Contoh Instrumen

Penelitian Keperawatan
Contoh instrumen penelitian keperawatan :
1. Analisa Hubungan Terapeutik Perawat-Pasien terhadap Tingkat Kecemasan
Pasien Pre Operasi
2. Studi tentang perilaku asertif perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan
di instalasi rawat inap
3. Study tentang gangguan harga diri pada klien gagal ginjal kronis yang di rawat di
ruang rawat inap
4. Peran serta kader posyandu dalam upaya peningkatan status gizi balita melalui
penyuluhan kesehatan di posyandu
5. Analisa hubungan karakteristik perawat dan tingkat kepatuhan dalam pelaksanaan
protap pemasangan infus
6. Pengaruh dukungan keluarga terhadap pencegahan depresi pada lansia
7. Motivasi menjadi perawat
8. Indentifikasi tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan keperawatan di ruang
rawat inap
9. Pengaruh blader retraining terhadap pada eliminasi urine pada kasus cedera
tulang belakang yang mengalami neurogenic blader
10. Analisa Hubungan Komunikasi Verbal dan Nonverbal Perawat Terhadap Tingkat
Kepuasan Pasien

91
Contoh 1
Analisa Hubungan Terapeutik Perawat-Pasien
Terhadap Tingkat Kecemasan Pasien Pra Operasi

a. Dimensi respon dalam hubungan terapeutik perawat-pasien

1. Apakah perawat bersikap terbuka saat berinteraksi dengan anda?

a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
2. Apakah perawat bersikap jujur saat berinteraksi dengan anda?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
3. Apakah perawat bersikap realitas terhadap kenyataan yang anda hadapi?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
4. Apakah pembicaraan perawat dapat dipercaya saat berinteraksi dengan anda?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
5. Apakah perawat menerima dan mempercayai anda untuk memecahkan masalah yang
sedang anda hadapi (persiapan operasi)?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
6. Apakah perawat menghargai anda anpa syarat atas respon yang anda berikan?
a. Ya
b. Kadang-kadang

92
 c. Tidak pernah
7. Apakah perawat melihat atau memandang pasien melalui pandangannya sendiri tanpa
melibatkan anda?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
8. Apakah perawat peka atau tanggap terhadap perasaan anda?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
9. Apakah perawat mengidentifikasi serta memberikan alternatif pemecahan masalah
yang sedang anda hadapi?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
10. Apakah perawat menggunakan terminologi yang nyata dalam mendiskusikan
perasaan anda?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
11. Apakah perawat menggunakan terminologi yang nyata dalam mendiskusikan
pengalaman anda?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
12. Apakah perawat menggunakan terminologi yang nyata dalam mendiskusikan perilaku
anda?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

93
b. Dimensi tindakan dalam hubungan terapeutik perawat-pasien
1. Apakah perawat mengekspresikan atau mengungkapkan kesenjangan perilaku anda
untuk meningkatkan kesadaran diri perawat?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
2. Apakah perawat memberikan respon segera pada anda tentang hal yang terjadi
sekarang?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
3. Apakah perawat merespon pada saat terjadi interaksi dengan anda?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
4. Apakah perawat mengemukakan informasi tentang dirinya untuk mendukung kerja
sama dengan anda?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
5. Apakah perawat mengemukakan informasi tentang ide-ide untuk mendukung kerja
sama dengan anda?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
6. Apakah perawat mengemukakan informasi tentang sikap dan perasaannya untuk
mendukung kerja sama dengan anda?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

94
7. Apakah perawat mendorong anda untuk mengungkapkan hal-hal (perasaan takut)
yang dialami pasien untuk didiskusikan secara terbuka?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
8. Apakah perawat mendorong anda untuk mengungkapkan pengalaman anda untuk
didiskusikan secara terbuka?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
9. Apakah perawat mendorong anda untuk mengungkapkan kecemasanuntuk
didiskusikan secara terbuka?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
c. Tingkat kecemasan
Adakah tanda dan gejala yang saudara rasakan dalam menghadapi tindakan operasi?
1. Perasaan cemas
 Cemas
 Firasat buruk
 Takut akan pikiran sendiri
 Mudah tersinggung
2. Ketegangan
 Merasa tegang
 Lesu
 Mudah terkejut
 Mudah menangis
 Gemetar

95
  Gelisah
3. Ketakutan
 Terhadap gelap
 Terhadap Orang Asing
 Bila ditinggal sendiri
 Terhadap kerumunan orang banyak

 Terhadap keramaian lalu lintas

 Terhadap binatang besar
4. Gangguan tidur
 Sukar tidur
 Terbangun malam hari
 Tidak puas
 Bangun dan lesu
 Mimpi-mimpi
 Mimpi buruk
 Mimpi yang menakutkan
5. Gangguan kesadaran
 Sukar berkonsentrasi
 Daya ingat buruk
6. Perasaan tertekan (Depresi)
 Hilangnya minat
 Sedih
 Kurangnya kesenangan/Hobi
 Bangun dini hari

96
  Perasaan berubah sepanjang hari
7. Otot-otot
 Nyeri pada otot
 Keditan otot
 Gerakan gigi
 Rasa tidak stabil
8. Gejala sensorik
 Inifus
 Penglihatan kabur
 Muka merah/pucat
 Perasaan lemah
 Perasaan ditusuk-tusuk
9. Gejala Kardiovaskular
 Tacckikardia
 Nyeri dada
 Denyut nadi meningkat
 Rasa lemas seperti mau pingsan
 Detak jantung hilang (berhenti sekejap)
10. Gejala pernafasan
 Rasa tertekan didada
 Perasaan tercekik
 Sering menarik nafas panjang
 Merasa nafas pendek/sesak
11. Gejala Gastrointestinal
 Sulit menelan

97
  Obstipasi/sukar buang air besar
 Gangguan pencernaan
 Nyeri lambung sebelum dan sesudah makan
 Pernafasan perut
 Perut terasa penuh dan kembung
 Mual dan muntah
 Buang air besar lembek
 Konstipasi/tidak dapat buang air besar
12. Gangguan Urogenita
 Sering kencing
 Tidak dapt menahan kencing
 Amenorhoe / tidak datang bulan
 Menohragi / datang bulan banyak
 Frigiditas
 Ejakulasi prekok / ejakulasi dini
 Ereksi lemah atau tidak dapat ereksi
13. Gangguan otonom/Vegetatif
 Mulut kering
 Muka merah
 Mudah berkeringat
 Pusing/sakit kepala
 Bulu rima berdiri
14. Perilaku sewaktu wawancara
 Gelisah

