Catatan Perawatan Pemberian Obat& Lainnya BARU buku 12600

17 Catatan Terintegrasi Rim 95000


18 Ceklis Transfusi Darah Rim 73500

19 Ceklist Penyuntikan Aman Rim 73500

20 Daftar kontrol balance Rim 73500

21 Daftar Pemberian Obat RM XVI buku 14000

22 Daftar Perincian Pemasukan buku 15000

23 Daftar Perincian Pengeluaran buku 14000

24 Daftar Permintaan ART buku 19950

25 Daftar Permintaan ATK buku 19950

26 Daftar Permintaan Form/Blangko buku 9500

27 Daftar Visite dokter buku 4200

28 Data pasien pindah dari ruang ICU Rim 73500

29 Data Pendukung Ranap buku 19950

30 Data Pendukung UGD buku 18900

31 Data Untuk Surat Keterangan Kelahiran buku 14000

32 DPJP Rim 73500

33 DPMP buku 18900

34 Etiket biru untuk obat luar Rim 85000

35 Etiket obat putih untuk syrup/cc rim 85000

36 Etiket obat putih untuk tablet / capsul / bgks rim 85000

37 Form Binatu Rg Labor buku 9500

38 Form Bukti tindakan Instalasi Bedah sentral (IBS) Rim 73500

39 Form Daftar tilik bedah Rim 70000

40 Form Diagnosa BPJS Buku 4200


41 Form Lap Anastesi buku 19950

42 Form Lap Operasi buku 39900

43 Form Mikrobiologi Klinik Rim 70000

44 Form Patologi & Sitologi Rim 70000

45 Form Pemakaian Obat-Obatan dan Bahan Anastesi Rim 70000

46 Form Permohonan rawat inap Rim 73500

47 Form Serah Terima Pasien Pre dan Pos Operasi Rim 73500

48 Form Surat Pernyataan Rim 73500

49 Formulir Assestment Nyeri Pasien Rim 73500

50 Formulir Jasa Pengobatan / FJP P.III buku 21000

51 Formulir Jasa Pengobatan / FJP Timah buku 28875

52 Formulir Jasa Pengobatan RSMS buku 19950

53 Formulir Jasa pengobatan/FJP BPJS Buku 37800

54 Formulir Keselamatan Operasi Rim 73500

55 Formulir Pemeriksaan Kesehatan lbr 150

56 Isi Buku RM Rawat Jalan buku 450

57 Kantong HD Jumbo pack 40000

58 Kantong HD Kecil (Ukuran 15) pack 18000

59 Kantong HD Sedang pack 35000

60 Kantong HD sedang (ukuran 15x10) pack 28000

61 Kantong HD (ukuran 13x8.7) pack 60000

62 Kartu Persediaan Barang Besar (kuning) lbr 650

63 Kartu Persediaan Barang Kecil (kuning) lbr 375


64 Kartu Persediaan Barang Kuning (injeksi) lbr 500

65 Kepuasan pasien thd pelayanan perawatan Rim 73500

66 Klip Plastik Obat Uk. 10 x 7 pack 6500

67 Klip Plastik Obat Uk. 10 x 7 pack 8500

68 Klip Plastik Obat Uk. 13 x 8,7 pack 11500

69 Klip Plastik Obat Uk. 15 x 10 pack 14000

70 Klip Plastik Obat Uk. 8 x 5 pack 9300

71 KMS lbr 6300

72 Kop Surat BP & RB Medika Stannia Rim 160000

73 Kop Surat PT A4 Rim 160000

74 Kop Surat RS.Medika Stannia A4 Rim 160000

75 Kop Surat RS.Medika Stannia PT F4 Rim 160000

76 Kwitansi RSMS buku 6825

77 Hasil Pemeriksaan Labor Buku 8400

78 Laporan Akhir JAGA Rim 70000

79 laporan perawatan supervisi Rim 73500

80 Laporan Tindakan Persalinan buku 13000

81 Laporan Tindakan Persalinan buku 8400

82 Lembar Follow Up buku 16800

83 Lembar Konsultasi ICU Rim 73500

