FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja
Proses yang dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat (notulis)

1. Gambarkan alur yang akan dianalisis

Langkah

1. Lakukan penilaian tiap model kesalahan

2. Hitung Risk Priority Number (RPN)
3. Teknik batasan ( Cut – off Point)
4. Tentukan kegiatan untuk mengatasi
5. Tentukan cara mengevaluasi apakah solusi tersebut berhasil
6. Gambarkan alur beserta dengan adanya solusi tersebut
7. Hitung RPN yang sudah dilakukan solusi perbaikan

2. Identifikasi failure modes

No Tahapan Proses Failure Modes
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
Pengisian data resep tidak lengkap

2 Membaca resep Salah membaca resep

Salah identitas
Salah menghitung umur

3 Telaah resep Salah menganalisis interaksi obat

Salah dosis obat
Tulisan tidak jelas

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten
Salah labelling obat
Obat kadaluarsa / rusak ( Penimpanan obat tidak fifo/fefo )
Obat tidak dilabel LASA

5 Menyerahkan obat Salah / keliru memberikan informasi obat

Tidak memberikan informasi obat
Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat / tidak sesuai SOP
 3. Tujuan melakukan analisis FMEA:
Memperbaiki sistem pelayanan di kamar obat serta meminimalkan terjadinya kesalahan / resiko di kamar obat

4. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap – tiap failure mode
No Tahapan proses Failure Modes Akibat
1 Menerima resep Salah identitas Salah penerima obat
Resep tertukar Salah obat dan penerima obat
Pengisian data resep tidak lengkap Salah penerima obat

2 Membaca resep Salah membaca resep Salah obat

Salah identitas Salah pemberian obat
Salah menghitung umur Salah identifikasi orang dab dosis obat

3 Telaah resep Salah menganalisis interaksi obat Keracunan obat, pingsan, coma
Salah dosis obat Keracunan obat, pingsan, coma
Tulisan tidak jelas Salah baca obat

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat Keracunan obat

Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten Salah labelling, salah pemberian informasi obat
Salah labelling obat Salah pemberian obat
 Obat kadaluarsa / rusak ( Penimpanan obat Keracunan obat, muntah
tidak fifo/fefo )
Obat tidak dilabel LASA Salah memberi obat yang bentuknya sama

5 Menyerahkan obat Salah / keliru memberikan informasi obat Salah menyimopan dan minum obat
Tidak memberikan informasi obat Pasien bingung
Tidak melakukan identifikasi sebelum Salah pemberian obat
menyerahkan obat / tidak sesuai SOP

5. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya – upaya yang sudah dilakukan ( kalau ada ) untuk mengatasi falure mode
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah
dilakukan
1 Menerima resep Salah identitas Salah penerima obat Nama salah dan tidak Penyusunan & sosialisasi
dilakukan pengecekan SOP
Resep tertukar Salah obat dan Nama yang disingkat Pembuatan SOP penulisan
penerima obat resep
Pengisian data resep Salah penerima obat Petugas kurang & pasien Analisa kebutuhan tenaga
tidak lengkap banyak
2 Membaca resep Salah membaca resep Salah obat Terlalu banyak pasien, Kajian kebutuhan tenaga dan
tulisan tidak jelas, terburu membuat usulan
buru, bukan tenaga yang penambahan tenaga
berkompeten
 Salah identitas Salah pemberian obat Tulisan resep jelek & tidak Pembuatan SOP penulisan
terbaca singkatan nama, resep
salah penulisan nama
Salah menghitung umur Salah identifikasi orang Petugas pendaftaran salah Crosschek dengan pasien
dan dosis obat menghitung umur pasien
3 Telaah resep Salah menganalisis Keracunan obat, Tidak ada pemantauan Membuat SOP pencatatan
interaksi obat pingsan, coma efek samping obat SOP efek samping obat
tidak ada, tidak ada
pencatatan efek samping
obat dalam rekam medis
Salah dosis obat Keracunan obat, kompetensi petugas kurang Sosialisasi KMK 514/2016,
pingsan, coma tingkatkan kompetensi
Tulisan tidak jelas Salah baca obat Pasien terlalu banyak Memberitahukan kepetugas
medis dan paramedis untuk
memperbaiki penulisan
resep
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat Keracunan obat Pasien terlalu banyak, Memperbaiki penyimpanan
penataan obat kurang baik obat
( aturan LASA )
Tenaga yang menyiapkan Salah labelling, salah tenaga tidak terlatih Tingkatkan kompetensi
tidak kompeten pemberian informasi
obat
Salah labelling obat Salah pemberian obat Tidak ada SOP pelabelan Membuat SOP pelabelan
dan tenaga tidak terlatih dan implementasikan
 Obat kadaluarsa / rusak ( Keracunan obat, muntah Penataan dan pemantauan Monitoring ED obat,
Penimpanan obat tidak obat kurang baik penataan obat FIFO / FEFO
fifo/fefo )
Obat tidak dilabel LASA Salah memberi obat Petugas tidak paham, Membuat SOP penyimpanan
yang bentuknya sama tempat terbatas obat , memperbaiki
pengelolaan obat LASA,
perbaiki sarana
5 Menyerahkan obat Salah / keliru memberikan Salah menyimpan dan Tidak paham PIO Sosialisasi PIO dan pelatihan
informasi obat minum obat pelatihan kefarmasian untuk
petugas kamar obat

