LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

JABATAN BIDAN TERAMPIL

Nama : Golongan :
NIP : Unit Organisasi :

TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah & mndpt gelar /
ijasah
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang
kebidanan & memperoleh STTTP
C. Pendidikan & Pelatihan prajabatan
2 PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien / pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
3. Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan sekret vagina
d. Melakukan pengambilan sekret cervix
e. Melakukan pengambilan urin
f. Melakukan pengambilan air ketuban
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1. Pemeriksaan Hb
2. Pemeriksaan gol. Darah
5. Melakukan pemeriksaan urine
a. Protein urine
b. Reduksi urine
 TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada ;
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
pada ;
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada ;
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan :
1. Mempersiapkan pasien / klien pada
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology &
Obstetri pada :
a. Kasus Sederhana
b. Kasus Kecil
c. Kasus Sedang
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah
1) Persalinan
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana
hormonal, oral & suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja & menopouse,
klimakterium, bayi, anak & KB AKDR
b. Bermasalah
 TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1) Persalinan
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana
hormonal, oral & suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja & menopouse,
klimakterium, bayi, anak & KB AKDR
2. Kasus Patologis
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi
b. Asisten tindakan bedah / operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien / pasien secara :
a. Individu
b. Kelompok
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien
pada ;
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan :
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
 TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
d. Ketua Tim Kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelolan di puskesmas
a. Penanggungjawab puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu
c. koordinator KIA / Rawat inap puskesmas dg perawatan
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Ditempat / rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan masyarakat
1. Membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu di keluarga
b. Keluarga
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/
masyarakat/ kelompok
4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat :
a. Desa / kecamatan
b. Kabupaten / kota
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6. Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan kelompok kesehatan masyarakat
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masyarakat dlm masalah kebidanan
a. Desa / kecamatan
b. Kabupaten / kota
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
 TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kebidanan yg
dipublikasikan
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan sec.nasional
b. Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kebidanan yg tidak
dipublikasikan
a. Dlm bentuk buku
b. Dlm majalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yg di
publikasikan
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan sec.nasional
b. Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yg di
tidak publikasikan
a. Dlm bentuk buku
b. Dlm majalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yg di
sebaluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pd pertemuan ilmiah
B. Penerjamahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
diedarkan :
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan sec.nasional
b. Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
tidak diedarkan :
a. Dlm bentuk buku
b. Dlm majalah
 TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
4. PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dibidang kebidanan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tdk sesuai dlm bidang
tugasnya
a. S1 / D -IV
b. Sarjana Muda / D - III
c. D - II
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya
a. 30 th
b. 20 th
c. 10 th

Tempat, Tanggal
Atasan Langsung Pengusul
 TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

(………………………) (…………………..)
NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
JABATAN BIDAN TERAMPIL

Nama : Golongan :
NIP : Unit Kerja :

I KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama :
2
NIP :
3
Nomor Seri KARPEG :
4
Tempat dan Tanggal Lahir :
5
Jenis Kelamin :
6
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7
Pangkat / golongtan ruang / TMT :
8
Jabatan Bidan :
9
Masa Kerja Golongan lama :
baru :
10 Unit kerja :
BULAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah Ket
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah & mndpt gelar /
ijasah
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang
kebidanan & memperoleh STTTP
C. Pendidikan & Pelatihan prajabatan
2 PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien / pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
 BULAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah Ket
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
b. Kasus Patologis
3. Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan sekret vagina
d. Melakukan pengambilan sekret cervix
e. Melakukan pengambilan urin
f. Melakukan pengambilan air ketuban
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1. Pemeriksaan Hb
2. Pemeriksaan gol. Darah
5. Melakukan pemeriksaan urine
a. Protein urine
b. Reduksi urine
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada ;
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
pada ;
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada ;
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan :
1. Mempersiapkan pasien / klien pada
a. Kasus Fisiologis
 BULAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah Ket
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
b. Kasus Patologis
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology &
Obstetri pada :
a. Kasus Sederhana
b. Kasus Kecil
c. Kasus Sedang
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah
1) Persalinan
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana
hormonal, oral & suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja & menopouse,
klimakterium, bayi, anak & KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana
hormonal, oral & suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja & menopouse,
klimakterium, bayi, anak & KB AKDR
2. Kasus Patologis
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi
b. Asisten tindakan bedah / operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien / pasien secara :
a. Individu
b. Kelompok
 BULAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah Ket
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien
pada ;
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan :
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelolan di puskesmas
a. Penanggungjawab puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu
c. koordinator KIA / Rawat inap puskesmas dg perawatan
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Ditempat / rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular
 BULAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah Ket
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
M. Pelayanan Kesehatan masyarakat
1. Membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu di keluarga
b. Keluarga
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/
masyarakat/ kelompok
4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat :
a. Desa / kecamatan
b. Kabupaten / kota
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6. Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan kelompok kesehatan masyarakat
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masyarakat dlm masalah kebidanan
a. Desa / kecamatan
b. Kabupaten / kota
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
3. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kebidanan yg
dipublikasikan
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan sec.nasional
b. Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kebidanan yg tidak
 BULAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah Ket
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
dipublikasikan
a. Dlm bentuk buku
b. Dlm majalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yg di
publikasikan
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan sec.nasional
b. Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yg di
tidak publikasikan
a. Dlm bentuk buku
b. Dlm majalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yg di
sebaluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pd pertemuan ilmiah
B. Penerjamahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
diedarkan :
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan sec.nasional
b. Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
tidak diedarkan :
a. Dlm bentuk buku
b. Dlm majalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
4. PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dibidang kebidanan
 BULAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah Ket
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tdk sesuai dlm bidang
tugasnya
a. S1 / D -IV
b. Sarjana Muda / D - III
c. D - II
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya
a. 30 th
b. 20 th
c. 10 th