98
  Tidak tenang
 Jati tremor/gemetar
 Mengkrutkan dahi
 Muka tegang
 Tonus otot meningkat
 Nafas pendek dan cepat

Contoh 2
Studi tentang perilaku asertif perawat
dalam memberikan pelayanan keperawatan
di instalasi rawat inap
Pilihlah salah satu jawaban dibawah ini dengan membubuhkan tanda cek (V) pada kotak :
Sangat Tidak setuju (STS), Tidak setuju (TS), Setuju (S), Sangat Setuju (SS).
a. Kekerasan suara STS TS S SS
1. Saat berbicara dengan pasien suara anda tidak boleh
terlalu keras dan tegas
2. Bila birbicara dengan pasien sebaiknya perawat
menggunakan bisikan agar tidak didengar oleh pasien
lain
3. Bila pasien membuat keributan anda perlu
menegurnya dengan suara keras agar pasien tidak
berbuat lagi
4. Bila pasien dalam keadaan gawat abda harus
meminta bantuan pada perawat lain dengan suara
keras cepat agar mendapat bantuan
5. Bila berbicara dengan pasien suara perawat
sebaiknya jelas.
b. Ungkapan tubuh STS TS S SS
1. Dalam memberikan pelayanan pada pasien posisi
perawat pada saat berdiri/duduk :
- Membungkuk kearah pasien
- Tangan menyilang

99
 - Tegap rileks
- Tangan dipinggang
- Muka berhadapan dengan pasien
2. Bila aroma pasien kurang enak, perawat harus
memalingkan wajah dari pasien agar perubahan
ekspresi wajah perawat tidak diketahui
c. Jarak STS TS S SS
1. Bila perawat berkomuikasi atau memberikan
tindakan keperawatan pada pasien, jarak perawat
harus dekat sekali dengan pasien tidak dapat dilihat
atau didengar oleh pasien lain
2. Bila pasien dengan penyakit menular sebaiknya anda
berbicara dari jauh (dari pintu, luar ruangan) agar
tidak tertular
3. Bila anda memberikan pelayanan pada pasien, jarak
anda dengan pasien di atur sehingga memberi
kesempatan orang laing dapat lewat diantaranya.
d. Mengungkapkan perasaan STS TS S SS
1. Bila perawat tidak menyukai sikap dan tingkah laku
pasien sebaiknya perawat langsung mengatakan pada
pasien
2. Bila anda mempunyai masalah dengan pasien
sebaiknya anda mencari teman untuk
mengungkapkan permasalahan dan mencari solusinya
3. Anda memberikan pujian bila pasien berhasil
melakukan sesuatu yang anda harapkan untuk
meningkatkan kesehatan
4. Anda sebaiknya memberitahukan kepada pasien lain
tentang kesalahan yang dilakukan oleh rekan
pasiennya, agar pasien tersebut tidak melakukan hal
yang sama

100
Contoh 3
Study tentang gangguan harga diri pada
klien gagal ginjal kronis yang di rawat di
ruang rawat inap
Petunjuk :
Baca dan jawablah setiap pertanyaan dibawa ini dan kemudian nyatakan secara jujur
apakah isinya sesuai dengan keadaan diri Anda sekarang. Dengan menjawab : ya atau
tidak kemudian memberi tanda silang (X)
A. Harga diri
No Daftar pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda selama menderita penyakit gagal ginjal kronis sering
mengkritik diri sendiri?
2. Apakah merasa ada hal-hal yang tidak baik pada diri anda?
3. Apakah anda merasa sebagai orang yang gagal sejak menderita
gagal ginjal?
4. Apakah anda mampu mengerjakan sesuatu seperti yang dikerjakan
orang lain sejak menderita sakit?
5. Apakah yang anda banggakan pada diri anda sejak menderita sakit?
6. Apakah anda menerima keadaan diri seperti apa adanya?
7. Apaka anda merasa dihargai oleh orang lain sejak anda menderita
penyakit gagal ginjal kronis?
8. Apakah anda merasa tidak berguna sejak menderita penyakit gagal
ginjal kronis?
9. Apakah anda merasa pesimis dengan penyakit yang anda derita
sekarang ini?
10. Apakah merasa ada penurunan produktifitas kerja sejak anda
menderita penyakit gagal ginjal kronis?

101
B. Menarik diri
No Daftar pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda merasa malu terhadap penyakit yang anda derita
sekarang ini?
2. Apakah anda mengalami gangguan dalam berhubungan
dengan orang lain semenjak penyakit menderita gagal ginjal
kronis?
3. Apakah anda pernah mengurung diri sejak penyakit menderita
gagal ginjal kronis?
4. Apakah anda punya perasaan ingin menghindar dari penyakit
gagal ginjal kronis?
5. Apakah anda merasa sedih dengan penyakit yang anda derita
sekarang ini?
6. Apakah anda merasa sangat tergantung pada orang lain sejak
menderita gagal ginjal ?
7. Apakah anda sering melamun memikirkan penyakit yang anda
derita sekarang ini?
8. Apakah anda merasa kesal dengan penyakit yang anda derita
sekarang ini?
9. Apakah anda menghindar bila diajak bicara oleh teman anda
sejak menderita sakit?
10. Apakah anda merasa dikucilkan oleh orang lain sejak
menderita penyakit gagal ginjal kronis?

C. Marah
No Daftar pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda merasa tegang atau tertekan dengan penyakit yang
anda derita sekarang ini?
2. Apakah anda merasa kecewa dengan diri sendiri sejak anda
menderita gagal ginjal kronis?
3. Apakah anda bingung dalam menghadapi enyakit yang anda derita
sekarang ini?
4. Apakah anda bicara kasar pada orang lain sejak menderita gagal
ginjal kronis?
5. Apakah anda pernah menyinggung perasaan orang lain sejak
menderita gagal ginjal kronis?
6. Apakah anda sering melamun sejak menderita gagal ginjal kronis?

102
 No Daftar pertanyaan Ya Tidak
7. Apakah anda punya perasaan menolak dengan penyakit yang anda
derita sekarang ini?
8. Apakah anda merasa sedih dengan penyakit yang anda derita
sekarang ini?
9. Apakah anda acuh tak acuh dengan penderitaan orang lain sejak
menderita penyakit gagal ginjal kronis?
10. Apakah anda diam bila diajak bicara oleh orang lain sejak menderita
penyakit gagal ginjal kronis?