Tidak memberikan Pasien bingung Pasien banyak Monitoring dan evaluasi PIO
informasi obat
Tidak melakukan Salah pemberian obat Petugas tidak tahu SOP Membuat dan
identifikasi sebelum penyerahan obat mensosialisasikan SOP
menyerahkan obat / tidak penyerahan obat
sesuai SOP

6. Lakukan penghitungan RPN ( Risk Priority Number ), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
Tahapan Failure mode Akibat S Penyebab O Upaya yang sudah D RPN
proses (Seve (Occure dilakukan (Detect (Risk
rty) ncce) ability) Priority
 Number)
Menerima Salah identitas Salah penerima 7 Nama salah dan tidak 4(3 Penyusunan & 2 56
resep obat dilakukan pengecekan bulan sosialisasi SOP
sekali )
Resep tertukar Salah obat dan 9 Nama yang disingkat 4 Pembuatan SOP 8 288
penerima obat penulisan resep
Pengisian Salah penerima 9 Petugas kurang & 10 Analisa kebutuhan 2 180
data resep obat pasien banyak tenaga
tidak lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Kajian kebutuhan 2 72
resep membaca pasien, tulisan tidak tenaga dan membuat
resep jelas, terburu buru, usulan penambahan
bukan tenaga yang tenaga
berkompeten
Salah identitas Salah 9 Tulisan resep jelek & 5 Pembuatan SOP 2 90
pemberian obat tidak terbaca penulisan resep
singkatan nama,
salah penulisan nama

Salah Salah 5 Petugas pendaftaran 2 Crosschek dengan 2 20

menghitung identifikasi salah menghitung pasien
umur orang dan dosis umur pasien
obat
Telaah resep Salah Keracunan obat, 9 Tidak ada 5 Membuat SOP 8 360
 menganalisis pingsan, coma pemantauan efek pencatatan efek
interaksi obat samping obat SOP samping obat
tidak ada, tidak ada
pencatatan efek
samping obat dalam
rekam medis
Salah dosis Keracunan obat, 9 kompetensi petugas 5 Sosialisasi KMK 7 315
obat pingsan, coma kurang 514/2016, tingkatkan
kompetensi
Tulisan tidak Salah baca obat 9 Pasien terlalu banyak 6 Memberitahukan 2 108
jelas kepetugas medis dan
paramedis untuk
memperbaiki penulisan
resep
Menyiapkan Salah Keracunan obat 9 Pasien terlalu banyak, 2 Memperbaiki 3 54
obat mengambil penataan obat kurang penyimpanan obat
obat baik ( aturan LASA )

Tenaga yang Salah labelling, 9 tenaga tidak terlatih 10 Tingkatkan kompetensi 8 720
menyiapkan salah pemberian
tidak informasi obat
kompeten
Salah labelling Salah 9 Tidak ada SOP 5 Membuat SOP 8 360
obat pemberian obat pelabelan dan tenaga pelabelan dan
 tidak terlatih implementasikan
Obat Keracunan obat, 9 Penataan dan 2 Monitoring ED obat, 2 36
kadaluarsa / muntah pemantauan obat penataan obat FIFO /
rusak ( kurang baik FEFO
Penimpanan
obat tidak
fifo/fefo )
Obat tidak Salah memberi 9 Petugas tidak paham, 2 Membuat SOP 8 144
dilabel LASA obat yang tempat terbatas penyimpanan obat ,
bentuknya sama memperbaiki
pengelolaan obat
LASA, perbaiki sarana
Menyerahkan Salah / keliru Salah 5 Tidak paham PIO 8 Sosialisasi PIO dan 8 320
obat memberikan menyimpan dan pelatihan pelatihan
informasi obat minum obat kefarmasian untuk
petugas kamar obat

