PATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS DAN PENATALAKSA
PENDAHULUAN
Rinosinusitis, istilah bagi suatu proses
inflamasi yang melibatkan mukosa
hidung dan sinus paranasal, merupakan
salah satu masalah kesehatan yang
mengalami peningkatan secara nyata
dan memberikan dampak bagi
pengeluaran finansial masyarakat.1,2
Rinitis dan sinusitis umumnya terjadi
bersamaan, sehingga terminologi saat
ini yang lebih diterima adalah
rinosinusitis.1,2 Rinosinusitis dibagi
menjadi kelompok akut, subakut dan
kronik.2
Berdasarkan data dari National
Health Interview Survey 1995, sekitar
17,4 % penduduk dewasa Amerika
Serikat (AS) pernah mengidap sinusitis
dalam jangka waktu 12 bulan.3 Dari
survei yang dilakukan, diperkirakan
angka prevalensi rinosinusitis kronik
pada penduduk dewasa AS berkisar
antara 13-16 %, dengan kata lain,
sekitar 30 juta penduduk dewasa AS
mengidap rinosinusitis kronik.1-4
Dengan demikian rinosinusitis kronik
menjadi salah satu penyakit kronik
yang paling populer di AS melebihi
penyakit asma, penyakit jantung,
diabetes dan sefalgia.2,4 Kennedy
melaporkan pada tahun 1994 adanya
peningkatan jumlah kunjungan pasien
sinusitis kronik sebanyak 8 juta
menjadi total 24 juta pertahun antara
tahun 1989 dan 1992.5 Dari Kanada
tahun 2003 diperoleh angka prevalensi
Diagnosis rinosinusitis kronik dibuat
oleh berbagai bidang ilmu terkait
termasuk didalamnya antara lain
allergologist, otolaryngologist,
pulmonologist, dokter umum dan
lainnya, namun keseragaman definisi
dan standar diagnosis rinosinusitis
kronik belum tercapai.1 Mengingat
rinosinusitis kronik sekitar 5 % dengan
rasio wanita berbanding pria yaitu 6
berbanding 4 (lebih tinggi pada
kelompok wanita).1,3 Berdasarkan
penelitian divisi Rinologi Departemen
THT-KL FKUI tahun 1996, dari 496
pasien rawat jalan ditemukan 50 %
penderita sinusitis kronik.6 Dampak
yang diakibatkan rinosinusitis kronik
meliputi berbagai aspek, antara lain
aspek kualitas hidup ( Quality of Life /
QOL ) dan aspek sosioekonomi.1-4
Sejumlah konsensus,
guidelines dan position papers yang
mencakup epidemiologi, diagnosis dan
penatalaksanaan rinosinusitis kronik
mulai berkembang pada dekade ini.1
Pada tahun 2005 European Position
Paper on Rhinosinusitis and Nasal
Polyps (EP3OS) pertama kali
dipublikasikan, dipelopori oleh
European Academy of Allergology and
Clinical Immunology (EAACI) dan
diterima oleh European Rhinology
Society.1 Pada tahun 2007, EPOS
mengalami revisi seiring dengan
meningkatnya perkembangan baru
pada patofisiologi, diagnosis dan
penatalaksanaan rinosinusitis dan polip
nasi.1
luasnya cakupan ilmu terkait dengan
rinosinusitis kronik, besarnya dampak
kesehatan yang diakibatkan terutama
bagi kelompok penduduk dewasa usia
produktif namun disertai keterbatasan
data yang ada, maka perlu dipelajari
lebih jauh tentang rinosinusitis kronik
tanpa polip nasi. Tujuan makalah ini
dibuat adalah untuk menguraikan
tentang patofisiologi, diagnosis dan
penatalaksanaan rinosinusitis kronik
tanpa polip nasi khususnya pada orang
dewasa dengan berdasarkan pada
makalah EP3OS 2007.
DEFINISI
Johnson dan Ferguson (1998)
menyatakan bahwa karena mukosa
kavum nasi dan sinus paranasal saling
berhubungan sebagai satu kesatuan
maka inflamasi yang terjadi pada
kavum nasi biasanya berhubungan
dengan inflamasi dalam sinus
paranasal.7 Secara histologi, mukosa
kavum nasi dan mukosa sinus
mempunyai sejumlah kesamaan;
mucous blanket sinus senantiasa
berhubungan dengan kavum nasi dan
pada studi dengan CT-Scan untuk
common cold ditunjukkan bahwa
Gambar 1. Hubungan antara sinus paranasal dan kavum nasi dan struktur
yang terdapat pada kompleks ostiomeatal meatus medius.12
Sejak tahun 1984 sampai saat
ini telah banyak dikemukakan definisi
rinosinusitis kronik tanpa polip nasi
oleh para ahli, masing-masing dengan
kriterianya, antara lain :5,7
1. Menurut Kennedy tahun 1993
(pada Konferensi Internasional
Penyakit Sinus, Princeton New
mukosa kavum nasi dan sinus secara
simultan mengalami proses inflamasi
bersama-sama.8 Alasan lainnya karena
sebagian besar penderita sinusitis juga
menderita rinitis, jarang sinusitis tanpa
disertai rinitis, gejala pilek, buntu
hidung dan berkurangnya penciuman
ditemukan baik pada sinusitis maupun
rinitis.9 Fakta tersebut menunjukkan
bahwa sinusitis merupakan kelanjutan
dari rinitis, yang mendukung konsep
“one airway disease” yaitu bahwa
penyakit di salah satu bagian saluran
napas akan cenderung berkembang ke
bagian yang lain.9 Sejumlah kelompok
konsensus menyetujui pernyataan
tersebut sehingga terminologi yang
lebih diterima hingga kini adalah
rinosinusitis daripada sinusitis.7-11
Hubungan antara sinus paranasal dan
kavum nasi secara lebih jelas dapat
dilihat pada gambar 1 dibawah ini.
Jersey), sinusitis kronik adalah
sinusitis persisten yang tidak
dapat disembuhkan hanya
dengan terapi medikamentosa,
disertai adanya hiperplasia
mukosa dan dibuktikan secara
radiografik. Pada orang
dewasa, keluhan dan gejala
 berlangsung persisten selama
delapan minggu atau terdapat
empat episode atau lebih
sinusitis akut rekuren, masing-
masing berlangsung minimal
sepuluh hari, berkaitan dengan
perubahan persisten pada CT-
scan setelah terapi selama
empat minggu tanpa ada
pengaruh infeksi akut
2. Menurut Task Force on
Rhinosinusitis (TFR) 1996
disponsori oleh American
Academy of Otolaryngology /
Head and Neck Surgery (AAO-
HNS), disebut rinosinusitis
kronik bila rinosinusitis
berlangsung lebih dari dua
belas minggu dan diagnosa
dikonfirmasi dengan kompleks
faktor klinis mayor dan minor
dengan atau tanpa adanya hasil
pada pemeriksaan fisik. Tabel 1
menunjukkan faktor klinis
mayor dan minor yang
berkaitan dengan diagnosis
rinosinusitis kronik. Bila ada
dua atau lebih faktor mayor
atau satu faktor mayor disertai
dua atau lebih faktor minor
maka kemungkinan besar
rinosinusitis kronik. Bila hanya
satu faktor mayor atau hanya
dua faktor minor maka
rinosinusitis perlu menjadi
diferensial diagnosa.