D. Amuk
No Daftar pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda pernah melukai diri sendiri / orang lain sejak
anda menderita penyakit gagal ginjal kronis?
2. Apakah anda merasa gelisah dengan penyakit yang anda derita
saat ini?
3. Apakah anda punya sikap bermusuhan dengan orang lain sejak
menderita penyakit ini?
4. Apakah anda pernah menolak saran / nasehat orang lain sejak
menderita penyakit ini?
5. Apakah anda pernah menolak perawatan / pengobatan sejak
menderita penyakit ini?
6. Apakah anda merasa putus asa sejak menderita penyakit gagal
ginjal kronis?
7. Apakah anda merasa ada ancaman terhadap diri anda sejak
menderita penyakit gagal ginjal kronis?
8. Apakah anda berontak dengan diri anda sendiri sejak
menderita penyakit gagal ginjal kronis?
9. Apakah anda angkih terhadap orang lain sejak anda menderita
penyakit sekarang ini?
10. Apakah merasa jengkel dengan penyakit yang anda derita
sekarang?

103
E. Curiga
No Daftar pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda punya perasaan dibenci oleh orang lain sejak
anda menderta penyakit gagal ginjal kronis ?
2. Apakah anda punya perasaan dikucilkan oleh orang lain sejak
anda menderta penyakit gagal ginjal kronis ?
3. Apakah anda punya perasaan menolak dengan penyakit yang
anda derita saat ini?
4. Apakah anda merasa tidak percaya dengan orang lain sejak
menderita penyakit ini?
5. Apakah anda punya perasaan membenci orang lain, ketika
membicarakan penyakit yang anda derita saat ini?
6. Apakah anda punya perasaan disisihkan oleh teman anda sejak
menderita penyakit sekarang ini?
7. Apaka anda merasa bermusuhan dengan orang lain sejak
menderita penyakit sekarang ini?
8. Apakah anda merasa ada orang lain yang menyakiti diri anda
sejak menderita penyakit gagal ginjal kronis?
9. Apakah anda merasa mudah tersingung sejak menderita
penyakit gagal ginjal kronis?
10. Apakah anda menolak setiap perawatan yang diberikan oleh
perawat sjak anda menderita penyakit gagal ginjal kronis?

104
Contoh 4:
Peran serta kader posyandu dalam upaya
peningkatan status gizi balita melalui
penyuluhan kesehatan di posyandu

a. Dukungan setiap aktivitas kader

1. Selama melaksanakan kegiatan penyuluhan apakah pernah mendapat dukungan dari
LKMD/Puskesmas?
 Pernah, dalam bentuk………. ……….
 Tidak pernah
2. Selama melaksanakan kegiatan penyuluhan apakah pernah mendapat pembinaan dari
Puskesmas?
 Pernah ………. ………. X/bulan ………. ……….

 Tidak pernah
3. Apakah ibu pernah mendapat penghargaan selama menjadi kader?
 Pernah, dalam bentuk………. ……….

 Tidak pernah
4. Sarana/alat peraga sangat mendukung keberhasilan penyuluhan saudara?
 Ya, contohnya………. ……….

 Tidak
b. Pengetahuan
5. Menurut ibu apakah yang dimaksud Posyandu ……… (jawaban boleh lebih dari satu)
 Merupakan pusat kegiatan masyarakat
 Masyarakat dalam memperoleh pelayanan KB dan kesehatan
 Dapat digunakan sebagai sarana tukar pendapat untuk
memecahkan masalah yang dihadapi masyarakat.
6. Kegiatan yang dilakukan oleh kader di Posyandu meliputi……… (jawaban boleh
lebih dari satu)

105
  Pendaftaran

 Penimbangan

 Pengisian KMS

 Penyuluhan kesehatan

 Pelayanan kesehatan
7. Jenis pelayanan kesehatan yang dilakukan di Posyandu meliputi……… (jawaban
boleh lebih dari satu)
 Immunisasi
 Pemeriksaan ibu hamil
 Rehabilitasi
 Keluarga Berencana (KB)
 Gizi
 Pemberian Makanan Tambahan (PMT)
 Pemberian vitamin A bulan februari dan agustus
 Pemberian oralit untuk anak mencret
8. Sasaran keterpaduan Posyandu meliputi……… (jawaban boleh lebih dari satu)
 Bayi (usia kurang dai 1 tahun)
 Anak balita
 Ibu hamil, melahirkan dan menyusui
 Wanita (pasangan usia subur)
 Remaja putri
9. Peranan kader posyandu agar penyelenggaraan Posyandu berjalan lancar terdiri
dari……… (jawaban boleh lebih dari satu)
 Memberitahu hari dan jam buka posyandu kepada para ibu
pengguna posyandu

106
  Menyiapkan peralatan untuk penyelenggaraan posyandu
sebelum posyandu dimulai
 Melaksanakan pendaftaran bay, balita, ibu hamil dan usia
subur yang hadir di posyandu
 Melakukan penimbangan bayi dan balita

 Melakukan kunjungan rumah khususnya pada ibu hamil, ibu

yang mempunyai bayi dan balita serta pasangan usia subur
 Melaksanakan kunjungan rumah untuk memberikan pil KB
untuk peserta pil KB yang obatnya habis
10. Bentuk kegiatan posyandu yang berupa penyuluhan kepada pengguna posyandu
dilaksanakan pada……… (jawaban boleh lebih dari satu)
 Dimeja 4

 Dimeja 3

 Setelah meja 1

 Setelah meja 5
11. Tujuan program penyuluhan kesehatan adalah untuk……… (jawaban boleh lebih dari
satu)
 Kemandirian keluarga, keluarga dan masyarakat dalam bidang
pemeliharaan kesehatan
 Pengembangan potensi swadaya masyarakat

 Peningkatan kamempuan petugas penyuluhan

12. Sasaran hasil penyuluhan kesehatan……… (jawaban boleh lebih dari satu)
 Membudayakan perilaku hidup sehat

 Meningkatkan pengertian terhadap berbagai penyakit

 Meningkatkan peran wanita dalam mengatasi masalah

kesehatan

107
  Meningkatkan kreativitas produktivitas dan peran generasi
muda
13. Metode penyuluhan kelompok dengan jumlah sasaran yang besar dengan cara………
(jawaban boleh lebih dari satu)
 Ceramah

