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ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl pengkajian : ………………………….. Jam pengkajian : ……………………………..


Tgl MRS : ………………………….. No. Registrasi : ……………………………..
Ruang : ………………………….. Diagnosa Masuk : ……………………………..

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ……………………….. Penanggung jawab pasien
Umur : ……………………….. Nama : …………………………...
Jenis kelamin : ……………………….. Umur : …………………………...
Agama : ……………………….. Jenis kelamin : …………………………...
Pendidikan : ……………………….. Pendidikan : …………………………...
Pekerjaan : ……………………….. Pekerjaan : …………………………...
Suku/ bangsa : ……………………….. Status hub : …………………………...
Alamat : ……………………….. Alamat : …………………………...
Status perkawinan : ………………………..

B. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN


Keluhan Utama : ………………………………………………..........................
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Riwayat pengkajian sekarang : ………………………………………………………………..
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Riwayat penyakit terdahulu :
1. Pernah dirawat : ……………………………………………………
Diagnosa : ……………………………………………………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : ……………………………………………………
Riwayat kontrol : ……………………………………………………
Riwayat penggunaan obat : ……………………………………………………
Riwayat operasi : ……………………………………………………
Riwayat alergi : ……………………………………………………
3. Riwayat kesehatan keluarga : ……………………………………………………
4. Genogram : ..…………………………………………………..
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C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : …………….............. RR : ……………..............
Nadi : …………….............. Suhu : ……………..............
Kesadaran : ……………..............

2. Pengkajian Pernafasan (B1)


Keluhan : ……………………………………………………………………
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Batuk : ……………………………………………………………………
Sekret : ……………………………………………………………………
Warna : ……………………………………………………………………
Konsistensi : ……………………………………………………………………
Bau : ……………………………………………………………………
Inspeksi
Irama nafas : ……………………………………………………………………
Kedalaman : ……………………………………………………………………
Kesimetrisan : ……………………………………………………………………
Cuping hidung : ……………………………………………………………………
Jenis pernafasan : ……………………………………………………………………
Penggunaan otot bantu nafas : …………………………………………………………...
Auskultasi
Suara nafas : ……………………………………………………………………
WSD : Jumlah cairan yang keluar : ……... cc Warna : ……………...….
Penggunaan alat bantu nafas : …………………………………………………………..
Palpasi
Fokal fremitus : ……………………………………………………………………
Nyeri tekan : ……………………………………………………………………
Perkusi
Suara paru-paru : ……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ………….……………………………………………………..
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3. Pengkajian Sirkulasi/ Kardiovaskular (B2)


Keluhan : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
CRT : ……………………………………………………………………
Akral : ……………………………………………………………………
Pengukuran JVP : ………………………… Nilai : ……………………………...
Pengukuran CVP : ……………………………………………………………………
Inspeksi
Pergerakan dada : ……………………………………………………………………
Kesimetrisan : …………………………………………………………................
Auskultasi
Irama jantung : ……………………………………………………………………
Suara jantung : ……………………………………………………………………
Palpasi
Pembesaran vena jugulari : ……………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………..
...………………………………………………………………
4. Pengkajian Neuro Sensori/ Persyarafan (B3)
GCS : E …. V …. M …..
Keluhan pusing : ……………………………………………………………………
Pupil : ……………………………………………………………………
Sclera : ……………………………………………………………………
Konjunctiva : ……………………………………………………………………
Gangguan pandangan : ……………………………………………………………...…
Gangguan pendengaran : ………………………………………………………………...
Gangguan penciuman : ………………………………………………………………...
Reflek fisiologis : ……………………………………………………………………
Reflek patologis : ……………………………………………………………………
Istirahat/ tidur : ……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………..
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5. Pengkajian Eleminasi/ Bladder dan Bowel (B4)