Tidak Pasien bingung 5 Pasien banyak 8 Monitoring dan evaluasi 2 80

memberikan PIO
informasi obat
Tidak Salah 9 Petugas tidak tahu 4 Membuat dan 2 72
melakukan pemberian obat SOP penyerahan obat mensosialisasikan SOP
identifikasi penyerahan obat
sebelum
 menyerahkan
obat / tidak
sesuai SOP

No. Failure Modes (Urutkan dari tertinggi ke RPN Kumulatif Persentase Ket
terendah) Kumulatif
1 Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten 720 720 22,4%
2 salah labelling obat 360 1080 33,7%
3 ada interaksi obat 360 1440 44,9%
4 salah / keliru memberikan informasi obat 320 1760 54,9%
5 salah dosis obat 315 2075 64,7%
6 resep tertukar 288 2363 73,7%
7 pengisian data resep tidak lengkap 180 2543 79,3% Titik potong pada
persentase kumulatif
80%
8 obat tidak dilabel LASA 144 2687 83,8%
9 tukisan tidak jelas 108 2795 87,26%
10 salah identitas 90 2885 90%
11 tidak memberikan informasi obat 80 2965 92,5%
12 tidak melakukan identifikasi sebelum 72 3037 94,8%
menyerahkan obat / tidak sesuai SOP
13 salah membaca resep 72 3109
14 salah identitas 56 3093 96,5%
15 salah mengambil obat 54 3147 98,2%
16 obat kadaluarsa / rusak (penyimpanan obat 36 3183 99,3%
tidak FIFO/FEFO)
17 salah memasukkan umur 20 3203 100%
 8. Diskusikan dan rencanakan kegiatan / tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapjan
penanggungjawab dan kapan akan dilakukan

Tahapan Failure Akibat S Penyebab O Upaya yang D RPN Kegiatan yang PJ Waktu
proses modes dilakukan direkomendasi
Menerima Salah Salah 7 Nama salah dan 4(3 Penyusunan & 2 56 Petugas farmasi KTM 1
melakukan minggu
resep identitas penerima tidak dilakukan bulan sosialisasi SOP
pengecekan
obat pengecekan sekali ) identitas setiap
kali menerima
resep
Resep Salah obat 9 Nama yang 4 Pembuatan SOP 8 288 konfirmasi PJ 1 hari
kepada pemberi kamar
tertukar dan disingkat penulisan resep
resepjika obat
penerima ditemukan nama
pasien yang
obat
disingkat
Pengisian Salah 9 Petugas kurang & 10 Analisa kebutuhan 2 180 Pembuatan SK UKP
dan SOP
data resep penerima pasien banyak tenaga
penulisan resep
tidak lengkap obat tidak lengkap,
maka petugas
melakukan
konfirmasi
kepada dokter
untuk melengkapi
data yang tidak
lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Kajian kebutuhan 2 72 Kajian kebutuhan
tenaga dan
resep membaca pasien, tulisan tenaga dan
membuat usulan
resep tidak jelas, membuat usulan penambahan
tenaga
terburu buru, penambahan tenaga
bukan tenaga
yang
berkompeten
 Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Pembuatan SOP 2 90 Perbaikan SOP
penulisan resep
identitas pemberian jelek & tidak penulisan resep
Kajian kebutuhan
obat terbaca singkatan tenaga dan
membuat usulan
nama, salah
penambahan
penulisan nama tenaga
Salah Salah 5 Petugas 2 Crosschek dengan 2 20 Pembuatan SK
dan SOP
menghitung identifikasi pendaftaran salah pasien
penulisan
umur orang dan menghitung umur identitas pada
rekam medis
dosis obat pasien
Telaah resep Salah Keracunan 9 Tidak ada 5 Membuat SOP 8 360 Membuat SOP
pencatatan efek
menganalisis obat, pemantauan efek pencatatan efek
samping obat dan
interaksi obat pingsan, samping obat samping obat implementasikan
coma SOP tidak ada,
tidak ada
pencatatan efek
samping obat
dalam rekam
medis
Salah dosis Keracunan 9 kompetensi 5 Sosialisasi KMK 7 315 Sosialisasi KMK
514/2016
obat obat, petugas kurang 514/2016, tingkatkan
tingkatkan
pingsan, kompetensi kompetensi
coma
Tulisan tidak Salah baca 9 Pasien terlalu 6 Memberitahukan 2 108 Memberitahukan
ke petugas medis
jelas obat banyak kepetugas medis
dan paramedis
dan paramedis untuk
memperbaiki
untuk memperbaiki
penulisan resep
penulisan resep
Menyiapkan Salah Keracunan 9 Pasien terlalu 2 Memperbaiki 3 54 Memperbaiki
SOP
obat mengambil obat banyak, penataan penyimpanan obat
penyimpanan
obat obat kurang baik ( obat termasuk
pengaturan obat
aturan LASA )
LASA dan
implementasikan
Tenaga yang Salah 9 tenaga tidak 10 Tingkatkan 8 720 Tingkatkan
kompetensi
menyiapkan labelling, terlatih kompetensi
tenaga yang ada
tidak salah sambil menunggu
feed back dari
kompeten pemberian
dinkes
informasi
obat
Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Membuat SOP 8 360 Memperbaiki
SOP pelabelan
labelling obat pemberian pelabelan dan pelabelan dan
dan
obat tenaga tidak implementasikan implementasikan
Tingkatkan
terlatih
kompetensi
Tenaga yang ada
sambil menunggu
feedback dari
dinkes
Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Monitoring ED obat, 2 36 Perbaiki SOP
yang sudah ada
kadaluarsa / obat, muntah pemantauan obat penataan obat FIFO
dan
rusak ( kurang baik / FEFO implementasikan
Monitoring ED
Penimpanan
obat, Penataan
obat tidak obat FIFO/FEFO
fifo/fefo )
 Obat tidak Salah 9 Petugas tidak 2 Membuat SOP 8 144 Membuat SOP
penyimpanan
dilabel LASA memberi paham, tempat penyimpanan obat ,
obat ,
obat yang terbatas memperbaiki memperbaiki
pengelolaan obat
bentuknya pengelolaan obat
LASA, perbaiki
sama LASA, perbaiki sarana
sarana
Menyerahkan Salah / keliru Salah 5 Tidak paham PIO 8 Sosialisasi PIO dan 8 320 Resosialisasi
SOP PIO,
obat memberikan menyimpan pelatihan pelatihan
implementasikan
informasi dan minum kefarmasian untuk dan monitoring
pelaksanaan
obat obat petugas kamar obat