 Seminar

 Curah pendapat

 Dikusi kelompok
14. Pernyataan yang berkaitan dengan metode penyuluhan individu meliputi………
(jawaban boleh lebih dari satu)
 Dasar pendekatannya adalah setiap individu mempunyai masalah dan alasan yang
berbeda
 Bentuk penyuluhan terdiri dari bimbungan dan wawancara
 Penyuluhan dengan menggunakan tehnik wawancara digunakan untuk menggali
informasi mengapa seseorang tidak menerima perubahan
15. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menggunakan metode ceramah antara
lain……… (jawaban boleh lebih dari satu)
 Persiapan materi

 Persiapan alat bantu peyuluhan

 Waktu yang disediakan

 Pendidikan
16. Bila waktu yang tersedia sangat pendek, metode penyuluhan yang digunakan
adalah……… (jawaban boleh lebih dari satu)
 Ceramah

 Seminar

 Curah pendapat

108
  Dikusi kelompok
17. Faktor yang mempengaruhi ketidak berhasilan penyuluhan kesehatan antara
lain……… (jawaban boleh lebih dari satu)
 Sikap

 Pendapat

 Kepercayaan

 Kelelahan

 Sakit
18. Materi dari kegiatan penyuluhan di posyandu meliputi……… (jawaban boleh lebih
dari satu)
 Imunisasi

 Keluarga Berencana

 Pemberian vitamin A

 Pemberian larutan gula garam

 Perawatan anak sakit

 Kesehatan ibu dan anak

c. Peran serta
19. Selama menjadi kader apakah ibu berperan serta dalam kegiatan penyuluhan di
posyandu?
 Ya,………. X/setahun
 Tidak
20. Apakah ibu menggunakan alat peraga pada saat melakukan penyuluhan kesehatan?
 Ya, yaitu dengan, ……….
 Tidak
21. Apakah ibu memberikan penyuluhan giji kepada ibu balita yang menimbang anaknya
ke posyandu?

109
  Ya, tentang, ………
 Tidak
22. Apakah ibu pernah memberikan penyuluhan kelompok kepada ibu-ibu pengguna
posyandu sebelum meja I atau setelah meja V?
 Ya
 Tidak
23. Bila ada bayi satu anak balita yang tidak pernah/tidak ditimbang apakah ibu
melakukan kunjungan kerumahnya untuk memberikan penyuluhan?
 Ya, 1 x sebulan
 Ya, 1 x tiga bulan
 Tidak pernah

Contoh 5
ANALISA HUBUNGAN KARAKTERISTIK PERAWAT
DAN TINGKAT KEPATUHAN DALAM
PELAKSANAAN PROTAP PEMASANGAN INFUS

1. Bagaimanakah pendapat saudara tentang gaji dan insetif yang saudara terima?
a. Kurang
b. Cukup
c. Tinggi
2. Menurut saudara, apakah imbalan yang saudara terima tersebut sudah sesuai dengan
harapan saudara?
a. Tidak sesuai
b. Biasa saja
c. Sesuai
3. Apakah imbalan yang diterima akan mendorong saudara untuk lebih giat bekerja?
a. Tidak mendorong
b. Cukup mndorong

110
 c. Mendorong
4. Apakah lingkungan kerja saudara sudah bersih?
a. Tidak bersih
b. Cukup bersih
c. bersih
5. Untuk melaksanakan kegiatan kerja, apakah saudara selalu dilengkapi dengan sarana
kerja yang cukup?
a. Tidak lengkap
b. Cukup lengkap
c. lengkap
6. Apakah suasana lingkungan mempengaruhi saudara dalam bekerja?
a. Tidak
b. Cukup
c. Mempengaruhi
7. Apakah saudara merasa aman dan nyaman dalam bekerja?
a. Tidak
b. Cukup
c. Aman dan nyaman
8. Apakah antara atasan saudara dan saudara senantiasa terdapat saling pengertian?
a. Tidak pengertian
b. Cukup pengertian
c. pengertian
9. Bagaimanakah hubungan saudara dengan rekan sekerja?
a. Tidak baik
b. Cukup baik
c. baik
10. Apakah saudara mendapat dukungan dari rekan sesama perawat ketika saudara
menghadapi masalah dalam bekerja?
a. Tidak mendukung
b. Cukup mendukung

111
 c. mendukung
11. Menurut saudara, apakah pimpinan akan memberikan perhatian berupa penghargaan
terhadap prestasi kerja saudara?
a. Tidak
b. Cukup
c. Memperhatikan
12. Apakah saudara sering memperoleh penghargaan karena hasil kerja saudara?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering
13. Menurut saudara, apakah penghargaan yang diberikan sesuai dengan harapan dan
keinginan saudara?
a. Tidak sesuai
b. Cukup
c. Sesuai
14. Apakah penghargaan yang diberikan dapat mendorong semangat saudara dalam
bekerja?
a. Tidak mendorong
b. Cukup
c. Dapat mendorong
15. Apakah penilaian prestasi kerja sesuai dengan keinginan saudara?
a. Tidak sesuai
b. Cukup sesuai
c. sesuai
16. Apakah penilaian prestasi kerja dapat mendorong sauara dalam bekerja?
a. Tidak mendorong
b. Cukup
c. Dapat mendorong
17. Apakah saudara dalam bekerja ingin maju dan berkembang?
a. Tidak ingin

112
 b. Kadang-kadang
c. ingin
18. Apakah pengawasan oleh atasan terhadap saudara dalam bekerja begitu ketat?
a. Ketat
b. Cukup ketat
c. Tidak ketat
19. Menurut saudara, apakah pimpinan memberi dorongan kepada saudara untuk
melanjutkan pendidikan atau pelatihan?
a. Tidak mendorong
b. Kadang-kadang
c. mendorong
20. Menurut saudara, apakah kesempatan mengikuti pendidikan atau berbagai pelatihan
akan mendorong saudara dalam bekerja?
a. Tidak mendorong
b. Cukup
c. Mendorong
21. Apakah saudara diberi tanggung jawab untuk mengatasi masalah yang berhubungan
dengan tugas saudara?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. sering
22. Apakah pekerjaan sebagai perawat sesuai dengan keinginan saudara?
a. Tidak sesuai
b. Cukup sesuai
c. Sesuai
23. Menurut saudara, apakah pekerjaan merawat pasien tidak atau kurang memberi
tantangan ?
a. Tidak menantang
b. Cukup menantang
c. Menantang

