PRESENTASI KASUS BEDAH PLASTIK

LAKI-LAKI 47 TAHUN DENGAN COR GCS E3V5M6, MALOKLUSI,

SUSPEK FRAKTUR MAXILLA, SUSPEK FRAKTUR
HUMERUS DEXTRA

Oleh:
Mila Ulfia G99161049
Periode: 29 Oktober - 2 November 2018

Pembimbing :

Dewi Haryanti K., dr., Sp. BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 STATUS PASIEN

I. Anamnesis
A. Identitaspasien
Nama : Tn. A
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laku-laki
Alamat : Magetan
No RM : 014373xx
MRS : 29 Oktober 2018
Tanggal Periksa : 30 Oktober 2018

B. Keluhan Utama
Nyeri pada wajah dan tangan kanan setelah kecelakaan lalu lintas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSDM dengan keluhan nyeri pada wajah dan tangan
kanan setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien mengeluhkan nyeri wajah
bertambah ketika berbicara dan membuka mulut. Nyeri tangan kanan dirasakan
terutama ketika tangan kanan digeser atau digerakkan. Selain itu pasien juga
mengeluhkan sulit membuka mata sebelah kiri. 13 jam SMRS pasien
mengendarai motor dengan memakai helm standar. Pasien ingin menghindari
mobil yang datang dari arah samping pasien, namun pasien jatuh dari motor
dan menabrak pembatas jalan. Pasien jatuh dari motor dengan posisi tengkurap
dengan kepala membentur aspal. Setelah kejadian pasien dikeluhkan pingsan,
muntah, mimisan, namun kejang disangkal. Oleh penolong pasien dibawa ke
RSUD Magetan. setelah sampai di RSUD Magetan dan mendapatkan
pertolongan pasien sadar kembali. Untuk penangan lebih lanjut pasien di rujuk
ke RSDM.

2
 D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat jantung : disangkal
Riawayat hemoroid : (+)

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat jantung : disangkal

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai petani dan berobat dengan menggunakan fasilitas
BPJS.

II. Anamnesis sistemik

Mata : mata kuning (-), mata kemerahan (+), mata bengkak
(+/+)
Telinga :darah (-), lendir (-), cairan (-), pendengaran berkurang (-)
Mulut : darah (+), gusi berdarah (+)
Hidung : penciuman menurun (-), darah (+), sekret (-)
Sistem Respirasi : sesak nafas (-), suara sengau (-), sering tersedak (-)
Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (+), sesak saat aktivitas (-)
Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (+), nyeri perut (-), diare(-)
Sistem Muskuloskeletal : nyeri tekan lengan kanan (+), nyeri sendi (-)
Sistem Genitourinaria : nyeri BAK (-), kencing darah (-)

3
III. Pemeriksaan Fisik
A. Primary Survey
1. Airway : Bebas
2. Breathing
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri,
pernafasan 22x/menit
Palpasi : Nyeri tekan (-/+) krepitasi (-/+)
Perkusi : sonor/ sonor
Auskultasi : SDV (+/+), ST (-/-)
3. Circulation : Tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 98 x/menit
4. Disability : GCS E3V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor
(3mm/3mm)
5. Exposure : suhu 36.7 ºC

B. Secondary Survey
1. Kepala : hematom R. frontal sinistra dengan ukuran 4x5x3 cm
2. Mata : edema periorbita (+/+), Hematom periorbita (+/+),
konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)
3. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-)
4. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-),
keluar darah (-)
5. Mulut : gusi berdarah (+) maloklusi (+)
6. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri
tekan (-), JVP tidak meningkat
7. Thorak : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-),
Hematom (-/-), jejas (-/-)
8. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

4
 Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
9. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri, nyeri tekan(-/+),
krepitasi (-/+)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-)
10. Abdomen
Inspeksi : distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-)
11. Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK
(-)
12. Ekstremitas :

Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Oedem + - - -
Akral dingin - - - -
Motorik sde 5/5/5 5/5/5 5/5/5
Sensorik dalam batas dalam batas dalam batas dalam batas
normal normal normal normal

Status Lokalis Ekstremitas Atas

- R. Brachii dextra
look : skin intact, swelling (+), discoloration (-), deformitas (-)
feel : nyeri tekan (+) NVD (-), sensibilitas (+), krepitasi (+)
Movement : ROM terbatas

IV. Assesment I
COR GCS E3V5M6
Maloklusi, suspek fraktur maxilla
Suspek fraktur humerus dextra

5
V. Plan I
1. Nasal kanul O2 3 lpm
2. Head up 30o
3. Infus Nacl 0,9 % 20 tpm
4. Inj. Metamizol 1 gram
5. Inj, Ranitidin 1 ampl
6. Pasang bidai R. brachii-antebrachii dextra
7. Foto Rontgen humerus dextra
8. Foto Rontgen thorax
9. CT Scan kepala
10. Cek laboratorium darah
11. Rujuk spesialis bedah saraf
12. Rujuk spesialis bedah plastik