Tabel 1. Faktor-faktor yang berkaitan dengan diagnosis rinosinusitis kronik,

terdiri dari faktor mayor (utama) dan faktor minor (pelengkap).7
Major factors Minor factors
Facial pain, pressure (alone does not constitute a suggestive Headache
history for rhinosinusitis in absence of another major Fever
symptom) (all nonacute)
Facial congestion, fullness Halitosis
Nasal obstruction/blockage Fatigue
Nasal discharge/ purulence/ discolored nasal drainage Dental pain
Hyposmia/anosmia Cough
Purulence in nasal cavity on examination Ear pain/pressure/
Fever (acute rhinosinusitis only) in acute sinusitis alone fullness
does not constitute a strongly supportive history for acute in
the absence of another major nasal symptom or sign

3. Definisi rinosinusitis kronik buntu hidung (nasal blockage /

terbaru dinyatakan dalam
makalah EP3OS tahun 2007
yaitu suatu inflamasi pada
(mukosa) hidung dan sinus
paranasal, berlangsung selama
dua belas minggu atau lebih
disertai dua atau lebih gejala
dimana salah satunya adalah
obstruction / congestion) atau
nasal discharge (anterior /
posterior nasal drip) :1
± nyeri fasial / pressure
± penurunan / hilangnya
daya penciuman
dan dapat di dukung oleh
pemeriksaan penunjang antara lain
 3.1. Endoskopik, dimana
terdapat : polip atau sekret ETIOLOGI, PATOFISIOLOGI
mukopurulen yang berasal dari DAN HISTOPATOLOGI
meatus medius dan atau udem Senior dan Kennedy (1996)
mukosa primer pada meatus menyatakan bahwa: “ Kesehatan sinus
medius setiap orang bergantung pada sekresi
3.2. CT – scan : perubahan mukus yang normal baik dari segi
mukosa pada kompleks viskositas, volume dan komposisi;
ostiomeatal dan atau sinus transport mukosiliar yang normal
paranasal. untuk mencegah stasis mukus dan
Berdasarkan definisi kemungkinan infeksi; serta patensi
yang terakhir, dapat dilihat kompleks ostiomeatal untuk
bahwa rinosinusitis dapat mempertahankan drainase dan aerasi. “
13,14
dibedakan lagi menjadi
kelompok dengan polip nasi Kompleks ostiomeatal (KOM)
dan kelompok tanpa polip nasi. merupakan tempat drainase bagi
EP3OS 2007 menyatakan kelompok sinus anterior (frontalis,
bahwa rinosinusitis kronik ethmoid anterior dan maksilaris) dan
merupakan kelompok primer berperan penting bagi transport mukus
sedangkan polip nasi dan debris serta mempertahankan
merupakan subkategori dari tekanan oksigen yang cukup untuk
rinosinusitis kronik.5,7,11 Alasan mencegah pertumbuhan bakteri.
rasional rinosinusitis kronik Obstruksi ostium sinus pada KOM
dibedakan antara dengan polip merupakan faktor predisposisi yang
dan tanpa polip nasi sangat berperan bagi terjadinya
berdasarkan pada beberapa rinosinusitis kronik.14 Namun
studi yang menunjukkan demikian, kedua faktor yang lainnya
adanya gambaran patologi juga sangat berperan bagi terjadinya
jaringan sinus dan konka media rinosinusitis kronik. Interupsi pada satu
yang berbeda pada kedua atau lebih faktor diatas akan
kelompok tersebut.11 mempengaruhi faktor lainnya dan
Pembahasan pada kemudian memicu terjadinya kaskade
makalah ini akan dikhususkan yang berkembang menjadi rinosinusitis
pada rinosinusitis kronik tanpa kronik dengan perubahan patologis
disertai polip nasi yang terjadi pada mukosa sinus dan juga mukosa
pada orang dewasa. nasal, seperti yang tergambar pada
gambar 2 dibawah ini.14

Gambar 2. Siklus patologis rinosinusitis kronik, perubahan pada salah satu

 faktor akan mengakibatkan terjadinya proses yang berkelanjutan
dengan hasil akhirnya adalah rinosinusitis kronik.14