113
24. Apakah saudara yakin akan kemampuan sendiri dalam melaksanakan pekerjaan?
a. Tidak yakin
b. Ragu-ragu
c. yakin
25. Apakah saudara selalu bisa menyelesaikan pekerjaan yang diberikan rumah sakit
dengan baik?
a. Tidak bisa
b. Kadang-kadang
c. Sering/selalu

a. Pemasangan infus
Kegiatan Nilai x
No Aspek yang dinilai
Observasi Bobot Bobot
I Kriteria persiapan 1
1. Standart infus
2. Obat cairan yang diberikan
3. Infus set dan Abocath
4. Lidi kapas steril
5. Alkohol 70 %
6. Gaas steril
7. Kapas alkohol
8. bethadine
9. Korentang streril pada tempatnya
10. Gunting dan plester
11. Karet stuwing
12. Pengalas
II Kriteria Pelaksanaan 2
1. Komunikasi kepada pasien / pasien diberi
penjelasan
2. Perawat cuci tangan
3. Cairan Infus di siapkan (siap untuk
dipasang)
4. Lengan direntanngkan, menentukan
lokasi pemasangan

114
 5. Memasang pengalas
6. Pasang tourniquet diatas lokasi
7. Desinfektan lokasi penusukan dengan
kapas alkohol
8. Masukan Vena Catheter secara perlahan
dengan sudut 300
9. Sambungkan infus set dengan vena
Catheter dan olesi pangkal jarum dengan
betadhine
10. Vena Catheter difikasi dengan plester,
tutup dengan gaas steril. Fiksasi sekali
lagi dengan plester dan tulis tanggal
pemasangan
11. Menghitung jumlah tetesan sesuai dengan
kebutuhan
12. Memperhatikan reaksi pasien
13. Merapikan Pasien dan peralatan
14. Perawat mencuci tangan
15. Mencatat dalam catatan perawatan
TOTAL
Hasil Akhir = (12 x 1) + (15 x 2)
Contoh 6
PENGARUH DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP
PENCEGAHAN DEPRESI PADA LANSIA

jawablah dengan memberi tanda () pada pilihan yang saudara anggap tepat!
A Mengenai gangguan perkembangan kesehatan setiap anggatanya Ya Tidak
1. Apakah keluarga tahu salah satu anggota keluarganya telah memasuki
masa tuanya
2. Apakah keluarga tahu masalah/penyakit yang biasa terjadi pada orang
usia lanjut?
3. Apakah keluarga tahu sebab-sebab kenapa lansia rentan terhadap
masalah penyakit
4. Apakah keluarga dapat mengenali gejala-gejalayang terjadi apabila
lansia mengalami masalah/penyakit?
5. Apakah keluarga menganggp perawatan pada orang tua itu
penting/perlu?
B Mengambil kepurusan untuk melakukan tindakan yang tepat Ya Tidak
1. Apakah keluarga pernah memberikan aktivitas seperti senam atau
kegiatan lain sesuai kemampuan fisik lansia untuk mempertahankan
kebugaran tubuhnya?
2. Apakah keluarga menganggap lansia memerlukan tempat tinggal
tertentu?

115
 3. Apakah keluarga tahu aktivitas yang boleh dan tidak boleh
dilakukan oleh lansia?
4. Apakah keluarga tahu makanan yang boleh dan tidak boleh
dilakukan oleh lansia?
5. apakah keluarga memandang perlu untuk meminta pendapat kepada
lansia terhadap suatu permasalahan?

C Memberikan keperawatan kepada anggota keluarga yang sakit Ya Tidak

Pertanyaan 1 – 5 dibawah ini ditanyakan pada keluarga bila anggota
keluarganya )lansia) sakit
1. Apakah keluarga sering mengubah posisi miring kiri – kanan untuk
mencegah luka tekan?
2. Apakah keluarga pernah melakukan latihan berkemih pada lansia
bila lansia sering mengompol?
3. Apakah keluarga pernah melatih otot-otot lengan dan kaki bila lansia
tidak mampu bergerak sendiri?
4. Apakah keluarga selalu/pernah membantu lansia dalam merawat
diri?
5. adakah orang tertentu/anggota keluarga lain yang menemani usia
lanjut atau merawatnya (care giver) ?
D Mempertahankan suasana dirumah yang menguntungkan kesehatan Ya Tidak
dan perkembangan kepribadian anggota keluarga.
1. Apakah keluarga mampu menyiapkan alat-alat yang diperlukan
untuk keperluan sehari-hari?
2. Apakah keluarga mampu menyiapkan dan mengatur jenis-jenis
makanan, menyuapi, atau membujuk untuk makan bila lansia tidak
mau makan?
3. dalam berkomunikasi apakah keluarga berbicara pelan-pelan dengan
suara agak keras tapi tetap sopan ?
4. Apakah keluarga mampu menciptakan lingkungan yang aman bagi
lansia? (Kamar, dan tempat tidur bersih, cukup luas, penerangan
cukup, tidak licin dan terhindar dari perabotan yang tajam)
E Mempertahankan hubungan timbal balik antara keluarga dan lembaga- Ya Tidak
lembaga kesehatan
1. Apakah keluarga merasakan manfaat dengan adanya usia lanjut di
keluarga?
2. Apakah keluarga memandang perlu mengajak lansia berobat ke
fasilitas pelayanan kesehatan yang diinginkannya?
3. Apakah keluarga memberi kesempatan kepada lansia untuk memilih
sendiri fasilitas pelayanan kesehatan yang diinginkannya?
4. Apakah keluarga tahu jadwal berobat/kontrol lansia diklinik/rumah
sakit?
5. Apakah keluarga tahu obat-obat yang diminum lansia saat ini?
Penilaian :

116
Masing-masing pertanyaan pada masing-masing item mempunyai skor 1.
- Skor maksimal = 25
- Skor < 10 = dukungan keluarga kurang
- Skor 11 – 25 = dukungan keluarga sedang
- Skor 16 – 25 = dukungan keluarga baik

117
b. Geriatric depresison scale 15 (GDS15)
Pilihlah jawaban yang paling tepat, sesuai dengan perasaan anda dalam satu minggu
terakhir

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau
kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan?
5 Apakah anda mempunysi semangat yang baik setiap saat?
6 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar kehidupan anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar kehidupan anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
9 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah dari pada pergi keluar
dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
ingat anda di bandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat?
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari
anda?

