Disusun oleh:
Fauziah Andiani
11-2016-151
Diajukan kepada:
dr. Lenny Irawati, Sp.KJ
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: Senin, 5 November 2018
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
A. KELUHAN UTAMA :
Mengamuk (agresivitas motorik) dan meyakini dirinya memiliki indera keenam
(waham kebesaran)
Autoanamnesis
Pasien mengatakan dibawa ke RS karena merasa kakaknya tidak menyukainya.
Pasien meyakini dirinya memiliki indera ke enam (waham kebesaran), ia meyakini
bahwa setiap doanya pasti akan dikabulkan oleh Tuhan. Seperti salah satunya ia meyakini
bahwa 30 hari ke depan tidak akan ada matahari karena ia telah meminta kepada Tuhan,
lalu pasien juga mengaku bahwa ayahnya dulu adalah seorang pahlawan. Pasien juga
mengaku melihat sosok Nabi saat pasien saat sedang sholat Tahajud, dapat melihat sosok
bayangan seorang pahlawan yang tinggi besar, serta pasien dapat melihat sosok iblis yang
dapat masuk ke dalam tubuh orang (halusinasi visual). Pasien juga mengaku dapat
mendengar bisikan-bisikan, seperti yang ia katakan bahwa seorang artis yang sudah
meninggal (Olga Syahputra) berbisik kepadanya untuk ingin masuk kedalam tubuh
temannya (halusinasi auditorik). Pasien menyangkal adanya mencium-cium bau aneh
disekitar lingkungan.
3. Riwayat Pendidikan :
Pasien mulai memasuki sekolah dasar usia 7 tahun untuk jenjang sekolah dasar
(SD). Pasien hanya sampai tamat SMA.
4. Riwayat Pekerjaan:
Kakak kandung pasien mengatakan setelah pasien tamat SMA, ia bekerja di
Singapore sebagai tenaga kerja wanita (TKW) namun hanya sebentar saja lalu pasien
kabur dari Singapore karena merasa tidak nyaman.
Lalu sekitar tahun 1999-2000, pasien kerja di suatu perusahaan yang mengurusi
bagian Passport dan penerbangan tenaga kerja Indonesia (TKI) dan mendapat
penghasilan cukup atau bahkan lebih dari cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
dan keluarga. Namun semenjak pasien tahu bahwa anak dari yang pemilik perusahaan
tersebut berlaku tidak adil terhadap dirinya, pasien mengundurkan diri dari perusahaan
tersebut.
Setelah menikah, pasien membuka salon dan bekerja di salon tersebut bersama
suami.
5. Kehidupan beragama:
Pasien beragama Islam dan rajin beribadah sholat 5 waktu.
E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak ke sembilan dari sembilan bersaudara. Kakak ketiga pasien
mengalami gangguan jiwa juga.
Pohon keluarga
Keterangan:
Perempuan
Laki-laki
Meninggal
Pasien
Gangguan Jiwa
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : audiotorik (pasien mendengar bisikan yang mengatakan bahwa
kiamat sudah dekat), visual (pasien melihat nabi, pahlawan, dan makhluk gaib
lainnya)
b. Ilusi : disangkal
c. Depersonalisasi : disangkal
d. Derealisasi : disangkal
6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang : baik (pasien mengingat tempat dan tanggal lahirnya)
Jangka pendek : baik (pasien dapat menceritakan makanan yang dimakan
saat sarapan)
Segera : baik (pasien mengetahui kegiatannya sebelum wawancara
dengan pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ditemukan adanya gangguan.
7. Pikiran abstraktif
Persamaan : Baik (dapat memberitahukan persamaan dari objek)
Perbedaan : Baik (pasien dapat membedakan dari objek)
8. Visuospasial : Baik (mampu menggambar jam pukul 10.00)
9. Bakat kreatif : menyanyi
10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mampu mandi, BAB dan BAK sendiri)
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
- Produktifitas : autistik
- Kontinuitas : koheren
- Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
Waham :
waham kebesaran (pasien meyakini dirinya memiliki indera
keenam)
Obsesi : tidak ditemukan
Fobia : tidak ditemukan
Gagasan rujukan : tidak ditemukan
Gagasan pengaruh : pasien mengatakan bahwa Allah mengabulkan
permintaannya supaya tidak ada matahari
F. PENGENDALIAN IMPULS
Kuat dan baik. Pada saat wawancara pasien tampak tenang dan sopan.
G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik (pasien mengatakan tidak boleh membeda-bedakan agama
dan suku satu dengan yang lain. Semua orang harus hidup rukun dan tenteram)
b. Uji daya nilai : baik (pasien mengatakan bila ada orang yang mengalami
kesusahan, ia harus membantu orang tersebut)
c. Daya realitas : terganggu (terdapat waham kebesaran)
H. TILIKAN :
Tilikan derajat 1 : penyangkalan total terhadap penyakitnya
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak ditemukan kelainan
2. Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)
3. Mata : CA-/-, SI -/-
4. Pupil : isokor, refleks cahaya +/+
5. Ofthalmoscopy : Tidak ditemukan kelainan
6. Motorik : normotoni, normotrofi
kekuatan motorik
7. Sensibilitas :
8. Sistim saraf vegetatif : dalam batas normal
9. Fungsi luhur : Fungsi Bahasa: baik
Fungsi memori (ingatan): baik
Fungsi orientasi: baik
10. Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Usulan:
- Darah rutin
- Fungsi Ginjal
- Fungsi Hati
X. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik: tidak ditemukan kelainan fisik
Psikologi/psikiatrik: waham kebesaran, halusinasi auditorik, halusinasi visual,
agresivitas verbal, agresivitas motoric, autistic, disabilitas
Sosial/keluarga: adanya masalah ekonomi dan membuat hubungan dengan suami
tidak harmonis seperti dulu lagi
XI. TERAPI
1. Psikofarmaka
R/ clozapine tab 100 mg no.XIV
S ½-0-1
R/ Depacote tab 500 mg no.XIV
S0-0-1
Pro : NY. BN
Umur : 38 tahun
2. Psikoterapi suportif
a. Psikoventilasi: pasien dibimbing untuk menceritakan segala permasalahannya,
apa yang menjadi kekhawatiran pasien kepada therapist, sehingga therapist
dapat memberikan problem solving yang baik dan mengetahui antisipasi pasien
dari faktor-faktor pencetus.
