TELAAH TIM

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA :
2 NIP / KARPEG : /
3 TEMPAT / TGL LAHIR :
4 PANGKAT / Gol. TMT :
5 JABATAN :
6 JENIS KELAMIN / PENDIDIKAN : /
7 TEMPAT BEKERJA : UPT PUSKESMAS

II DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

1 Jangka Waktu Penilaian :
2 Angka Kredit :

UNSUR LAMA BARU

1 Unsur Utama
a. Pendidikan
1. Pendidikan Formal
2. Diklat dan mendapat STTPL
b. Pelayanan Kesehatan
c Pengembangan Profesi
d Pengabdian Masyarakat
Jumlah Unsur Utama

2 Unsur Penunjang
Penunjang Pelayanan Kesehatan
Jumlah Unsur Penunjang

Unsur Utama dan Unsur Penunjang

JUMLAH

3 Angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya :

4 Prosentasi Unsur
a. Unsur Utama : %
b. Unsur Penunjang : %
5 Dapat / Tidak disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan Tenaga Dokter Gigi :
Dalam pangkat / Golongan : dengan angka kredit sebesar :

Malang,

KETUA SUB TIM PENILAI DINAS KESEHATAN KOTA MALANG

 JABATAN TENAGA DOKTER GIGI

drg. RATNA INDRIA SETYAWATI

NIP. 19581125198710 2 002
TIM PENILAI

No. NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN

1 drg. Ratna Indra Setyawat

2 drg. Yuniwat Tham

3
 JUMLAH

AS KESEHATAN KOTA MALANG

GA DOKTER GIGI

RIA SETYAWATI
5198710 2 002

KETERANGAN
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUESAN BERSAMA MENTRI KESEHAT
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 07 NOPEMBER 2003

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

DOKTER GIGI
NOMOR :

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI 20.. s/d DESEMBER 20..

I KETERANGAN PERORANGAN

1 NAMA :
2 NIP :
3 NOMOR SERI KARPEG :
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
5 JENIS KELAMIN :
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN :
7 PANGKAT / GOL. RUANG / TMT :
8 JABATAN DOKTER GIGI :
LAMA :
9 MASA KERJA GOL.
BARU :
10 UNIT KERJA UPT Puskesmas

ANGKA KREDIT MENURUT

II UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal dan memperoleh gelar /
ijazah
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan Fungsional

di bidang, pelayanan kesehatan gigi dan mulut,
serta mendapat Surat Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPL ) atau sertifikat
1 Lama lebih 960
2 Lamanya antara 641 - 960 Jam
3 Lamanya antara 401 - 640 Jam
4 Lamanya antara 161 - 400 Jam
5 Lamanya antara 81 - 160 Jam
6 Lamanya antara 30 - 80 Jam

JUMLAH I
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A PENYEMBUHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 )
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.004 )
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.03 )
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.08 )
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
Spesialistik Konsultan
( Tiap 10 pasien x 0.05 ) drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.075 ) drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Utama
4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.04 )
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
( Tiap 10 kasus x 0.13 )