Etiologi rinosinusitis akut dan merupakan hasil akhir dari proses

rinosinusitis kronik berbeda secara inflamatori dengan kontribusi beberapa
mendalam. Pada rinosinusitis akut, faktor yaitu “faktor sistemik, faktor
infeksi virus dan bakteri patogen telah lokal dan faktor lingkungan”. 2,14
2,14
ditetapkan sebagai penyebab utama. Berdasarkan ketiga kelompok tersebut,
Namun sebaliknya, etiologi dan maka faktor etiologi rinosinusitis
patofisiologi rinosinusitis kronik kronik dapat dibagi lagi menjadi
bersifat multifaktorial dan belum berbagai penyebab secara spesifik, ini
sepenuhnya diketahui; rinosinusitis dapat dilihat pada tabel 2 berikut.2,14
kronik merupakan sindrom yang James Baraniuk (2002)
terjadi karena kombinasi etiologi yang mengklasifikasikan bermacam
multipel. Ada beberapa pendapat kemungkinan patofisiologi penyebab
dalam mengkategorikan etiologi rinosinusitis kronik menjadi
rinosinusitis kronik. Berdasarkan rinosinusitis inflamatori (berdasarkan
EP3OS 2007, faktor yang dihubungkan tipe infiltrat selular yang predominan)
dengan kejadian rinosinusitis kronik dan rinosinusitis non inflamatori
tanpa polip nasi yaitu “ciliary (termasuk disfungsi neural dan
impairment, alergi, asma, keadaan penyebab lainnya seperti hormonal dan
immunocompromised, faktor genetik, obat).15 Rinosinusitis inflamatori
kehamilan dan endokrin, faktor lokal, kemudian dibagi lagi berdasarkan tipe
mikroorganisme, jamur, osteitis, faktor infiltrasi selular menjadi jenis
lingkungan, faktor iatrogenik, H.pylori eosinofilik, neutrofilik dan kelompok
dan refluks laringofaringeal”.1 lain.15
Publikasi Task Force (2003)
menyatakan bahwa rinosinusitis kronik
Tabel 2. Faktor etiologi rinosinusitis kronik, dikelompokkan masing-masing
berdasarkan faktor genetik/fisiologik, lingkungan dan struktural.2
Genetic/PhysiologicFactors Environmental Factors Structural Factors
Airway hyperreactivity Allergy Septal deviation
Immunodeficiency Smoking Concha bullosa
Aspirin sensitivity Irritants/pollution Paradoxic middle
turbinate
Ciliary dysfunction Viruses Haller cells
Cystic fibrosis Bacteria Frontal cells
Autoimmune disease Fungi Scarring
Granulomatous disorders Stress Bone inflammation
Craniofacial anomalies
Foreign bodies
Dental disease
Mechanical trauma
Barotrauma
Faktor Genetik / Fisiologik
Hipereaktivitas saluran napas asosiasi yang kuat antara asma dengan
(asma) merupakan faktor yang rinosinusitis kronik.1,2 Identifikasi gen
berperan bagi rinosinusitis kronik, ADAM-33 (disintegrin dan
banyak penelitian menemukan ada metaloprotease 33) pada pasien asma
semakin memperkuat kemungkinan
adanya hubungan tersebut.2
Imunodefisiensi (bawaan atau
dapatan) juga berperan terhadap
rinosinusitis kronik. Penelitian Chee
dkk (2001) menunjukkan bahwa pada
keadaan level imunoglobulin (IgG,
IgA, IgM) yang rendah dan kurangnya
fungsi sel limfosit T, maka kejadian
sinusitis yang refrakter cenderung
meningkat.1,2 Defisiensi IgG adalah
yang paling sering menjadi penyebab
bagi rinosinusitis kronik.2,14 Pada
individu dengan HIV, rinosinusitis
sering terjadi (38-68 %) dengan klinis
yang lebih berat namun resisten
terhadap terapi.1,2,16 Garcia-Rodriques
dkk (1999) melaporkan adanya
korelasi kuat antara jumlah sel CD4+
dengan probabilitas rinosinusitis.1 Juga
disebutkan bahwa organisme atipikal
seperti Aspergilus spp, Pseudomonas
aeruginosa dan mikrosporidia sering
diisolasi dari sinus penderita dan
neoplasma seperti Limfoma Non
Hodgkin dan sarkoma Kaposi dapat
menjadi faktor penyebab gangguan
sinonasal pasien HIV-AIDS.1,16
Keadaan hiperimun seperti pada
Rinosinusitis juga sering
ditemukan pada kelainan
granulomatosis seperti sarkoidosis dan
granulomatosis Wegener. Pada
keadaan ini, terjadi respon inflamasi
kronik diikuti dengan perubahan
jaringan lokal yang bervariasi tingkat
berat ringannya dari destruksi silia dan
kelenjar mukus sampai destruksi
jaringan lokal.1,2,14
Faktor Lingkungan
Hubungan antara rinitis alergi
dengan rinosinusitis telah banyak
dipelajari dan tercatat walaupun
hubungan kausal belum dapat
2
ditegakkan secara pasti. Pada pasien
dengan rinosinusitis kronik, prevalensi
rinitis alergi berkisar antara 25-50 %.2
Pada pasien yang menjalani operasi
sinus, prevalensi hasil test kulit positif
berkisar antara 50-84 %, mayoritas
sindroma vaskulitis Churg-Strauss dan
sindroma Job dapat juga menjadi
predisposisi bagi rinosinusitis
2,14
kronik.
Keadaan autoimun lain yang juga
berhubungan dengan rinosinusitis
kronik adalah sistemik lupus
eritematosus, polikondritis relaps dan
sindroma Sjogren. Sindroma Samter
dimana terdapat polip nasi, asma
bronkial dan intoleransi aspirin
merupakan suatu kondisi dengan
etiologi yang tidak jelas namun
mempunyai hubungan dengan
1,2,14
rinosinusitis onset dini. Kelainan
bawaan seperti kistik fibrosis,
sindroma Young, sindroma Kartagener
atau diskinesia siliar primer, berkaitan
dengan klirens mukosiliar sinus yang
abnormal sehingga menyebabkan
timbulnya rinosinusitis kronik. Wang
dkk (2000) menemukan adanya mutasi
gen pada pasien kistik fibrosis yang
mengarah pada terjadinya rinosinusitis
kronik.2 Pada diskinesia siliar primer
dan sindroma Kartagener, terjadi
disfungsi siliar yang menjadi faktor
penyebab rinosinusitis. 1,2,14,16
(60%) dengan sensitivitas multipel.1,2,14
Namun bagaimana alergi bisa
mengakibatkan rinosinusitis kronik,
hingga hari ini belum diketahui secara
jelas. Stammberger 1991 menyatakan
bahwa: ‘udem mukosa nasal pada
pasien rinitis alergi yang terjadi pada
ostium sinus dapat mengurangi
ventilasi bahkan mengakibatkan
obstruksi ostium sinus sehingga
mengakibatkan retensi mukus dan
infeksi’.1 Namun hal ini lebih
mengarah kepada rinosinusitis akut
sedangkan sejauh mana perkembangan
dan persistensi keadaan ini
memberikan pengaruh bagi
rinosinusitis kronik, hingga kini belum
dapat dijelaskan.1,16
Faktor iritan dan polutan banyak
memberikan implikasi bagi
perkembangan rinosinusitis kronik,
antara lain : asap rokok, debu, ozon,
sulfur dioksida, komponen volatil
organik, dll.1,2,14 Bahan polutan ini
bertindak sebagai iritan nasal
mengakibatkan kekeringan dan
inflamasi lokal diikuti influks neutrofil.
Sebagai tambahan, asap rokok juga
menyebabkan kelainan siliar sekunder
dengan defek mikrotubular primer.14
Peranan virus dalam
menyebabkan rinosinusitis kronik
belum sepenuhnya jelas. Pada studi
epidemiologik skala besar, Gable dkk
(1994) menemukan peningkatan
insiden rinosinusitis kronik selama
musim infeksi saluran pernapasan atas.
Sedangkan studi yang melibatkan
manusia dan hewan, menunjukkan
bahwa virus menyebabkan perubahan
morfologis dan fungsional multipel
pada sel epitel nasal, termasuk
peningkatan pelepasan sel epitel,
pemendekan silia, berkurangnya
frekuensi gerakan silia serta penurunan
klirens mukosiliar.2 Adenovirus dan
RSV (respiratory syncytial virus)
didapatkan pada pasien rinosinusitis
kronik yang menjalani operasi sinus
endoskopik.16,17
Bakteri biofilm diperkirakan
juga menjadi salah satu penyebab
persistensi rinosinusitis kronik.2,14
Biofilm merupakan suatu matriks
kompleks polisakarida yang disintesis
oleh bakteri dan bertindak sebagai
protektor lingkungan mikro bagi
koloni bakteri. Keberadaan biofilm
membantu menjelaskan adanya bentuk
rinosinusitis kronik yang refrakter
walaupun telah diberi terapi
2,14
antimikroba poten. Cryer dkk (2004)
berhasil mengidentifikasi bakteri
biofilm dari mukosa sinus yang
terinfeksi Pseudomonas aeruginosa,
dengan mikroskop elektron.2,14 Biofilm
juga ditemukan pada otitis media,
kolesteatoma dan tonsilitis.1
Peranan bakteri anaerob pada
rinosinusitis kronik telah ditunjukkan
pada berbagai studi yang dilakukan
oleh Nord (1995).17 Kemampuan
potensial bakteri aerob dan anaerob
Walau ada hipotesis bahwa
rinosinusitis kronik berkembang dari