84 Lembar Penerus buku 8400

85 Lembar Penerus Penunjang buku 7000

86 Les Pasien buku 7000


87 Map EKG buku 2100

88 Paket Amunitis PC 8000

89 Pemberitahuan Opname buku 10500

90 Pemberitahuan Penyakit Kronis buku 8000

91 Pemeriksaan patologi & anatomi rim 70000

92 Pemeriksaan Rontgen buku 12000

93 Pengkajian Resiko Jatuh Anak Rim 73500

94 Pengkajian Resiko Jatuh Dewasa Rim 73500

95 Pengkajian Resiko Jatuh Lansia Rim 73500

96 Permintaan Darah untuk transfusi buku 18900

97 Permintaan Laboratorium (BARU) buku 21000

98 Permintaan Pemakaian Kendaraan buku 14200

99 Permintaan Peminjaman Oksigen Buku 7000

100 Perny pemberitahuan informasi oleh perawat Rim 73500

101 Perny Penolakan dirawat Inap&Pulang Paksa lbr 150

102 Pernyataan penolakan dirawat inap dan pulang Rim 73500

103 Pernyataan penolakan perawatan di ruang ICU Rim 73500

104 Pernyataan penolakan tindakan medis Rim 73500

105 Pernyataan persetujuan perawatan di ruang ICU Rim 73500

106 Pernyataan Persetujuan Tindakan Medis buku 13000

107 Pernyataan Persetujuan Tindakan Medis ICU Rim 73500

108 Persetjuan General Concent Rim 73500

109 Plastik Kartu Identitas lbr 500


110 Rencana Keperawatan Rim 73500

111 Resep Dokter (BARU) buku 9500

112 Resep Spesialis Mata buku 9500

113 Resume Rim 73500

114 Rinc Biaya Rawat Inap(Bahan,Tindakan)/Hari buku 9500

115 Rincian Biaya Rawat Inap Pasien Pulang buku 8400

116 Rujukan Pasien Askes buku 8000

117 Rujukan Pasien P.III buku 9500

118 Rujukan Pasien Timah buku 8000

119 Salinan Resep buku 6300

120 Sensus Harian Rawat Inap Rim 70000

121 Serah Terima Antar Ruangan Rim 73500

122 Serah Terima Kelengkapan pasien dari IGD Buku 9500

123 Serah Terima Kelengkapan pasien dari ruangan Buku 9500

124 Service Report Buku 23000

125 SPB Fiat buku 6000

126 SPKL Karyawan (Hijau) buku 9500

127 SPKL Struktural (merah) buku 9500

128 SPN buku 6000

129 STICKER Buku RM set 4000

130 Stiker buku RM rajal kecil 0 Lbr 4000

131 Stiker buku RM rajal kecil 1 Lbr 4000

132 Stiker buku RM rajal kecil 2 Lbr 4000


133 Stiker buku RM rajal kecil 3 Lbr 4000

134 Stiker buku RM rajal kecil 4 Lbr 4000

135 Stiker buku RM rajal kecil 5 Lbr 4000

136 Stiker buku RM rajal kecil 6 Lbr 4000

137 Stiker buku RM rajal kecil 7 Lbr 4000

138 Stiker buku RM rajal kecil 8 Lbr 4000

139 Stiker buku RM rajal kecil 9 Lbr 4000

140 Stiker buku RM ranap besar 0 Lbr 4000

141 Stiker buku RM ranap besar 1 Lbr 4000

142 Stiker buku RM ranap besar 2 Lbr 4000

143 Stiker buku RM ranap besar 3 Lbr 4000

144 Stiker buku RM ranap besar 4 Lbr 4000

145 Stiker buku RM ranap besar 5 Lbr 4000

146 Stiker buku RM ranap besar 6 Lbr 4000

147 Stiker buku RM ranap besar 7 Lbr 4000

148 Stiker buku RM ranap besar 8 Lbr 4000

149 Stiker buku RM ranap besar 9 Lbr 4000

150 Surat Izin Ganti Shift buku 8400