TEMPAT, TANGGAL
Atasan Langsung Pengusul

(………………………) (………………………)
NIP. NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN BIDAN TERAMPIL

MASA PENILAIAN :
I KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama
2
NIP :
3
Nomor Seri KARPEG :
4
Tempat dan Tanggal Lahir :
5
Jenis Kelamin :
6
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7
Pangkat / golongtan ruang / TMT :
8
Jabatan Bidan :
9
Masa Kerja Golongan lama :
baru :
10 Unit kerja :
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
I UNSUR UTAMA LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah & mndpt gelar /
ijasah
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang
kebidanan & memperoleh STTTP
C. Pendidikan & Pelatihan prajabatan
2 PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien / pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan sekret vagina
d. Melakukan pengambilan sekret cervix
e. Melakukan pengambilan urin
f. Melakukan pengambilan air ketuban
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1. Pemeriksaan Hb
2. Pemeriksaan gol. Darah
5 Melakukan pemeriksaan urine
a. Protein urine
b. Reduksi urine
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada ;
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
pada ;
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
I UNSUR UTAMA LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada ;
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan :
1 Mempersiapkan pasien / klien pada
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology &
Obstetri pada :
a. Kasus Sederhana
b. Kasus Kecil
c. Kasus Sedang
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah
1) Persalinan
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana
hormonal, oral & suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja & menopouse,
klimakterium, bayi, anak & KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana
hormonal, oral & suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja & menopouse,
klimakterium, bayi, anak & KB AKDR
2 Kasus Patologis
3 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi
b. Asisten tindakan bedah / operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi
H. Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien / pasien secara :
a. Individu
b. Kelompok
2 Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien
pada ;
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
I UNSUR UTAMA LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan :
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelolan di puskesmas
a. Penanggungjawab puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu
c. koordinator KIA / Rawat inap puskesmas dg perawatan
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3 Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Ditempat / rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
4 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan masyarakat
1 Membuat kantong persalinan
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu di keluarga
b. Keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/
masyarakat/ kelompok
4 Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan
kebidanan di tingkat :
a. Desa / kecamatan
b. Kabupaten / kota
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada ;
a. Posyandu dan dasa wisma
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masyarakat dlm masalah kebidanan
a. Desa / kecamatan
b. Kabupaten / kota
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal
JUMLAH
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kebidanan yg
dipublikasikan
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan sec.nasional
b. Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kebidanan yg tidak
dipublikasikan
a. Dlm bentuk buku
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
I UNSUR UTAMA LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
b. Dlm majalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yg di
publikasikan
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan sec.nasional
b. Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yg di
tidak publikasikan
a. Dlm bentuk buku
b. Dlm majalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yg di
sebaluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pd pertemuan ilmiah
B. Penerjamahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1 Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
diedarkan :
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan sec.nasional
b. Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
tidak diedarkan :
a. Dlm bentuk buku
b. Dlm majalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
4 PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dibidang kebidanan
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tdk sesuai dlm bidang
tugasnya
a. S1 / D -IV
b. Sarjana Muda / D - III
c. D - II
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya
a. 30 th
b. 20 th
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
I UNSUR UTAMA LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
c. 10 th
JUMLAH

Lampiran Usul/Bahan Yang Dinilai :

1
2
3
Tempat, Tanggal
Pejabat Pengusul

TT.& Cap

(…………………….)
NIP.