Tidak Pasien 5 Pasien banyak 8 Monitoring dan 2 80 Monitoring dan

evaluasi
memberikan bingung evaluasi PIO
pelaksanaan PIO
informasi
obat
Tidak Salah 9 Petugas tidak 4 Membuat dan 2 72 Memperbaiki
SOP penyerahan
melakukan pemberian tahu SOP mensosialisasikan
obat,
identifikasi obat penyerahan obat SOP penyerahan implementasikan
dan monev
sebelum obat
pelaksanaannya
menyerahkan
obat / tidak
sesuai SOP
Tahapan Failure Akibat S Penyebab O Upaya yang D RPN Kegiatan yang PJ Kegiatan S O D RPN
proses Modes sudah direkomendasi yang
dilakukan dilakukan
Menerima Salah Salah 7 Nama salah 4(3 Penyusunan 2 56 Petugas farmasi KTM 7 4(3 2 56
melakukan
resep identitas penerima dan tidak bulan & sosialisasi bulan
pengecekan
obat dilakukan sekali SOP identitas setiap kali sekali
menerima resep
pengecekan ) )
Resep Salah obat 9 Nama yang 4 Pembuatan 8 288 konfirmasi kepada PJ 9 4 8 288
pemberi resepjika kamar
tertukar dan disingkat SOP
ditemukan nama obat
penerima penulisan pasien yang
disingkat
obat resep
Pengisian Salah 9 Petugas 10 Analisa 2 180 Pembuatan SK dan UKP 9 10 2 180
SOP penulisan
data resep penerima kurang & kebutuhan
resep tidak
tidak obat pasien tenaga lengkap, maka
petugas melakukan
lengkap banyak
konfirmasi kepada
dokter untuk
melengkapi data
yang tidak lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu 4 Kajian 2 72 Kajian kebutuhan 9 4 2 72
tenaga dan
resep membaca banyak kebutuhan
membuat usulan
resep pasien, tenaga dan penambahan
tenaga
tulisan tidak membuat
jelas, terburu usulan
buru, bukan penambahan
tenaga yang tenaga
berkompeten
 Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Pembuatan 2 90 Perbaikan SOP 9 5 2 90
penulisan resep
identitas pemberian jelek & tidak SOP
Kajian kebutuhan
obat terbaca penulisan tenaga dan
membuat usulan
singkatan resep
penambahan
nama, salah tenaga
penulisan
nama
Salah Salah 5 Petugas 2 Crosschek 2 20 Pembuatan SK dan 5 2 2 20
SOP penulisan
menghitung identifikasi pendaftaran dengan
identitas pada
umur orang dan salah pasien rekam medis
dosis obat menghitung
umur pasien
Telaah Salah Keracuna 9 Tidak ada 5 Membuat 8 360 Membuat SOP 9 5 8 360
pencatatan efek
resep menganalisi n obat, pemantauan SOP
samping obat dan
s interaksi pingsan, efek samping pencatatan implementasikan
obat coma obat SOP efek samping
tidak ada, obat
tidak ada
pencatatan
efek samping
obat dalam
rekam medis
Salah dosis Keracuna 9 kompetensi 5 Sosialisasi 7 315 Sosialisasi KMK 9 5 7 315
514/2016
obat n obat, petugas KMK
tingkatkan
pingsan, kurang 514/2016, kompetensi
coma tingkatkan
kompetensi
 Tulisan Salah 9 Pasien terlalu 6 Memberitahu 2 108 Memberitahukan 9 6 2 108
ke petugas medis
tidak jelas baca obat banyak kan
dan paramedis
kepetugas untuk memperbaiki
penulisan resep