151 Surat Keterangan Kelahiran buku 17000

152 Surat Keterangan Kesehatan buku 7000

153 Surat Keterangan Konsul buku 4200

154 Surat Keterangan Kontrol buku 4200

155 Surat Keterangan Pulang Pasien PIII buku 8400


156 Surat Keterangan Sakit buku 8400

157 Surat Pengantar Berobat ke RSBT buku 7000

158 Surat Perintah Perjalanan Dinas Dinkes Prop lbr 150

159 Surat Permohonan dirawat/pindah rawat buku 12000

160 Surat permohonan persetujuan Rim 73500

161 Surat permohonan persetujuan IGD Rim 70000

162 Surat perny kesanggupan bayar selisih Rim 73500

163 Surat Rujukan Balik baru buku 8400

164 Tarif Ina CBGS buku 3000

165 Tas Pasien Warna Biru PC 3500

166 Tas Pasien Warna Pink PC 3500


JUMLAH
ATK KANTOR

HARGA
SATUAN
NO NAMA BARANG SATUAN(Rp.)
1 Amplop coklat PAK 40000
2 Amplop kecil putih polos pak 15000
3 Amplop panjang putih polos pak 20000
4 Bantalan Stempel Pc 7500
5 Binder clip 107 (Kecil) Ktk 6000
6 Binder clip 111 (Kecil) Ktk 6000
7 Binder clip 155 (sedang) Ktk 8000
8 Binder clip 260 (Besar) Ktk 17500
9 Bindex duduk pc 40000
10 Buku Besar Keuangan Pc 35000
11 Buku Ekspedisi pc 7500
12 Buku Folio 100 lbr pc 15000
13 Buku Folio 200 lbr pc 24000
14 Buku Quarto 100 lbr pc 8000
15 Buku Quarto 200 lbr pc 13500
16 Buku Saku (1/2 ekspedisi) pc 5000
17 Buku Tulis pc 5000
18 Business File pc 4000
19 CD Blank box 100000
20 clear Holder ( Map ) 60 lbr pc 26000
21 Clip Board ( Papan ) pc 250000
22 Cutter pc 13500
23 Double Tape (besar) pc 6000
24 Double Tape (kecil) pc 3000
25 Double Tape karet hijau pc 11500
26 DVD Blank box 150000
27 File Box pc 23500
28 Gung Yu pc 22000
29 Gunting Joyco pc 13500
30 Gunting kecil pc 6500
31 Isi Cutter ktk 5500
32 isi pensil 2b Ktk 5500
33 Isi Streples N0. 10 ktk 1750
34 Isolasi Bening Besar pc 6000
35 Isolasi Bening kecil roll 3000
36 Karton padi pc 4000
37 Kertas 70 Gsm A4 rim 34000
38 Kertas 70 Gsm F4 rim 37000
39 Kertas 80 gsm A4 rim 40000
40 Kertas 80 Gsm F4 rim 43000
41 Kertas Buffalo ( Cream ) rim 34000
42 Kertas CF 9,5 x 11 1ply rim 180000
43 Kertas CF 9,5 x 11 2ply box 260000
44 Kertas CF 9,5 x 11 3ply box 375000
45 Kertas CF 9,5 x 11 4ply box 270000
46 Kertas double site glosy pak 35000
47 Kertas Fax (210 mm x 30) roll 12500
48 Kertas Foto Double mate 220 pak 45000
49 Kertas Foto Silky pak 55000
50 Kertas Foto 210 gr Blue Print pak 30000
51 Kertas Kambing rim 34000
52 Kertas Sampul Jagung lbr 1000
53 Kertas karbon bh 40000
54 Kertas NCR Faktur 2ply 1/2 box 210000
55 Kertas NCR Faktur 3ply 1/2 box 370000
56 Kertas Stiker rim 35000
57 Kwitansi pc 3500
58 Lacban Bening Besar pc 10000
59 Lacban coklat pc 10000
60 Lacban Hijau pc 16500
61 Lacban Hitam besar pc 10000
62 Lacban Kuning pc 16500
63 Lacban Merah pc 16500
64 Lem Cair Besar pc 5000
65 Lem Stick pc 4000
66 Magnet Whiteboard ktk 10000
67 Map Gantung pc 4000
68 Map Kertas pc 1000
