VeR No.

_____________
Halaman 1 dari 4 halaman

PRO JUSTITIA Padang, 8 Agustus 2018

VISUM ET REPERTUM
Nomor :.................................

Yang bertandatangan dibawah ini Rika Susanti, dokter spesialis Forensik pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan
Visum et Repertum dari ............................... dengan surat nomor.................
tertanggal............., maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal delapan
Agustus dua ribu delapan belas pukul enam belas lewat tiga belas menit Waktu
Indonesia Bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil
dengan nomor regristrasi 01.02.41.06 yang menurut surat permintaan Visum et
Repertum tersebut adalah :-------------------------------------------------------------------
Nama : Asra Permana-----------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------
Umur : 45 tahun------------------------------------------------------------
Alamat : Jorong Tembok kacang Solok----------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang.-
------------------------------------------------------------------------------------------
2. Menurut keterangan keluarga korban, korban sedang mengendarai sepeda
motor seorang diri, kemudian terjadi terjatuh dan masuk kedalam parit.
Korban jatuh kearah kiri dengan tangan dan dada membentur beton di
pinggir parit. Kejadian terjadi pada tanggal lima Agusuts dua ribu delapan
belas pukul dua puluh satu lewat tiga puluh Waktu Indonesia Barat di
Solok. Korban dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah Solok dan
dilakukan pemasangan selang dada, kemudian dirujuk ke Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. M Djamil Padang.-----------------------------------------------
3. Pada korban ditemukan :------------------------------------------------------------
a. Pada dada kiri lima belas sentimeter dari garis pertengahan depan,
tujuh belas sentimeter dari Taju Atas Depan Tulang Usus terdapat
 VeR No. _____________
Halaman 3 dari 4 halaman

luka lecet geser arah kanan ke kiri bewarna kemerahan berukuran

lima koma lima sentimeter kali enam sentimeter dikelilingi memar
bewarna kemerahan-----------------------------------------------------------
b. Pada dada kiri dua puluh sentimeter dari garis pertengahan depan,
dua puluh sentimeter dari taju atas depan tulang usus terdapat luka
memar bewarna merah keunguan berukuran lima koma lima
sentimeter kali tujuh belas sentimeter--------------------------------------
c. Pada lengan bawah kiri sisi luar, tiga sentimeter dari siku terdapat
luka lecet geser arah kiri ke kanan yang telah mengering dengan
keropeng kehitam berukuran enam sentimeter kali dua koma lima
sentimeter----------------------------------------------------------------------
d. Pada tungkai bawah kiri sisi depan delapan sentimeter dari lutut
terdapat luka lecet yang telah mengering dengan keropeng kehitaman
berukuran satu koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter--
-----------------------------------------------------------------------------------
e. Pada tungkai bawah sisi depan sebelah kiri, dua belas sentimeter dari
lutut terdapat luka lecet yang elah mengering dengan keropeng
kehitaman berukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter---------------
4. Pada pemeriksaan penunjang :-----------------------------------------------------
- Foto polos dada : terdapat cairan dan udara pada paru kiri ---------------
5. Terhadap korban dilakukan :-------------------------------------------------------
- pemasangan slang dada pada dada kiri.-----------------------------------------
- Konsul Bedah : adanya cairan dan udara pada paru kiri-------------------
6. Korban dirawat di bangsal bedah Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M.
Djamil Padang -----------------------------------------------------------------------

Kesimpulan :----------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum
berumur empat puluh lima tahun ditemukan luka lecet pada dada kiri, luka
memar pada dada kiri, luka lecet yang telah mengering dengan keropeng
kehitaman pada lengan bawah kiri dan tungkai bawah kiri akibat
kekerasan tumpul. Pada foto polos dada didapatkan hasil adanya cairan
 VeR No. _____________
Halaman 3 dari 4 halaman

dan udara pada rongga dada kiri. Cedera tersebut telah menimbulkan
penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan/pencaharian
untuk sementara waktu -------------------------------------------------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan

menggunakan keilmuan sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan
Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-----------------------------------

Padang, 8 Agustus 2018

Dokter Yang memeriksa

Dr. dr. Rika Susanti Sp.F

NIP. 197607312002122002