Catatan Tim Penilai

Tempat, Tanggal
Ketua Tim Penilai

TT & Cap

(…………………….)
NIP.

Catatan Pejabat Penilai

Tempat, Tanggal
Pejabat Penilai

TT & Cap

(…………………….)
NIP.
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
JABATAN BIDAN AHLI

Nama : Golongan :
NIP : Unit Organisasi :

N TANGGAL
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah Ket
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah & mndpt gelar /
ijasah
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang
kebidanan & memperoleh STTTP
C. Pendidikan & Pelatihan prajabatan
2 PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien / pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada kasus patologis :
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada kasus
patolis:
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada kasus patologis;
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
pada kasus patologis ;
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada kasus patologis ;
N TANGGAL
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah Ket
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan :
1. Mempersiapkan pasien / klien pada
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology &
Obstetri pada :
a. Kasus Berat
b. Kasus khusus
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus
patologis
1) Patologis kebidanan
2) Patologis dengan penyakit penyerta
3) Kegawatdaruratan kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien / pasien didalam masyarakat
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada kasus patologis:
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada kasus patologis:
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien
pada ;
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
N TANGGAL
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah Ket
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan :
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelolan di puskesmas
a. Penanggungjawab puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu
c. koordinator KIA / Rawat inap puskesmas dg perawatan
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Ditempat / rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada masyarakat/wilayah
kelompok
2. Menyajikan cakupan /hasil kegiatan pelayanan kebidanan di
tingkat :
a. Provinsi
b. Nasional / Internasional
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan
5. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa
6. Melakukan pembinaan pada ;
a. Bidan praktik swasta, polindes pustu
b. RB Swasta/pemerintah, puskesmas, dan Gerakan Sayang
Ibu (GSI)
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tingkat provinsi
b. Tingkat Nasional / Internasional
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program dan sektor di TK Kab/Kota
N TANGGAL
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah Ket
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b. Lintas program dan sektor di TK Provinsi dan Nasional
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
3. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kebidanan yg
dipublikasikan
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan sec.nasional
b. Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kebidanan yg tidak
dipublikasikan
a. Dlm bentuk buku
b. Dlm majalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yg di
publikasikan
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan sec.nasional
b. Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yg di
tidak publikasikan
a. Dlm bentuk buku
b. Dlm majalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yg di
sebaluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pd pertemuan ilmiah
B. Penerjamahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
diedarkan :
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan sec.nasional
b. Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
tidak diedarkan :
a. Dlm bentuk buku
b. Dlm majalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebidanan
N TANGGAL
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah Ket
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
4. PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dibidang kebidanan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tdk sesuai dlm bidang
tugasnya
a. S1 / D -IV
b. Sarjana Muda / D - III
c. D - II
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya
a. 30 th
b. 20 th
c. 10 th

Tempat, Tanggal
Atasan Langsung Pengusul

(………………………) (…………………..)
NIP. NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN BIDAN AHLI

MASA PENILAIAN :

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat / golongtan ruang / TMT :
8 Jabatan Bidan :
9 Masa Kerja Golongan lama :
baru :
10 Unit kerja :
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
I UNSUR UTAMA LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah & mndpt gelar /
ijasah
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang
kebidanan & memperoleh STTTP
C. Pendidikan & Pelatihan prajabatan
2 PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien / pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada kasus
patologis :

a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien
pada kasus patolis:

a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada kasus patologis;

a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
pada kasus patologis ;
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada kasus patologis ;
 a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan :
1. Mempersiapkan pasien / klien pada
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan

2. Mempersiapkan alat dan obat pada :

a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology &
Obstetri pada :
a. Kasus Berat
b. Kasus khusus

G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /
pasien kasus patologis
1) Patologis kebidanan
2) Patologis dengan penyakit penyerta
3) Kegawatdaruratan kebidanan

H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien / pasien didalam masyarakat
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada kasus
patologis:

a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada kasus patologis:
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien
pada ;
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan

L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan :

1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelolan di puskesmas
a. Penanggungjawab puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu
c. koordinator KIA / Rawat inap puskesmas dg perawatan
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
 3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Ditempat / rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada masyarakat/wilayah
kelompok
2. Menyajikan cakupan /hasil kegiatan pelayanan kebidanan di
tingkat :
a. Provinsi
b. Nasional / Internasional
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan
5. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa
6. Melakukan pembinaan pada ;
a. Bidan praktik swasta, polindes pustu
b. RB Swasta/pemerintah, puskesmas, dan Gerakan Sayang
Ibu (GSI)
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tingkat provinsi
b. Tingkat Nasional / Internasional
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program dan sektor di TK Kab/Kota
b. Lintas program dan sektor di TK Provinsi dan Nasional
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
JUMLAH
3. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kebidanan yg
dipublikasikan
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan sec.nasional
b. Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kebidanan yg tidak
dipublikasikan
a. Dlm bentuk buku
b. Dlm majalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yg di
publikasikan
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan sec.nasional
b. Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yg di
tidak publikasikan
a. Dlm bentuk buku
b. Dlm majalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yg di
sebaluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pd pertemuan ilmiah
B. Penerjamahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
diedarkan :
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan sec.nasional
b. Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
tidak diedarkan :
 a. Dlm bentuk buku
b. Dlm majalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan

4. PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan

B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dibidang kebidanan

1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tdk sesuai dlm bidang
tugasnya
a. S1 / D -IV
b. Sarjana Muda / D - III
c. D - II
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya
a. 30 th
b. 20 th
c. 10 th
JUMLAH

Lampiran Usul/Bahan Yang Dinilai :

1.
2.
3.
Tempat, Tanggal
Pejabat Pengusul

TT.& Cap

(…………………….)
NIP.

Catatan Tim Penilai

Tempat, Tanggal
Ketua Tim Penilai

TT & Cap

(…………………….)
NIP.

Catatan Pejabat Penilai

Tempat, Tanggal
Pejabat Penilai

TT & Cap

(…………………….)
NIP.
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
JABATAN BIDAN AHLI

Nama :
NIP :

TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah & mndpt gelar /
ijasah
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang
kebidanan & memperoleh STTTP
C. Pendidikan & Pelatihan prajabatan
2 PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien / pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada kasus patologis :
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada kasus
patolis:
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada kasus patologis;
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
pada kasus patologis ;
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada kasus patologis ;
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan :
1. Mempersiapkan pasien / klien pada
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology &
Obstetri pada :
a. Kasus Berat
b. Kasus khusus
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus
patologis
1) Patologis kebidanan
2) Patologis dengan penyakit penyerta
3) Kegawatdaruratan kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien / pasien didalam masyarakat
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada kasus patologis:
a. Patologi kebidanan
 b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada kasus patologis:
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien
pada ;
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Patologi kebidanan
b. Patologis dg penyakit penyerta
c. Kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan :
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelolan di puskesmas
a. Penanggungjawab puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu
c. koordinator KIA / Rawat inap puskesmas dg perawatan
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Ditempat / rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular
 M. Pelayanan Kesehatan masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada masyarakat/wilayah
kelompok
2. Menyajikan cakupan /hasil kegiatan pelayanan kebidanan di
tingkat :
a. Provinsi
b. Nasional / Internasional
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan
5. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa
6. Melakukan pembinaan pada ;
a. Bidan praktik swasta, polindes pustu
b. RB Swasta/pemerintah, puskesmas, dan Gerakan Sayang
Ibu (GSI)
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tingkat provinsi
b. Tingkat Nasional / Internasional
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program dan sektor di TK Kab/Kota
b. Lintas program dan sektor di TK Provinsi dan Nasional
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
3. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kebidanan yg
dipublikasikan
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan sec.nasional
b. Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kebidanan yg tidak
dipublikasikan
a. Dlm bentuk buku
b. Dlm majalah
 3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yg di
publikasikan
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan sec.nasional
b. Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yg di
tidak publikasikan
a. Dlm bentuk buku
b. Dlm majalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yg di
sebaluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pd pertemuan ilmiah
B. Penerjamahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
diedarkan :
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan sec.nasional
b. Dlm majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
tidak diedarkan :
a. Dlm bentuk buku
b. Dlm majalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
4. PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dibidang kebidanan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
 2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tdk sesuai dlm bidang
tugasnya
a. S1 / D -IV
b. Sarjana Muda / D - III
c. D - II
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya
a. 30 th
b. 20 th
c. 10 th

Atasan Langsung Tempat, Tanggal

Pengusul,

(………………………) (………………………)
NIP. NIP.