PANJANG = MTR
PEMILIK :
3. ................................ : ......................
4. ............................... : ......................
...........................................
KECAMATAN BAYUNG LENCIR
DESA MUARA MEDAK
KEPALA DUSUN V MUARA BARU
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Sifat : Penting
Perihal : Surat Keterangan
Pemerintah Dusun V Muara Baru Desa Muara Medak Kecamatan Bayung Lencir
Kabupaten Musi Banyuasin, menerangkan bahwa :
Telah mengetahui atas terlaksananya ganti rugi sebidang tanah atas nama :
Nama : ..........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................
Agama : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Kepada :
Nama : ..........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................
Agama : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila ada kekeliruan dapat diperbaharui sesuai dengan ketentuan.
...................................................