medis dan
paramedis
untuk
memperbaiki
penulisan
resep
Menyiapk Salah Keracuna 9 Pasien terlalu 2 Memperbaiki 3 54 Memperbaiki SOP 9 2 3 54
penyimpanan obat
an obat mengambil n obat banyak, penyimpanan
termasuk
obat penataan obat pengaturan obat
LASA dan
obat kurang
implementasikan
baik ( aturan
LASA )
Tenaga Salah 9 tenaga tidak 10 Tingkatkan 8 720 Tingkatkan 9 10 8 720
kompetensi tenaga
yang labelling, terlatih kompetensi
yang ada sambil
menyiapkan salah menunggu feed
back dari dinkes
tidak pemberian
kompeten informasi
obat
Salah Salah 9 Tidak ada 5 Membuat 8 360 Memperbaiki SOP 9 5 8 360
pelabelan dan
labelling pemberian SOP SOP
implementasikan
obat obat pelabelan pelabelan Tingkatkan
kompetensi
dan tenaga dan
Tenaga yang ada
tidak terlatih implementasi sambil menunggu
feedback dari
kan
dinkes
 Obat Keracuna 9 Penataan 2 Monitoring 2 36 Perbaiki SOP yang 9 2 2 36
sudah ada dan
kadaluarsa / n obat, dan ED obat,
implementasikan
rusak ( muntah pemantauan penataan Monitoring ED
obat, Penataan
Penimpana obat kurang obat FIFO /
obat FIFO/FEFO
n obat tidak baik FEFO
fifo/fefo )
Obat tidak Salah 9 Petugas tidak 2 Membuat 8 144 Membuat SOP 9 2 8 144
penyimpanan obat
dilabel memberi paham, SOP
, memperbaiki
LASA obat yang tempat penyimpanan pengelolaan obat
LASA, perbaiki
bentuknya terbatas obat ,
sarana
sama memperbaiki
pengelolaan
obat LASA,
perbaiki
sarana
Menyerah Salah / Salah 5 Tidak paham 8 Sosialisasi 8 320 Resosialisasi SOP 5 8 8 320
PIO,
kan obat keliru menyimpa PIO PIO dan
implementasikan
memberika n dan pelatihan dan monitoring
pelaksanaan
n informasi minum pelatihan
obat obat kefarmasian
untuk
petugas
kamar obat
Tidak Pasien 5 Pasien 8 Monitoring 2 80 Monitoring dan 5 8 2 80
evaluasi
memberika bingung banyak dan evaluasi
pelaksanaan PIO
n informasi PIO
obat
 Tidak Salah 9 Petugas tidak 4 Membuat 2 72 Memperbaiki SOP 9 4 2 72
penyerahan obat,
melakukan pemberian tahu SOP dan
implementasikan
identifikasi obat penyerahan mensosialisa dan monev
pelaksanaannya
sebelum obat sikan SOP
menyerahk penyerahan
an obat / obat
tidak sesuai
SOP

9. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi

Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Penyebab O Upaya D RPN Kegiatan yang PJ Kegiatan S O D RPN
proses Modes yang direkomendasi yang
sudah dilakukan
dilakukan
10. ..
11. ..
12. ..
13. ..
14. ..
15. ..
16. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

a. SK dan SOP penulisan resep

b. SOP penyerahan obat
c. SOP identifikasi pasien
d. SOP PIO

1. Petugas farmasi menerima resep

2. Petugas melakukan pengecekan identitas
3. Jika tulisan tidak jelas maka petugas melakukan konfirmasi ke dokter pembuat resep
4. Jika nama pada resep disingkat, petugas melakukan konfirmasi ke dokter
5. Dst ...