69 Map Plastik Jepit Besi pc 5000
70 mark n' notes pc 10000
71 Nota 1 FLY pc 2500
72 Nota 2 FLY pc 2500
73 Paku Mading pc 7000
74 Papan Ujian pc 14000
75 Papan white board pc 110000
76 Papper Punch Besar pc 40000
77 Papper Punch Kecil pc 11500
78 Pembolong kertas besar pc 45000
79 Pena Balliner pc 14000
80 Pena stndar merah pc 2000
81 Pena warna-warni pc 14000
82 Penggaris besi pc 8000
83 Penggaris Plastik pc 2500
84 Penghapus Pensil pc 2500
85 Penghapus Whiteboard pc 21000
86 Pensil 2B Faber Castle pc 4000
87 Pensil Merah Biru pc 3000
88 Peruncing pc 5000
89 Peruncing pensil pc 5000
90 Pita + Cangkang LX 300 pc 55000
91 Pita LQ 2180 pc 20000
92 Pita LX 300 pc 12500
93 Pita Mesin TIK pc 25000
94 Plastik mika pc 42000
95 Plester kertas pc 11000
96 POS IT pc 13500
97 Refil + Cangkang LQ 2180,2190 pc 60000
98 Self adhesive labels no 103 pc 5000
99 Self adhesive labels no 104 pc 5000
100 Self adhesive labels no 107 pc 5000
101 Self adhesive labels no 109 pc 5000
102 Self adhesive labels no 121 pc 5000
103 Self adhesive labels no 123 pc 5000
104 Self adhesive labels no 124 pc 5000
105 Self adhesive labels no 127 pc 5000
106 Self adhesive labels no 129 pc 5000
107 Spidol Boardmarker Biru pc 7500
108 Spidol Boardmarker Hitam pc 6000
109 Spidol Boardmarker merah pc 7500
110 Spidol hitam kecil pc 1500
111 Spidol merah kecil pc 1500
112 Spidol OPF permanent merah pc 10000
113 Spidol OPF permanent hitam pc 10000
114 Spidol Permanent Biru pc 6500
115 Spidol Permanent Hitam pc 5000
116 Spidol Permanent merah pc 5000
117 Spiring file pc 5000
118 Stabillow Boss hijau pc 8000
119 Stabillow Boss Kuning pc 8000
120 Stabillow Boss Pink pc 8000
121 Stabillow Boss Merah pc 8000
122 Stempel Lunas pc 14000
123 Stempel Tanggal pc 14000
124 Stempel Warna pc 70000
125 Stereform warna biru pc 9000
126 Sticker Tempel pc 5000
127 Streples Besar pc 22000
128 Streples Kecil ( baru ) pc 13000
129 Suspension Filling Folder Hijau pc 15000
130 Tape Cutter pc 20000
131 Tempat cd isi 50 pak 110000
132 Tempat isolasi pc 25000
133 Tinta Epson Hitam BK T6641 btl 42500
134 Tinta Printer ktk 37000
135 Tinta Printer Biru pc 40500
136 Tinta printer Epson L800 Kode Cyan pc 150000
137 Tinta printer Epson L800 Kode Black pc 150000
138 Tinta printer Epson L800 Kode yellow pc 150000
139 Tinta printer Epson L800 Kode Light magentpc 150000
140 Tinta Printer Hitam pc 42500
141 Tinta Printer Kuning pc 40500
142 Tinta Printer Merah pc 40500
143 Tinta Stempel biru pc 8000
144 Tinta Stempel Kecil (tetes) Biru pc 10000
145 Tinta Stempel Kecil (tetes) hijau pc 10000
146 Tinta Stempel Kecil (tetes) hitam pc 10000
147 Tipe ex kenko pc 5000
148 Trigonal Clip ktk 2000
TOTAL
KETERANGAN JUMLAH BARANG
HARGA SATUAN JANUARI FEBRUARI MARET
NO PELATIHAN UNIT KERJA PERKIRAAN BIAYA
PERKIRAAN JADWAL PELATIHAN
PENYELENGGARA JANUARI FEBRUARI MARET