rinosinusitis akut, namun sejauh ini hal
tersebut belum dapat dibuktikan.1
Gambaran bakteriologi rinosinusitis
kronik pada kenyataannya berbeda
dengan rinosinusitis akut.2,13 Pada
rinosinusitis kronik, kuman yang
predominan adalah S.aureus,
Stafilokakus koagulase negatif, bakteri
anaerob dan gram negatif. Sedangkan
pada rinosinusitis akut, kuman
predominan antara lain S.pneumoniae,
H.influenzae dan M.catarrhalis.1,13,15
Beberapa penelitian retrospektif dan
prospektif telah dilakukan untuk
menilai bakteri penyebab rinosinusitis
kronik baik pada orang dewasa
maupun anak.14 Pada orang dewasa,
gambaran kuman umumnya
polimikrobial baik gram positif
maupun gram negatif, aerob dan
anaerob.1,14,17 Kuman aerob yang
terisolasi berkisar antara 50-100 %
sedangkan kuman anaerob berkisar
antara 0-100 %.1,17 Kuman anaerob
banyak terdapat pada infeksi sekunder
akibat masalah gigi.1
memproduksi beta laktamase untuk
melindungi organisme yang suseptibel
terhadap penisilin ditunjukkan oleh
Brook dkk (1996).13,17 Resistensi
kuman Streptocossus pneumoniae
penghasil protein pengikat penisilin
berkisar antara 28 hingga 44 %.9,13
Para peneliti berpendapat
bahwa bakteri dapat secara langsung
bertindak mengaktifkan kaskade
inflamatori, disamping fungsi
tradisional mereka yang berlaku
sebagai agen infeksius.2,8,14 Pada
individu yang suseptibel, bakteri
superantigen seperti staphylococcal
enterotoxin dapat langsung
mengaktifkan sel limfosit T melalui
jalur aktivasi sel T dengan mekanisme
antigen presenting cell.2,8,14 Istilah
superantigen digunakan untuk
menjelaskan kemampuan bakteri
(S.aureus dan S.pyogenes)
memproduksi partikel yang dapat
mengaktifkan sejumlah besar menstimulasi produksi antibodi
8,14
suppopulasi sel T (berkisar antara 5–30 superantigen. Hipotesis Schubert
%) yang kontras dengan antigen (2001) menyatakan bahwa potensi
topikal konvensional (kurang dari 0,01 bakteri superantigen disertai persistensi
%).8,14 Pada jalur tradisional, antigen mikroba, produksi superantigen dan
difagosit oleh APC (antigen presenting respon sel limfosit T merupakan
cell), terdegradasi menjadi sejumlah komponen fundamental yang
fragmen peptida yang kemudian menyatukan berbagai kelainan kronik
diproses pada permukaan sel setelah mukosa respiratorik tipe eosinofilik-
berikatan dengan reseptor MHC limfositik pada patogenesis
8
(major histocompatibility complex) rinosinusitis kronik.
kelas II, selanjutnya akan dikenal oleh
sel limfosit T yang kompatibel dan
dimulailah respon inflamasi.8,14
Superantigen mempunyai kemampuan
memintas proses diatas, langsung
berikatan dengan permukaan domain
HLA-DR alpha pada MHC kelas II
dan domain V beta pada reseptor sel T.
Selanjutnya terjadi stimulasi ekspresi
masif IL-2, kemudian IL-2
menstimulasi produksi sitokin lainnya
seperti TNF-α, IL-1, IL-8 dan PAF
(platelet activating factor) yang
memicu terjadinya respon inflamasi.14
Selain itu, superantigen juga bertindak
sebagai antigen tradisional yang
Ponikau dkk (1999) mendapatkan Mukosa cavum nasi dan sinus
96 % kultur jamur positif pada 210 paranasal memproduksi sekitar satu
pasien rinosinusitis kronik.1,2 Beberapa liter mukus per hari, yang dibersihkan
penelitian yang dilakukan oleh transport mukosiliar. Obstruksi
menunjukkan bahwa spesies jamur ostium sinus KOM akan
memberikan bentuk yang bervariasi mengakibatkan akumulasi dan stagnasi
pada rinosinusitis kronik, dari yang cairan, membentuk lingkungan yang
non invasif sampai yang invasif.1,12,14,16 lembab dan suasana hipoksia yang
Bentuk rinosinusitis karena jamur ideal bagi pertumbuhan kuman
antara lain: sinusitis fungal invasif baik patogen.1,2 Obstruksi KOM dapat
dalam bentuk acute-fulminant maupun disebabkan oleh berbagai kelainan
chronic-indolent (biasanya terjadi pada anatomis seperti deviasi septum, konka
penderita immunocompromized), bulosa, sel Haier (ethmoidal
fungal ball (pembentukan massa infraorbital), prosesus unsinatus
berbentuk bola) dan rinosinusitis alergi horizontal, skar akibat bekas operasi
fungal / AFS (allergic fungal dan anomali kraniofasial.1,2,9,13,14,16
rhinosinusitis) sebagai bentuk reaksi Perubahan tulang (ethmoid dan
hipersensitivitas terhadap antigen maksila) yang terjadi pada rinosinusitis
fungal.1,12,14,16,17 AFS ditandai dengan kronik telah lama diamati secara klinis,
pembentukan musin, reaksi inflamasi radiografik dan histologik.8 Beberapa
tanpa diperantarai IgE, eosinofilia studi menunjukkan bahwa ‘perubahan
disertai peningkatan IL-5 dan IL- osteitis’ dimulai dari meningkatnya
13.1,2,12,14,16,17 vaskularisasi, infiltrasi proses
Faktor Struktural inflamasi dan selanjutnya terjadi
fibrosis pada sistem kanal
1,2,8,13,14
Haversian. Histomorfometri
menunjukkan peningkatan jumlah sel
inflamatori dan turnover tulang, seperti
yang terdapat pada osteomielitis. Pada
CT-scan terlihat adanya peningkatan
densitas tulang dan penebalan tulang
iregular. Penebalan tulang iregular
yang terjadi merupakan tanda adanya
proses inflamasi pada tulang yang
berpengaruh pada inflamasi
mukosa.1,2,8,13,14
Inflamasi memegang peranan
penting dalam patogenesis rinosinusitis
kronik.13 Fase inisial yang paling
penting bagi terjadinya rinosinusitis
kronik adalah iritasi mukosa.17
Gambaran skematik dibawah (gambar
3) menunjukkan alterasi potensial pada
mukosa nasal yang terjadi setelah
terpapar oleh bakteri, virus, alergen,
polusi udara, superantigen maupun
jamur. Semua itu mengakibatkan
Gambaran histopatologi mukosa
rinosinusitis kronik menunjukkan
adanya penebalan dasar membran sel,
hiperplasia sel goblet, udem
subepitelial dan infiltrasi sel
1,13
mononuklear. Proses inflamasi pada
rinosinusitis dibagi menjadi golongan
inflamasi infeksius dan golongan
inflamasi noninfeksius.13 Inflamasi
infeksius umumnya terjadi pada
rinosinusitis akut sedangkan pada
rinosinusitis kronik terjadi inflamasi
noninfeksius.13
Pada berbagai penelitian yang
dilakukan ditemukan sel-sel
inflamatori dan mediator rinosinusitis
kronik.1,9,13 Dibawah ini akan
dijabarkan berbagai sel inflamasi dan
mediator yang ditemukan pada
rinosinusitis kronik.
Gambar 3. Skema perubahan sel
epitel respiratorik yang terjadi setelah
peningkatan ICAM-1 (intercellullar
adhesion molecule 1) dan sitokin
lainnya. Molekul HLA-DR (human
leukocyte antigen DR) pada
permukaan epitelial ikut meningkat,
selanjutnya memegang peranan pada
respon imun spesifik melalui sel TH1
dan TH2 untuk kemudian melepaskan
berbagai sitokin spesifik. GM-CSF
(granulocyte-macrophage-colony
stimulating factor), IL-8 dan TNF-α
(tumor necrosing factor alpha) ikut
dilepaskan yang kemudian
memberikan efek kepada sel makrofag,
mastosit, eosinofil dan neutrofil.
Interferon gamma yang dilepaskan sel
TH1 juga ikut meningkatkan produksi
ICAM-1 pada permukaan sel epitel
respiratorik.17
terpapar benda asing, diikuti berbagai
proses yang melibatkan sel limfosit
TH1 dan TH2,
menghasilkan pelepasan sitokin
dan mempengaruhi
sel-sel fagosit.17
Sel inflamasi rinosinusitis kronik :
1,13,17
1. Limfosit
Sel T terutama CD4+ sel T
helper, berperan pada proses
inisiasi dan regulasi inflamasi
2. Eosinofil
 3. Makrofag (sel CD68+)
Peningkatan makrofag
pada rinosinusitis
dengan polip nasi dan
tanpa polip nasi
menunjukkan
perbedaan dalam bentuk
fenotip yang ada.
4. Mastosit
Level eosinofil marker Peningkatan mastosit
(eosinofil, eotaksin, eosinofil berhubungan dengan proses
kationik protein / ECP) pada inflamasi yang terjadi pada
rinosinusitis kronik tanpa polip rinosinusitis kronik.
nasi lebih rendah bila 5. Neutrofil
dibandingkan dengan pada Peningkatan neutrofil terjadi
polip nasi, juga infiltrasi sel melalui pengaktifan IL-8 pada
eosinofil dan sel plasma pada proses inflamasi rinosinusitis
rinosinusitis kronik tanpa polip kronik.
nasi berbeda dengan pada polip
nasi.