b. Persuasi: membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu kontrol dan
minum obat secara rutin.
c. Desensitisasi: pasien dilatih bekerja dan terbiasa berada di lingkungan kerja
agar pasien bisa kembali melakukan aktivitas nya seperti biasa.
3. Edukasi
a. Edukasi keluarga mengenai penyakit pasien dan menerima kondisi pasien
b. Edukasi bahwa kondisi pasien seperti ini dapat dibantu dengan mendukung
kesembuhan pasien
c. Edukasi untuk memberi waktu untuk menemani kontrol dan selalu mengingati
serta memantau pasien minum obat dengan rutin
XII. FOLLOW UP
Hari,
Tanya Jawab Interpretasi Ket
tanggal
1. Tanya : Selamat pagi
Butet
Jawab : Pagi dok
2. Tanya : Butet lagi apa ?
Jawab : lagi dicariin
kutunya nih dok sama
Yuli
3. Tanya : emang banyak
kutunya ?
Jawab : iya tuh tadi udah
dapet banyak kutunya
4. Tanya : Butet kita
ngobrol-ngobrol yuk di
depan, mau gak ?
Jawab : boleh dok
Jumat, 2
5. Tanya : butet gimana
Nov 2018
kabarnya ? baik ?
Jawab : ya Alhamdulillah
baik dok
6. Tanya : udah sarapan
belum ?
Jawab : udah dok tadi
7. Tanya : makan apa ?
habis gak tadi makannya?
8. Jawab : apa ya tadi
lauknya lupa, abis sih dok.
Sebenernya mah gaenak
tapi ya mau gimana lagi
9. Tanya : iya dimakan aja
yaa daripada ga makan
Jawab : iya dok
10. Tanya : butet gimana
seminggu ini perasaannya
?
Jawab : biasa aja sih dok
ga gimana gimana
11. Tanya : ooo ga
merasa sedih atau senang
banget gitu ? atau takut
sesuatu gitu ?
Jawab : engga sih dok
biasa aja.
12. Tanya : oh gituu,
tidur bisa gak semalem?
Kedinginan gak tidur
disini ?
Jawab : bisa dok, iya
dingin ya. Ini sekarang aja
lagi dingin banget ya dok
13. Tanya : ada selimut
ya ? iya ini lagi dingin
banget nihh
Jawab : iya gaada
matahari kan dok hari ini ?
tadi soalnya saya yang
minta
14. Tanya : iya ga
keliatan sih dari tadi
mataharinya. Minta
gimana maksutnya ? minta
ke siapa tuh ?
Jawab : iya soalnya butet
minta ke Allah buat ga ada
matahari biar pada
kedinginan, kan enak
gaada matahari, ehh
dikabulin kan
15. Tanya : emang
mintanya kaya gimana ke
Allah ?
Jawab : iya minta supaya Waham kebesaran
gaada matahari, biar
mendung terus kan enak
dingin. Terus katanya 30
hari kedepan gabakalan Halusinasi visual
ada matahari, nanti mau
ada dajjal, kiamat udah
deket.
16. Tanya : oh butet
dibisikin ? siapa yang
bilang gitu ?
Jawab : iya dok, ya butet
sih bukan gimana gimana
ya, mungkin karena butet
sering sholat gitu jadi kaya
punya indera keenam,
suka ada yang bisikin.
Orang butet aja pernah pas
sholat tahajud liat nabi
Muhammad sama Umar
bin Khatab
17. Tanya : terus butet
gimana pas liat ? mereka
ajak ngobrol ga atau
gimana ?
Jawab : butet cuma diem
aja dok sambil nangis
terharu gabisa ngomong
apa-apa butet.
18. Tanya : emang kaya
gimana sosoknya ? kok
butet tau kalo itu Umar bin
Khatab sama Muhammad
?
Jawab : pokoknya tinggi
gede, ya tau dok soalnya
butet kan ngefans banget
sama nabi Muhammad
sama Umar bin Khatab Halusinasi raba
19. Tanya : oh gituuu,
sampe sekarang masih
suka liat nabi Muhammad
dan Umar bin Khatab ?
Jawab : ya masih suka liat
dok
20. Tanya : selain nabi,
butet lihat apa lagi ? ada
gak liat bayangan lain ?
Jawab : ya itu paling
sosok pahlawan tinggi
gede
21. Tanya : sampai
sekarang masih suka liat ?
Jawab : iya masih
22. Tanya : pernah gak
sampai butet dipegang
atau disentuh ?
Jawab : iya pernah
23. Tanya : kalo kaya
cium cium bau busuk gitu
pernah gak ?
Jawab : engga sih dok