PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH
Jl. Raya Liku Paloh No 26 Kecamatan Paloh Kode Pos 79466
Email : puskesmaspaloh@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PALOH

NOMOR 025 TAHUN 2018

TENTANG
PENYUSUNAN,PENGARSIAPAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN SERTA
REKAMAN DI PUSKESMAS PALOH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS PALOH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan program /upaya dan

kegiatan pelayanan Puskesmas secara konsisten dan
realibel, maka perlu disusun pedoman kerja dan prosedur
kerja;
b. bahwa pedoman dan prosedur kerja disusun,
didokumentasikan dan dikendalikan, serta semua rekaman
hasil pelaksanaan upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
harus dikendalikan;
c. bahwa pengendalian dokumen dan rekaman perlu dilakukan
secara terpusat;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a,b dan c perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Penyusunan,Pengendalian Dokumen dan Rekaman;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik, (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan, (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 114);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia nomor
57 Tahun 2007 tentang Petunjuk Tehnik Penataan
Organisasi Perangkat Daerah;
4. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012
 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42
Tahun 2016 Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas,Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter,
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sambas Nomor 4 Tahun 2016
tentang Pembentukan, Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Sambas (Lembaran Daerah Kabupaten Sambas
Tahun 2016);
9. Peraturan Bupati Sambas Nomor 10 Tahun 2016 tentang
Penyelenggaraan Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabupaten Sambas (Berita Daerah Kabupaten Sambas
Tahun 2016 Nomor 10);
10. Peraturan Bupati Sambas Nomor 14 Tahun 2016 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sambas ;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PALOH TENTANG

PENYUSUNAN, PENGARSIPAN DAN PENGENDALIAN
DOKUMEN SERTA REKAMAN DI PUSKESMAS PALOH
KESATU : Menunjuk sdr. Nurhastika, A.Md,Keb sebagai Petugas
Penyusunan, Pengarsipan dan Pengendalian Dokumen serta
Rekaman di Puskesmas Paloh;
KESATU : Kebijakan Penyusunan, Pengarsipan dan Pengendalian
Dokumen serta Rekaman di Puskesmas Paloh sebagaimana
terlampir dalam Keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka akan
diadakan penyesuaian sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di Paloh
pada tanggal 17 Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS PALOH,

RITA RAHAYU

Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Paloh

Nomor : 025 Tahun 2018
Tanggal : 17 Januari 2018

KEBIJAKAN PENYUSUNAN, PENGARSIPAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

SERTA REKAMAN DI PUSKESMAS PALOH
1. TUJUAN PROSES
Kebijakan ini digunakan sebagai acuan untuk meksanakan penyusunan,
pengendalian dokumen dan rekaman agar terkendalinya proses perubahan,
penerbitan, distribusi, dan sirkulasi dokumen yang ada di Puskesmas Paloh
sesuai dengan peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Penyusunan
dokumen Puskesmas Paloh.

2. TANGGUNG JAWAB WEWENANG

a) Tim Mutu
b) Pengendalian dokumen
c) Penanggung jawab Program/ Unit Kerja

3. URAIAN UMUM
A. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
Puskesmas Paloh yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas
pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/ Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu
3. Panduan Kerja
4. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Instruksi Kerja Formula Pengukuran Standar Mutu (IKF)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar hukum berupa Undang-undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari sistem.
2. Buku-buku pedoman atau buku lainnya yang menjadi refrensi.

1. MANUAL MUTU
Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Paloh

2. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Paloh
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen
d. Tidak memiliki Cap Terkendali atau tidak terkendali maupun absolute

3. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja
b. Terdaftar dalam Daftar distribusi Dokumen
c. Meniadakan acuan dalam melaksanakan Dokumen
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi)
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stample “TERKENDALI”

4. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
di Luar Puskesmas Paloh
b. Digunakan untuk keperluan insidentil
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan
 d. Apabila diditribusikan harus memiliki tanda / stempel “TIDAK
TERKENDALI”
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen
Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Tekendali

5. DOKUMEN OBSOLETE/ KADALUARSA/ TIDAK BERLAKU

a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam lembar
distribusi/penarikan dokumen
d. Dokumen induk diberi stempel “OBSOLETE” dan dokumen sisanya
dimusnahkan

6. KETENTUAN NUMERALISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:

a. Surat Keputusan/Kebijakan

4. KEBIJAKAN
1. Penyusunan, Pengarsipan dan Pengendalian Dokumen serta Rekaman di
Puskesmas Paloh dilakukan secara terpusat di bawah kendali Tim
Manajemen Mutu
2. Seluruh dokumen internal (SK, MM, PK, KAK, SOP, IKF) tercatat dalam
Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen
3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program/unit kerja
4. Seluruh Formulir / rekaman tercatat dalam daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program / unit kerja
5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu di bagian Tata
usaha Puskesmas
6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan
tujuan untuk:
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yag berlaku tersedia
tempat pemakaian
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mulai dikendalikan
e. Memastikan bahwa dokumen yag berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumentasi ditunjukkan
 7. Review terhadap dokumentasi internal berupan Surat Keputusan, Manual
Mutu, Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kerja, Standar Prosedur
Operasional, dan Instruksi Kerja Formula dilakukan secara berkala
dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan
8. Dokumen yang setelah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan
kembali masuk ke dalam kategori dokumen obsolete/kadaluarsa
9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung
jawab Program/ Kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam
daftar rekaman dan kode formulir

10. Setiap kegiatan harus didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/

rekaman
11. Pemusnahan dokumen obsolete/ kadaluarsa diusulkan oleh PJ Program/
Unit Kerja dan dilakukan oleh Penggali Dokumen atas persetujuan Wakil
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas
12. Pemusnahan dokumen obsolete/ kadaluarsa dicatat dalam berita Acara
Pemusnahan Dokumen

5. PENUTUP
Demikian kebijakan penyusunan, pengendalian dokumen dan rekaman ini dibuat
untuk dapat dijadikan sebagai acuan dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Paloh
pada tanggal 17 Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS PALOH,

RITA RAHAYU