Penilaian :
Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal
- Skor jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1
- Skor antara 5 – 9 menunjukan kemungkinan besar depresi
- Skor 10 atau lebih menunjukan depresi

118
Contoh 7
MOTIVASI MENJADI PERAWAT

A. PETUNJUK PENGISIAN QUESIONER

Isilah salah satu dari 4 (empat) alternatif jawaban yang tersedia sesuai dengan keadaan
dan pendapat saudara, dengan mencantumkan kode huruf pada kotak yang telah
disediakan disampingnya.
A. CITA-CITA YANG INGIN DICAPAI
1. Alasan saya memasuki Akper
a. Sesuai cita-cita saya
b. Mengikuti teman-teman
c. Disuruh orang tua
d. Basa basi saja
2. Perasaan saya setelah diterima di Akper
a. Senang sekali
b. Biasa saja
c. Kurang senang
d. Tidak senang
3. Tujuan saya masuk di Akper
a. Atas kesadaran bahwa Tugas keperawatan sangat bermanfaat bagi masyarakat
b. Agar memperoleh pekerjaan dengan cepat dan mudah
c. Hanya untuk kepentingan pribadi dan keluarga
d. Menambah predikat menjadi Mahasiswa Keperawatan
B. Kesadaran dan pertimbangan pribadi yang matang
4. pertimbangan saya memasuki Akper adalah
a. memang cocok dengan potensi/jiwa saya
b. nantinya bisa menolong sesama manusia yang menderita
c. mudah untuk mendapatkan uang
d. daripada tidak diterima di sekolah lain
5. Anggapan saya terhadap mata kuliah di Akper

119
 a. Penting sekali, oleh sebab itu saya perlu memperdalamnya
b. Penting sekali dan harus diikuti terus
c. Sulit sekali, tetapi karena merupakan mata kuliah, harus diikuti
d. Sukar dimengerti, sehingga saya malas mempelajarinya
C. Pemikiran akan masa depan dan kesuksesannya
6. tanggapan saya terhadap profesi keperawatan :
a. profesi yang akan berkembang terus dan sangat dibutuhkan oleh masyarakat
b. profesi yang biasa-biasa saja
c. profesi yang sedikit sekali perkembangannya
d. suatu profesi yang tak berkembang dan kurang berguna
7. saya mempunyai perkiraan bahwa nantinya apabila
jadi perawat, saya akan :
a. berguna bagi diri, keluarga dan masyarakat
b. berguna bagi diri, sendiri dan masyarakat
c. berguna bagi diri sendiri saja
d. kurang berguna karena saya kurang sreg dan kurang berguna
8. hal yang akan saya lakukan untuk memperdalam
ilmu keperawatan :
a. banyak membaca buku-buku yang berkaitan dengan keperawatan
b. belajar dari hasil perkuliahan
c. belajar dari teman
d. saya belajar kalau ada waktu.
D. Pengaruh Orang tua
9. sikap orang tua saya, setelah saya masuk di
Akademi Perawat :
a. sangat mendukung
b. Biasa saja
c. Kurang begitu mendukung
d. Tidak mendukung
10. menurut orrang tua saya setelah saya lulus Akper :

120
 a. Menjadi seorang profesional dalam bidang keperawatan
b. Cepat mendapatkan pekerjaan
c. Mengikuti jejak orang tua yang menjadi perawat
d. Tidak ada citi-cita yang jelas
11. peran orang tua saya masuk di akper:
a. memberikan dukungan penuh untuk masuk Akper
b. Orang tua saya yang memberikan alternatif pendidikan / sekolah
c. Menyerahkan sepenuhnya kepada saya dalam memilihsekolah
d. Yang penting saya sekolah
12. tanggapan keluarga saya setelah saya masuk di
Akper:
a. sangat senang
b. Biasa-biasasaja
c. Tidak berespon
d. Kurang senang
e. Pengaruh teman
13. Tanggapan teman dekat saya setelah saya diterima
di Akper:
a. banyak memberi dukungan serta respon yang positif
b. biasa-biasa saja
c. diam saja tanpa komentar
d. malah merayu saya untuk mengurungkan niat untuk masuk Akper
14. saya memasuki Akademi Perawat karena:
a. pengaruh kelompok belajar yang sering membicarakan tentang Akper
b. pernah dibicarakan teman, sehingga menimbulkan keinginan saya masuk di
Akper
c. kurang mampu diperguruan tinggi lainnya
d. sebagai pelarian saja
E. pengaruh dari Guru

121
15. Tanggapan guru SMA setelah saya diterima di
Akademi Perawat
a. Sangat mendorong dan memberi pengertian tentang pengabdian sebagai
perawat
b. Biasa saja
c. Kurang memberi pengertian dan dorongan
d. Tidak ada tanggapan maupun perhatian
16. yang dilakukan guru saya waktu di SMTA:
a. sering memberikan pengertian tentang peluang-peluang Akper
b. pernah 2 sampai 3 kali membicarakan Akper
c. pernah memberikan penjelasan saat acara bagi rapot
d. sama sekali belum pernah membicarakan tentang Akper
17. sikap dosen saya awal-awal menerima pelajaran di
Akademi Perawat:
a. banyak membahas tentang prospek profesi perawat
b. beberapa dosen saja yang menyinggung soal profesi perawat
c. baru satu dua kali menyinggung soal profesi perawat
d. biasa-biasa saja
18. upaya yang dilakukan guru SMA dalam
mensosialisasaikan Akademi Perawat
a. disamping menjelaskan secara lengkap ditiap kelas,juga pengumumannya
dipasang di mading
b. diberikan pengumuman disaat upacara dan di pasang di mading
c. langsung di pasang di mading
d. tanpa pengumuman dan sosialisasi

122
Contoh 8
INDENTIFIKASI TINGKAT KEPUASAN PASIEN
TERHADAP PELAYANAN KEPERAWATAN DI RUANG
RAWAT INAP

Mohon dijawab pada kolom yang tersedia dengan cara memberi tanda “” pada
kotak di sebelah kiri jawaban yang anda pilih.
I. KUALITAS PELAYANAN
A. Reability
Menurut saya, pelayanan pada rumah sakit ini sesuai dengan yang saya harapkan
1.  Sangat tidak setuju
2.  tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Menurut saya, rumah sakit ini dalam menangani pasien dapat dipercaya
1.  Sangat tidak setuju
2.  tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Pada saat pertama kali saya di rawat dirumah sakit ini pelayanan yang di berikan
sesuai dengan harapan saya