Mediator inflamasi rinosinusitis kronik :1,8,13,14,17

a. Sitokin (toll-like receptor 2) dan sitokin
IL-3, IL-5, IL-6, IL-8 proinflamatori (RANTES /
menunjukkan peningkatan pada Regulated on Activation,
rinosinusitis kronik tanpa polip normal T-cell expressed and
nasi. Kadar IL-5 pada secreted dan GM-CSF /
kelompok tanpa polip nasi granulocyte-monocyte colony
masih lebih rendah bila stimulating factor) juga
dibandingkan dengan ditemukan pada keadaan ini.
kelompok dengan polip nasi. b. Kemokin
Rinosinusitis tanpa polip nasi Ekspresi kemokin berbeda pada
mempunyai karakteristik yaitu rinosinusitis kronik atopi
+
polarisasi TH1 dengan level (peningkatan sel CCR4 dan
IFN-γ dan TGF-β yang tinggi; EG2+) dan yang non atopi
sedangkan pada rinosinusitis (penurunan sel CCR5+).
kronik dengan polip nasi Kemokin lain yang meningkat
menunjukkan polarisasi TH2 yaitu GRO-α (growth-related
dengan level IL-5 dan IgE yang oncogene alpha) dan GCP-2
meningkat. Peningkatan TLR2
 (granulocyte chemotactic g. Nitrit oksida (NO)
protein-2). Sel epitel pada rinosinusitis
c. Molekul adhesi kronik menunjukkan ekspresi
Meningkatnya ligan L-selektin TLR-4 dan iNOS yang kuat
endotelial berkorelasi dengan dibandingkan kontrol,
tingkat keparahan inflamasi sedangkan pada kelompok
yang terjadi. rinosinusitis kronik yang telah
d. Eicosanoid mendapat terapi kortikosteroid
Terdapat peningkatan: COX-2 nasal menunjukkan
mRNA, PGE2, 15- peningkatan nNO.
Lipooksigenase, LipoksinA, h. Neuropeptida
LTC4 sintase, 5- Inflamasi neurogenik
Lipooksigenase mRNA, memegang peranan bagi
peptida-LT, EP1 dan EP3. manifestasi klinis rinosinusitis
e. Metaloproteinase dan TGF-β kronik. Level CGRP (sensoris
Level TGF-β1 meningkat trigeminal) dan VIP
signifikan dibanding dengan (parasimpatis) pada saliva
kelompok polip nasi, disertai meningkat signifikan pada
dengan peningkatan MMP-9 pasien rinosinusitis kronik
dan TIMP-1. alergik.
f. Imunoglobulin
IgE meningkat pada pasien
rinosinusitis kronik alergik,
fungal dan eosinofilik. IgG
antibodi terhadap golongan
fungal juga menunjukkan
peningkatan. IgG spesifik
fungal (IgG3) dan IgA
menunjukkan peningkatan pada
kondisi ‘sinusitis alergik
fungal’.
i. Musin pasien rinosinusitis
Musin merupakan komponen kronik..
utama dari mukus, jenis musin
yang meningkat pada DIAGNOSIS
rinosinusitis kronik antara lain Berdasarkan definisi
MUC5AC, MUC5B dan rinosinusitis kronik tanpa polip nasi
MUC8. menurut TFR 1996, terdapat faktor
j. Mediator lain : klinis/ gejala mayor dan minor yang
1. VEGF (vascular diperlukan untuk diagnosis.1,2,12,17,18
endothelial-cell growth Selanjutnya menurut Task Force on
factor), diproduksi oleh Rhinosinusitis (TFR) 2003, ada tiga
mukosa hidung dan kriteria yang dibutuhkan untuk
sinus paranasal, mendiagnosis rinosinusitis kronik,
berkaitan dengan berdasarkan penemuan pada
kondisi hipoksia yang pemeriksaan fisik seperti ditampilkan
terjadi pada pada tabel 3.2 Diagnosis klinik
rinosinusitis. ditegakkan berdasarkan anamnesis,
2. SP-A (surfactant pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
protein A), juga penunjang meliputi transiluminasi,
meningkat pada mukosa
pemeriksaan radiologi, endoskopi
nasal, CT-scan dan lainnya.