Bladder
Keluhan miksi : ……………………………………………………………………
Alat bantu kateter : ……………………………………………………………………
Terpasang sejak : ……………………………………………………………………
Frekuensi miksi : ……………………………………………………………………
Produksi urine : ……………………………………………………………………
Warna : ……………………………………………………………………
Bau : ……………………………………………………………………
Inspeksi
Kebersihan : ……………………………………………………………………
Lesi : ……………………………………………………………………
Palpasi
Kandung kemih : ………………………………………………………………..…..
Nyeri tekan : ……………………………………………………………………
Ginjal : ……………………………………………………………………
Nyeri tekan : ……………………………………………………………………
Bowel
Keluhan : ……………………………………………………………………
Frekuensi BAB : ……………………………………………………………………
Terakhir BAB : ……………………………………………………………………
Konsistensi BAB : ……………………………………………………………………
Warna : ……………………………………………………………………
Gangguan : ……………………………………………………………………
Inspeksi dan Palpasi
Area perinatal : ……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………..
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6. Pengkajian Makanan dan Cairan/ Pencernaan/ Abdomen (B5)


Kebersihan mulut : ……………………………………………………………………
Mukosa : ……………………………………………………………………
Tenggorokan : ………………………..………………………………………….
Diit makanan : ……………….. Jenis diit : …………………………………...
Nafsu makan : ……………………………………………………………………
Frekuensi makan : ……………………………………………………………………
Porsi makan : ……………………………………………………………………
Intake cairan : Oral  ...........………………………………………………...
...........………………………………………………...
...........………………………………………………...
Parental ...........………………………………………………...
...........………………………………………………...
...........………………………………………………...
Terpasang NGT : ……………………………………………………………………
Terpasang sejak : ……………………………………………………………………
Inspeksi
Luka operasi : ……………………………………………………………………
Tanggal operasi : ……………………………………………………………………
Keadaan : ……………………………………………………………………
Drain : ……. Jumlah : ……….. cc Warna : …………………………
Kondisi area luka : ……………………………………………………………………
Auskultasi
Peristaltik : ……………………………………………………………………
Perkusi
Suara abdomen : ……………………………………………………………………
Palpasi
Hepar : ……………………………………………………………………
Limpa : ……………………………………………………………………
Nyeri tekan :

Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………..


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7. Pengkajian Muskulokeletal dan Integumen (B6)


Pergerakan sendi : ……………………………………………………………………
Kekuatan otot :

Kelainan ekstremitas : ……………………………………………………………………


Kelainan tulang belakang : ……………………………………………………………..
Fraktur : ……………………………………………………………………
Traksi/ spalk/ gips : ……………………………………………………………………
Kompartemen syndrome : ……………………………………………………………..
Warna kulit : ……………………………………………………………………
Turgor : ……………………………………………………………………
Jenis luka : ……………………………………………………………………
Luas luka : ………………………. Kebersihan: …………………………...
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………..
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8. Pengkajian Organ Genetalia


Keluhan : ……………………………………………………………………
Kelainan : ……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
9. Pengkajian Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar thyroid : ………………………………………………………….
Pembesaran kelenjar getah bening : ……………………………………………………..
Hipoglikemia : ……………………………………………………………………
Hiperglikemia : ……………………………………………………………………
Luka gangren : ……………………………………………………………………
Lokasi : ……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………..
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10. Personal Hygiene dan Kebiasaan


Mandi : ……………………………………………………………………
Keramas : ……………………………………………………………………
Memotong kuku : ……………………………………………………………………
Ganti pakaian : ……………………………………………………………………
Menggosok gigi : ……………………………………………………………………
Merokok : ……………………………………………………………………
Alkohol : ……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………..

11. Pengkajian Psikososial


Persepsi klien terhadap sakit yang diderita : ……………………………….
Ekspresi perilaku klien terhadap penyakit yang diderita : …………………………….....
Reaksi saat interaksi : ……………………………………………………………………
Gangguan konsep diri : ……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………..
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12. Pengkajian Spiritual


Kebiasaan beribadah
Sebelum sakit : ……………………………………………………………………
Selama sakit : ……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………..
D. TERAPI OBAT
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E. TINDAKAN PEMBEDAHAN
Rencana akan dilakukan operasi
Hari : …………… Tanggal : ………………………… Jam : ……………
Jenis operasi : ………………………………………………………………………………..
Pre operasi
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Post operasi
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F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
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