123
 1.  Sangat tidak setuju
2.  tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Rumah sakit dalam memberikan pelayanan sesuai dengan informasi yang
diberikan
1.  Sangat tidak setuju
2.  tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5. Sangat setuju
Menurut saya, rumah sakit ini dalam memberikan laporan selalu benar
1.  Sangat tidak setuju
2.  tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
B. Responsiveness
Pada saat saya memerlukan bantua perawat/staff rumah sakit, mereka
memberikan pelayanan dengan segera
1.  Sangat tidak setuju
2.  tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Menurut saya rumah sakit ini kurang dapat dipercaya dalam menangani masalah
pasien
1.  Sangat tidak setuju
2.  tidak setuju

124
 3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Selama saya di rawat saya diberikan informasi secara lengkap dan jelas tentang
kondisi kesehatan pasien
1.  Sangat tidak setuju
2.  tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Menurut saya, perawat/staf rumah sakit selalu siap dan bertanggung jawab
terhadap perkembangan kesehatan pasien
1.  Sangat tidak setuju
2.  tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
C. Assurance
Menurut saya, suasana rumah sakit mampu memberikan kenyamanan pada pasien
1.  Sangat tidak setuju
2.  tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Menurut saya, perawat/staf rumah sakit mempunyai kemampuan yang cukup
dalam menjawab pertanyaan pasien
1.  Sangat tidak setuju
2.  tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju

125
 5.  Sangat setuju
Menurut saya, perawat/staf rumah sakit mampu memberikan kepercayaan kepada
pasien/keluarga
1.  Sangat tidak setuju
2.  tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Menurut saya, perawat/staf rumah sakit kurang mampu menjaga kesopanan dalam
memberikan pelayanan
1.  Sangat tidak setuju
2.  tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
D. Empathy
Menurut saya, perhatian perawat/staf rumah sakit sangat kurang bila ada keluhan
dari pada pasien
1.  Sangat tidak setuju
2.  tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Menurut saya, kepedulian perawat/staf rumah sakit terhadap masalah pasien
adalah baik
1.  Sangat tidak setuju
2.  tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju

126
 Menurut saya, perlakuan perawat/staf rumah sakit memberikan kesan yang baik
pada pasien / keluarga
1.  Sangat tidak setuju
2.  tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju

E. Tangibel
Menurut saya, fasilitas yang ada di rumah sakit cukup memadai
1.  Sangat tidak setuju
2.  tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Menurut saya, peralatan kedokteran yang digunakan di rumah sakit ini cukup
modern
1.  Sangat tidak setuju
2.  tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Menurut saya, profesionalisme perawat/staf rumah sakit adalah baik
1.  Sangat tidak setuju
2.  Tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Menurut saya, sarana komunikasi yang ada di rumah sakit cukup memadai
1.  Sangat tidak setuju

127
 2.  tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Menurut saya, keamanan di rumah sakit ini cukup memadai / terjaga
1.  Sangat tidak setuju
2.  tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
II. TINGKAT KEPUASAN KLIEN
A. Pelayanan keperawatan
Setiap pergantian dinas perawat memperkenalkan diri
1.  Sangat tidak setuju
2.  Tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Dalam menangani pasien perawat bersikap sopan dan ramah
1.  Sangat tidak setuju
2.  Tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Perawat selalu menjelaskan peraturan dan tata tertib rumah sakit pada saat
pertama kali masuk rumah sakit (opname)
1.  Sangat tidak setuju
2.  Tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju

128
5.  Sangat setuju
Perawat menjelaskan fasilitas yang tersedia di rumah sakit pada setiap pasien
baru.
1.  Sangat tidak setuju
2.  tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Perawat selalu menjelaskan dimana tempat-tempat/bagian penting untuk
kelancaran perawatan (diorientasi)
1.  Sangat tidak setuju
2.  Tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Perawat jarang menjelaskan masalah kesehatan yang saya hadapi sekarang
1.  Sangat tidak setuju
2.  Tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Kepala ruangan selalu menjelaskan kepada pasien tentang perawat yang
bertanggung jawab setiap pergantian dinas
1.  Sangat tidak setuju
2.  Tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Perawat selalu memperhatikan keluhan dari pasien
1.  Sangat tidak setuju

129
2.  Tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Perawat selalu memberikan penjelasan bila akan melalukan tindakan
Setiap akan melakukan tindakan perawat menjelaskan tujuan dari tindakan yang
akan dilakukan
1.  Sangat tidak setuju
2.  Tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Setiap akan melakukan tindakan perawat selalu menjelaskan prosedur tindakan
yang akan dilakukan
1.  Sangat tidak setuju
2.  Tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Perawat jarang memberikan penjelasan tentang alternatif tindakan lain termasuk
resiko samping dari tindakan yang akan dilakukan
1.  Sangat tidak setuju
2.  Tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Tenaga keperawatan selalu menjaga kebersihan lingkungan dan ruangan
1.  Sangat tidak setuju
2.  Tidak setuju
3.  Biasa

130
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Semua tenaga keperawatan selalu menjaga kebersihan alat tenun dan peralatan
lainnya
1.  Sangat tidak setuju
2.  Tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju
Perawat selalu mengobservasi secara rutin keadaan pasien
1.  Sangat tidak setuju
2.  Tidak setuju
3.  Biasa
4.  Setuju
5.  Sangat setuju

131
Contoh 9
PENGARUH BLADER RETRAINING
TERHADAP PADA ELIMINASI URINE PADA KASUS
CEDERA TULANG BELAKANG YANG MENGALAMI
NEUROGENIC BLADER

Berilah tanda silang (x) pada kotak yang telah disediakan sesuai dengan jawaban
A. PEMENUHAN POLA ELIMINASI URINE
No Daftar Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah ada perasaan sulit kencing?
2 Apakah ada kesulitan untuk memulai kencing?
3 Apakah ada perasaan penuh daerah kandung kemih?
4 Apakah ada nyeri saat kencing?
5 Apakah ada nyeri sesudah kencing?
6 Apakah ada nyeri diatas daerah kandung kenncing?
7 Apakah kencing keluarnya menetes?
8 Apakah jumlah kencing yang dikeluarkan < 400cc/24 jam?
9 Apakah terjadi penurunan jumlah kencing setiap harinya?
10 Apakah terjadi penghentian aliran selama kencing?
11 Apakah terjadi penghentian kencing saat ini dibandingkan kemarin?
12 Apakah terjadi penurunan kekuatan kencing aliran kencing?
13 Apakah terjadi penurunan rangsangan/keinginan untuk memulai
kencing?
14 Apakah ada perasaan kencing yang tidak tuntas?
15 Apakah ada perasaan ingin kencing tetapi tidak keluar?