Tabel 3. Kriteria diagnosis rinosinusitis kronik terdiri dari durasi dan pemeriksaan
fisik. Bila hanya ditemukan gambaran radiologis namun tanpa klinis
lainnya maka diagnosis tidak dapat ditegakkan.2
REQUIREMENTS FOR DIAGNOSIS OF CHRONIC RHINOSINUSITIS
(2003 TASK FORCE)
Duration Physical findings (on of the following must be present)
>12 weeks of continuous
symptoms (as described by 1. Discolored nasal discharge, polyps, or polypoid
1996 Task Force) or swelling on anterior rhinoscopy (with decongestion)
physical findings or nasal endoscopy

2. Edema or erythema in middle meatus on nasal

endoscopy

3. Generalized or localized edema, erythema, or

granulation tissue in nasal cavity. If it does not involve
the middle meatus, imaging is required for diagnosis

4. Imaging confirming diagnosis (plain filmsa or

computerized tomography)b

Diagnosis rinosinusitis kronik ditemukannya jaringan polip / jaringan

tanpa polip nasi (pada dewasa) polipoid pada pemeriksaan rinoskopi
berdasarkan EP3OS 2007 ditegakkan anterior.Pemeriksaan penunjang yang
berdasarkan penilaian subyektif, dilakukan antara lain endoskopi nasal,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan sitologi dan bakteriologi nasal,
penunjang lainnya.1 Penilaian subyektif pencitraan (foto polos sinus,
berdasarkan pada keluhan, berlangsung transiluminasi, CT-scan dan MRI),
lebih dari 12 minggu:1 pemeriksaan fungsi mukosiliar,
1) Buntu hidung, kongesti penilaian nasal airway, fungsi
atau sesak penciuman dan pemeriksaan
2) Sekret hidung / post laboratorium.1
nasal drip, umumnya
mukopurulen Anamnesis
3) Nyeri wajah / tekanan, Anamnesis yang cermat dan
nyeri kepala dan teliti sangat diperlukan terutama dalam
4) Penurunan / hilangnya menilai gejala-gejala yang ada pada
penciuman kriteria diatas, mengingat patofisiologi
Pemeriksaan fisik yang dilakukan rinosinusitis kronik yang kompleks.
mencakup rinoskopi anterior dan Adanya penyebab infeksi baik bakteri
posterior.1 Yang menjadi pembeda maupun virus, adanya latar belakang
antara kelompok rinosinusitis kronik alergi atau kemungkinan kelainan
tanpa dan dengan nasal polip adalah anatomis rongga hidung dapat
dipertimbangkan dari riwayat penyakit
yang lengkap.18 Informasi lain yang
perlu berkaitan dengan keluhan yang
dialami penderita mencakup durasi
keluhan, lokasi, faktor yang
memperingan atau memperberat serta
riwayat pengobatan yang sudah
dilakukan.2 Beberapa keluhan/gejala
yang dapat diperoleh melalui
anamnesis dapat dilihat pada tabel 1
pada bagian depan. Menurut EP3OS
2007, keluhan subyektif yang dapat
menjadi dasar rinosinusitis kronik
adalah:
1) Obstruksi nasal
Keluhan buntu hidung
pasien biasanya bervariasi
dari obstruksi aliran udara
mekanis sampai dengan
Selain untuk mendapatkan
riwayat penyakit, anamnesis juga dapat
digunakan untuk menentukan berat
ringannya keluhan yang dialami
penderita. Ini berguna bagi penilaian
kualitas hidup penderita. Ada beberapa
metode/test yang dapat digunakan
untuk menilai tingkat keparahan
penyakit yang dialami penderita,
namun lebih sering digunakan bagi
kepentingan penelitian, antara lain
dengan SNOT-20 (sinonasal outcome
test), CSS (chronic sinusitis survey)
dan RSOM-31 (rhinosinusitis outcome
measure)1,2,11
Pemeriksaan Fisik
 Rinoskopi anterior dengan
cahaya lampu kepala yang
adekuat dan kondisi rongga
hidung yang lapang (sudah
diberi topikal dekongestan
sebelumnya)1,2,18 Dengan
sensasi terasa penuh daerah
hidung dan sekitarnya
2) Sekret / discharge nasal
Dapat berupa anterior atau
posterior nasal drip
3) Abnormalitas penciuman
Fluktuasi penciuman
berhubungan dengan
rinosinusitis kronik yang
mungkin disebabkan karena
obstruksi mukosa fisura
olfaktorius dengan / tanpa
alterasi degeneratif pada
mukosa olfaktorius
4) Nyeri / tekanan fasial
Lebih nyata dan terlokalisir
pada pasien dengan
rinosinusitis akut, pada
rinosinusitis kronik keluhan
lebih difus dan fluktuatif.
rinoskopi anterior dapat dilihat
kelainan rongga hidung yang
berkaitan dengan rinosinusitis
kronik seperti udem konka,
hiperemi, sekret (nasal drip),
krusta, deviasi septum, tumor
atau polip.18
 Rinoskopi posterior bila
diperlukan untuk melihat
patologi di belakang rongga
hidung.18
Pemeriksaan Penunjang
 Transiluminasi, merupakan
pemeriksaan sederhana
terutama untuk menilai kondisi
sinus maksila. Pemeriksaan
dianggap bermakna bila
terdapat perbedaan
transiluminasi antara sinus
kanan dan kiri.18
 Endoskopi nasal, dapat menilai
kondisi rongga hidung, adanya
 sekret, patensi kompleks dilakukan pembedahan.1,2,18
ostiomeatal, ukuran konka nasi, Contoh gambaran CT-scan
udem disekitar orifisium tuba, rinosinusitis kronik tanpa polip
hipertrofi adenoid dan nasi pada orang dewasa dapat
penampakan mukosa sinus.1,13 dilihat pada gambar 4.
Indikasi endoskopi nasal yaitu  Pemeriksaan penunjang lain
evaluasi bila pengobatan yang dapat dilakukan antara
konservatif mengalami lain:1,2,13,18
18
kegagalan. Untuk rinosinusitis 1. Sitologi nasal, biopsi,
kronik, endoskopi nasal pungsi aspirasi dan
mempunyai tingkat sensitivitas bakteriologi
sebesar 46 % dan spesifisitas 2. Tes alergi
86 %.18 3. Tes fungsi mukosiliar :
 Radiologi, merupakan kliren mukosiliar, frekuensi
pemeriksaan tambahan yang getar siliar, mikroskop
umum dilakukan, meliputi X- elektron dan nitrit oksida
foto posisi Water, CT-scan, 4. Penilaian aliran udara nasal
MRI dan USG. CT-scan (nasal airflow): nasal
merupakan modalitas pilihan inspiratory peakflow,
dalam menilai proses patologi rinomanometri, rinometri
dan anatomi sinus, serta untuk akustik dan rinostereometri
evaluasi rinosinusitis lanjut bila 5. Tes fungsi olfaktori:
pengobatan medikamentosa threshold testing
tidak memberikan respon.1,18 Ini 6. Laboratorium :
mutlak diperlukan pada pemeriksaan CRP ( C-
rinosinusitis kronik yang akan reactive protein)