132
B. LEMBAR OBSERVASI PEMENUHAN POLA
ELIMINASI URINE (DI ISI OLEH PENELITI)
No Daftar pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah pengeluaran kemih pasien < 400 ml/24 jam?
2 Apakah pemasukan cairan pasien > 1500 ml/24 jam?
3 Apakah terjadi distensi kandung kemih?
4 Apakah ada nyeri tekan pada kantung kemih?
5 Apakah ada infesi / sistitis saluran kemih?
6 Apakah ada volume residu kandung kemih < 80 ml setelah
berkemih?
7 Apakah ada volume residu kandung kemih 80 - 150 ml setelah
berkemih?
8 Apakah ada volume residu kandung kemih > 150 ml setelah
berkemih?

C. PEDOMAN LATIHAN KANDUNG KEMIH

KEMBALI (BLADDER RETRAINING) DENGAN TEKNIK CIC (Clean
Intermitten Self Catheterization)
Dilakukan oleh pasien :
1. alat disiapkan dekat pasien
2. Pelaksanaan cuci tangan dengan sabun sampai bersih, juga cuci kateternya
terlebih dahulu
3. cuci glans penis / vulva dengan air bersih
4. posisi penderita : berdiri, duduk, tidur terlentang
5. memasukan kateter
pasang kateter dengan tangan kanan, bagian ujung kateter dipegang ibu jaridan
telunjuk dengan jarak  5 cm dari ujung. Bagian pangkal kateter di jepit antara
kelingking dan jari manis.

133
Contoh 10
ANALISA HUBUNGAN KOMUNIKASI VERBAL DAN
NONVERBAL PERAWAT TERHADAP TINGKAT
KEPUASAN PASIEN

A. Pelaksanaan Komunikasi verbal dan Nonverbal

perawat.
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda () dikolom yang sesuai
No Daftar pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah perawat memberi salam pada anda ?
2 Apakah perawat memperkenalkan diri dengan jelas pada anda?
3 Apakah perawat menanyakan nama panggilan kesukaan anda?
4 Apakah perawat menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk
berbicara tentang topik yang sudah disetujui bersama anda?
5 Apakah perawat menjelaskan tanggung jawab dan perannya saat
berkomunikasi dengan anda?
6 Apakah perawat menjelaskan tanggung jawab dan peran anda
sebagai pasien?
7 Apakah ada volume residu kandung kemih 80 - 150 ml setelah
berkemih?
8 Apakah perawat menggunakan kata yang jelas saat berkomunikasi
dengan anda?
9 Apakah perawat menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
dan bukan bahasa medis saat berkomunikasi dengan anda?
10 Apakah perawat menyampaikan pesan yang ringkas dan tidak
tergesa-gesa saat berkomunikasi dengan anda?
11 Apakah perawat menanyakan topik pembicaraan yang merupakan
kebutuhan utama anda saat ini untuk didiskusikan?
12 Apakah perawat berdiskusi bersama dengan anda tentang rencana
keperawatan yang akan diberikan?
13 Apakah perawat melakukan tindak lanjut terhadap masalah
keperawatan yang ditemukan dan merupakan kebutuhan utama
anda saat ini?
14 Apakah perawat menyimpulkan proses dan hasil wawancara
berdasarkan tujuan awal bersama dengan anda?

134
 15 Apakah perawat mengakhiri wawancara atau komunikasi dengan
cara yang baik?
No Daftar pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah perawat pada saat wawancara atau komunikasi verbal
dengan anda mempertahankan kontak mata yang wajar?
2 Apakah perawat pada saat berkomunikasi dengan anda
mempertahankan sikap berhadapan dengan anda?
3 Apakah perawat pada saat berkomunikasi dengan anda
menunjukan expresi wajah senyum yang wajar dan tepat?
4 Apakah perawat pada saat berkomunikasi dengan anda
mendengarkan dan memberikan perhatian serius terhadap apa
yang di keluhkan?
5 Apakah perawat pada saat berkomunikasi dengan anda
mempertahankan sikap sedikit miring atau membungkuk kearah
anda?
6 Apakah perawat pada saat berkomunikasi dengan anda
mempertahankan sikap terbuka yaitu lengan tidak dilipat atau
mengepal?
7 Apakah perawat pada saat berkomunikasi dengan anda
mempertahankan sikap terbuka yaitu kaki tidak dilipat atau
menyilang dan mengangkat bahu?
8 Apakah perawat pada saat berkomunikasi dengan anda
mempertahankan jarak yang wajar ( 50 – 60cm)?

B. Tingkat kepuasan
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda () dikolom yang sesuai pada :
- SP = Sangat Puas (5)
- P = Puas (4)
- N = Netral (3)
- TP = Tidak Puas (2)
- STP = Sangat Tidak Puas (1)

135
No Daftar pertanyaan SP P N TP STP
1 Perawat saat berkomunikasi dengan anda
memperkenalkan identitasnya dengan jelas
2 Perawat saat berkomunikasi dengan anda dengan
cara yang baik dan benar
3 Perawat saat berkomunikasi dengan anda
menyampaikan isi atau topik pembicaraan dengan
jelas
4 Perawat menggunakan bahasa yang sederhana
saat berkomunikasi dengan anda
5 Perawat menggunakan kata yang jelas saat
berkomunikasi dengan anda
6 Perawat menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti atau bukan bahasa medis saat
berkomunikasi dengan anda
7 Perawat pada saat berkomunikasi dengan anda
tidak dilakukan dengan terges-gesa
8 Perawat pada saat berkomunikasi dengan anda
menunjukan sikap atau perilaku yang sopan
9 Perawat berkomunikasi dengan anda dengan
perilaku yang bersahabat
10 Perawat pada saat berkomunikasi dengan anda
menunjukan sikap menghargai dan menghormati

136