Gambar 4. CT-scan penampang koronal menunjukkan rinosinusitis kronik

akibat konka bulosa sehingga mengakibatkan penyempitan
KOM.19

PENATALAKSANAAN
Prinsip penatalaksanaan terapi pembedahan mungkin menjadi
rinosinusitis kronik tanpa polip nasi pilihan yang lebih baik dibanding
pada orang dewasa dibedakan menjadi terapi medikamentosa. Adanya latar
dua yaitu penatalaksanaan belakang seperti alergi, infeksi dan
medikamentosa dan pembedahan. Pada kelainan anatomi rongga hidung
rinosinusitis kronik (tanpa polip nasi),
memerlukan terapi yang berlainan 1. Antibiotika, merupakan
juga.20 modalitas tambahan pada
rinosinusitis kronik mengingat
Terapi Medikamentosa terapi utama adalah pembedahan.
Terapi medikamentosa Jenis antibiotika yang digunakan
memegang peranan dalam penanganan adalah antibiotika spektrum luas
rinosinusitis kronik yakni berguna antara lain:
dalam mengurangi gejala dan keluhan a. Amoksisilin +
penderita, membantu dalam diagnosis asam klavulanat
rinosinusitis kronik (apabila terapi b. Sefalosporin:
medikamentosa gagal maka cenderung cefuroxime, cefaclor, cefixime
digolongkan menjadi rinosinusitis c. Florokuinolon :
kronik) dan membantu memperlancar ciprofloksasin
kesuksesan operasi yang d. Makrolid :
20,21,22
dilakukan. Pada dasarnya yang eritromisin, klaritromisin,
ingin dicapai melalui terapi azitromisin
medikamentosa adalah kembalinya e. Klindamisin
fungsi drainase ostium sinus dengan f. Metronidazole
mengembalikan kondisi normal rongga 2. Antiinflamatori dengan
hidung.20,21 menggunakan kortikosteroid
Jenis terapi medikamentosa yang topikal atau sistemik.
digunakan untuk rinosinusitis kronik
tanpa polip nasi pada orang dewasa
antara lain:1,2,20,21,22
Kortikosteroid terhadap iritan dan nutrisi yang
topikal : cukup
beklometason, Terapi Pembedahan
flutikason, Terapi bedah yang dilakukan
mometason bervariasi dimulai dengan tindakan
a. Kortikosteroid sederhana dengan peralatan yang
sistemik, banyak bermanfaat sederhana sampai operasi
pada rinosinusitis kronik menggunakan peralatan canggih
dengan polip nasi dan endoskopi.23 Beberapa jenis tindakan
rinosinusitis fungal alergi. pembedahan yang dilakukan untuk
rinosinusitis kronik tanpa polip nasi
3. Terapi penunjang lainnya ialah:1,23
meliputi: 1. Sinus maksila:
a. Dekongestan a. Irigasi sinus
oral/topikal yaitu golongan (antrum lavage)
agonis α-adrenergik b. Nasal antrostomi
b. Antihistamin c. Operasi
c. Stabilizer sel Caldwell-Luc
mast, sodium kromoglikat, 2. Sinus etmoid:
sodium nedokromil a. Etmoidektomi
d. Mukolitik intranasal, eksternal dan
e. Antagonis transantral
leukotrien 3. Sinus frontal:
f. Imunoterapi a. Intranasal,
g. Lainnya: ekstranasal
humidifikasi, irigasi dengan b. Frontal sinus
salin, olahraga, avoidance septoplasty
 c. Fronto- e. Benda asing
etmoidektomi f. Osteoma kecil
4. Sinus sfenoid : g. Tumor (terutama
a. Trans nasal jinak, atau pada beberapa
b. Trans sfenoidal tumor ganas)
5. FESS (functional h. Dekompresi
endoscopic sinus surgery), orbita / n.optikus
dipublikasikan pertama kali oleh i. Fistula likuor
Messerklinger tahun 1978. Indikasi serebrospinalis dan meningo
tindakan FESS adalah: ensefalokel
a. Sinusitis (semua j. Atresia koanae
sinus paranasal) akut rekuren k. Dakriosistorinot
atau kronis omi
b. Poliposis nasi l. Kontrol
c. Mukokel sinus epistaksis
paranasal m. Tumor pituitari,
d. Mikosis sinus ANJ, tumor pada skull base
paranasal

KOMPLIKASI
Pada era pra antibiotika, glandula lakrimalis, perforasi
komplikasi merupakan hal yang sering septum nasi, hilangnya
terjadi dan seringkali membahayakan lapangan pandang,
nyawa penderita, namun seiring mukokel/mukopiokel,
berkembangnya teknologi diagnostik septikemia.
dan antibiotika, maka hal tersebut
dapat dihindari.1 Komplikasi
rinosinusitis kronik tanpa polip nasi
dibedakan menjadi komplikasi orbita, RINGKASAN
oseus/tulang, endokranial dan Rinosinusitis kronik tanpa polip
1
komplikasi lainnya. nasi pada orang dewasa merupakan
3.3. Komplikasi orbita : salah satu masalah kesehatan yang
a) Selulitis periorbita sering didapatkan dan memberikan
b) Selulitis orbita dampak bagi kualitas hidup penderita.
c) Abses Patofisiologi rinosinusitis kronik tanpa
subperiosteal polip nasi pada orang dewasa bersifat
d) Abses orbita multifaktorial dan faktor predisposisi
3.4. Komplikasi terjadinya dapat dibedakan menjadi
oseus/tulang : Osteomielitis faktor fisiologik/genetik, faktor
(maksila dan frontal) lingkungan dan faktor struktural.
3.5. Komplikasi Diagnosis ditetapkan berdasarkan
endokranial: kombinasi kriteria obyektif dan
a) Abses epidural / subyektif serta ditunjang oleh
subdural pemeriksaan endoskopi nasal dan CT-
b) Abses otak scan (bila diperlukan). Modalitas terapi
c) Meningitis rinosinusitis kronik tanpa polip nasi
d) Serebritis pada orang dewasa dibedakan menjadi
e) Trombosis sinus terapi medikamentosa dan terapi
kavernosus pembedahan.
3.6. Komplikasi lain yang
sangat jarang terjadi : abses
DAFTAR PUSTAKA
1. Fokkens W, Lund V, Mullol J, et al. 10. Osguthorpe JD. Adult rhinosinusitis :
European position paper on diagnosis and management. American
rhinosinusitis and nasal polyps. Family Physician, 2001; 63:69-74.
Rhinology, 2007; 45(suppl 20): 1- 11. Hamilos DL. Chronic rhinosinusitis
139. pattern of illness. In Hamilos DL,
2. Busquets JM, Hwang PH. Baroody FM, eds. Chronis
Nonpolypoid rhinosinusitis: rhinosinusitis pathogenesis and
Classification, diagnosis and medical management. New York:
treatment. In Bailey BJ, Johnson JT, Informa, 2007;1-12.
Newlands SD, eds. Head & Neck 12. Shah DR, Salamone FN, Tami TA.
Surgery – Otolaryngology. 4th ed. Vol Acute & chronic rhinosinusitis. In
1. Philadelphia: Lippincott Williams Lalwani AK, eds. Current diagnosis
& Wilkins, 2006; 406-416. and treatment in otolaryngology –
3. Jr File. Sinusitis: Epidemiology. In head and neck surgery. New York: Mc
Brook I, eds. Sinusitis from Graw Hill, 2008; 273-281.
microbiology to management. New 13. Hamilos DL. Chronic sinusitis.
York: Taylor & Francis,2006; 1-13. Current reviews of allergy and
4. Lund VJ. Impact of chronic clinical immunology, 2000; 106: 213-
rhinosinusitis on quality of life and 226.
health care expenditure. In Hamilos 14. Jackman AH, Kennedy DW.
DL, Baroody FM, eds. Chronis Pathophysiology of sinusitis.In Brook
rhinosinusitis pathogenesis and I, eds. Sinusitis from microbiology to
medical management. New York: management. New York: Taylor &
Informa,2007; 15-21. Francis, 2006;109-129.
5. Gosepath J, Mann WJ. Current 15. Ferguson BJ, Johnson JT. Chronic
concepts in therapy of chronic sinusitis. In Cummings CW, Flint
rhinosinusitis and nasal polyposis. PW,et al eds. Cummings:
ORL,2005; 67: 125-136. otolaryngology - head & neck
6. NN. Sinusitis termasuk penyakit surgery. 4th ed. Philadelphia: Elsevier
mahal. Waspada Online.2007 Agustus Mosby, 2005; 1-4.
9. http://www.waspada.co.id. 16. Naclerio RM, Gungor A. Etiologic
Accessed at 20th September 2008. factors in inflammatory sinus disease.
7. Clement PAR. Classification of In Kennedy DW, Bolger WE,
rhinosinusitis. In Brook I, eds. Zinreich SJ, eds. Diseases of the
Sinusitis from microbiology to sinuses diagnosis and management.
management. New York: Taylor & Hamilton: BC Decker Inc, 2001;47-
Francis, 2006; 15-34. 53.
8. Pawankar R, Nonaka M, Yamagishi 17. Bernstein JM. Chronic rhinosinusitis
S, et al. Pathophysiologic with and without nasal polyposis. In
mechanisms of chronic rhinosinusitis. Brook I, eds. Sinusitis from
Immunol Allergy Clin N Am, 2004; microbiology to management. New
24:75-85. York: Taylor & Francis, 2006;371-
9. Kentjono WA. Rinosinusitis: etiologi 398.
dan patofisiologi. In Mulyarjo, 18. Mulyarjo. Diagnosis klinik
Soedjak S, Kentjono WA, Harmadji rinosinusitis. In Mulyarjo, Soedjak S,
S, JPB Herawati S, eds. Naskah Kentjono WA, Harmadji S, JPB
lengkap perkembangan terkini Herawati S, eds. Naskah lengkap
diagnosis dan penatalaksanaan perkembangan terkini diagnosis dan
rinosinusitis. Surabaya: Dep./SMF penatalaksanaan rinosinusitis.
THT-KL Univ.Airlangga,2004; 1-16.
 Surabaya: Dep./SMF THT-KL
Univ.Airlangga,2004; 17-23.
19. Farina D, Tomenzoli D, et al.
Inflammatory lessions. In Leuven
ALB, Heidelberg KS, eds. Imaging in
treatment planning for sinonasal
diseases. New York : Springer, 2005;
68.
20. Mulyarjo. Terapi medikamentosa
pada rinosinusitis. In Mulyarjo,
Soedjak S, Kentjono WA, Harmadji
S, JPB Herawati S, eds. Naskah
lengkap perkembangan terkini
diagnosis dan penatalaksanaan
rinosinusitis. Surabaya: Dep./SMF
THT-KL Univ.Airlangga,2004; 59-65.
21. Clerico DM. Medical treatment of
chronic sinus disease. In Kennedy
DW, Bolger WE, Zinreich SJ, eds.
Diseases of the sinuses diagnosis and
management. Hamilton: BC Decker
Inc,2001;155-165.
22. Chiu AG, Becker DG. Medical
management of chronic
rhinosinusitis. In Brook I, eds.
Sinusitis from microbiology to
management. New York: Taylor &
Francis, 2006; 219-229.
23. Siswantoro. Tatalaksana bedah pada
rinosinusitis. In Mulyarjo, Soedjak S,
Kentjono WA, Harmadji S, JPB
Herawati S, eds. Naskah lengkap
perkembangan terkini diagnosis dan
penatalaksanaan rinosinusitis.
Surabaya: Dep./SMF THT-KL
Univ.Airlangga,2004; 67-74.