ANGKA KREDIT MENURUT

II UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
c. Komplek Tingkat I
drg. Madya
( Tiap 10 kasus x 0.3 )
d.. Komplek Tingkat II
drg. Utama
( Tiap 10 kasus x 0.4 )
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.01 )
Tingkat Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 kasus x 0.2 )
b Komplek Tingkat II
drg. Madya
( Tiap 10 kasus x 0.4 )
c. Komplek Tingkat III
drg. Utama
( Tiap 10 kasus x 0.8 )
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
Spesialistik Konsultan
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.15 ) drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.2 ) drg. Utama
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
 a. Tingkat Sederhana
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.04 )
( Tiap 10 pasien x 0.09 ) drg. Muda
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.22 )
( Tiap 10 pasien x 0.3 ) drg. Utama
c. Komplek Tingkat I
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.1 )
( Tiap 10 pasien x 0.2 ) drg. Muda
d.. Komplek Tingkat II
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.4 )
e. Komplek Tingkat III
drg. Utama
( Tiap 10 pasien x 0.8 )
8. Melakukan kunjungan ( visite ) pada Pasien
Rawat Inap
( Tiap 10 pasien x 0.03 ) drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.06 ) drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.09 ) drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.12 ) drg. Utama
B PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT GIGI DAN
MULUT
1. Melakukan Pemulihan Fungsi Gigi dan Mulut
a. Tingkat Sederhana
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.06 )
( Tiap 10 pasien x 0.12 ) drg. Muda
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.22 )
( Tiap 10 pasien x 0.3 ) drg. Utama
c. Komplek Tingkat I
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.08 )
( Tiap 10 pasien x 0.16 ) drg. Muda
d.. Komplek Tingkat II
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.27 )
e. Komplek Tingkat III
drg. Utama
( Tiap 10 pasien x 0.4 )
C PENIGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT
DAN PENCEGAHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut
( Tiap 10 pasien x 0.018 ) drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.036 ) drg. Muda
2. Melakukan Pengamatan Epideomologi Penyakit
Gigi dan Mulut
a. Mengumpulkan Data
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 )
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 )
c. Menganalisa Data
drg. Madya
( Laporan x 0.6 )
3. Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut
a. ( Laporan x 0.2 ) drg. Pratama
b. ( Laporan x 0.4 ) drg. Muda
c. ( Laporan x 0.6 ) drg. Madya
d. ( Laporan x 0.8 ) drg. Utama
 ANGKA KREDIT MENURUT
II UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
D PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT
JALAN DAN RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut Rawat Inap
a. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Pratama
b. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Muda
c. ( Tiap 10 pasien x 0.06 ) drg. Madya
d. ( Tiap 10 pasien x 0.08 ) drg. Utama
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut Rawat Jalan
a. ( Tiap 10 pasien x 0.01 ) drg. Pratama
b. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Muda
c. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Madya
d. ( Tiap 10 pasien x 0.05 ) drg. Utama
E PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultasi dari luar / keluar
a. ( Tiap 10 kasus x 0.02 ) drg. Pratama
b. ( Tiap 10 kasus x 0.04 ) drg. Muda
c. ( Tiap 10 kasus x 0.06 ) drg. Madya
d. ( Tiap 10 kasus x 0.08 ) drg. Utama
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
a. ( Tiap 10 kasus x 0.03 ) drg. Pratama
b. ( Tiap 10 kasus x 0.06 ) drg. Muda
c. ( Tiap 10 kasus x 0.08 ) drg. Madya
d. ( Tiap 10 kasus x 0.11 ) drg. Utama
3. Menguji Kesehatan
a. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Pratama
b. ( Tiap 10 pasien x 0.07 ) drg. Muda
c. ( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Madya
d. ( Tiap 10 pasien x 0.14 ) drg. Utama
4. Melakukan Visum Et-Repertum
a. ( Tiap Jenazah x 0.005 ) drg. Pratama
b. ( Tiap Jenazah x 0.01 ) drg. Muda
c. ( Tiap Jenazah x 0.015 ) drg. Madya
d. ( Tiap Jenazah x 0.02 ) drg. Utama
5. Memberikan Pelayanan Saksi Ahli
a. ( Tiap Kali x 0.005 ) drg. Pratama
b. ( Tiap Kali x 0.01 ) drg. Muda
c. ( Tiap Kali x 0.015 ) drg. Madya
d. ( Tiap Kali x 0.02 ) drg. Utama
6. Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan
a. ( Tiap Jenazah x 0.02 ) drg. Pratama
b. ( Tiap Jenazah x 0.04 ) drg. Muda
c. ( Tiap Jenazah x 0.06 ) drg. Madya
d. ( Tiap Jenazah x 0.08 ) drg. Utama
7. Melakukan Dental Forensik
 a. Tanpa Pemeriksaan Laboratorium
drg. Madya
( Tiap Kasus x 0.02 )
( Tiap Kasus x 0.08 ) drg. Utama
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
( Tiap Kasus x 0.03 ) drg. Pratama
( Tiap Kasus x 0.06 ) drg. Muda
( Tiap Kasus x 0.09 ) drg. Madya
( Tiap Kasus x 0.12 ) drg. Utama
8. Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call
( Tiap Kali x 0.006 ) drg. Pratama
( Tiap Kali x 0.012 ) drg. Muda
( Tiap Kali x 0.018 ) drg. Madya
( Tiap Kali x 0.024 ) drg. Utama
b. Di Tempat / RS
( Tiap 8 Jam x 0.08 ) drg. Pratama
( Tiap 8 Jam x 0.16 ) drg. Muda
( Tiap 8 Jam x 0.24 ) drg. Madya
( Tiap 8 Jam x 0.32 ) drg. Utama
c. Sepi Pasien
( Tiap 8 Jam x 0.08 ) drg. Pratama
( Tiap 8 Jam x 0.16 ) drg. Muda
( Tiap 8 Jam x 0.24 ) drg. Madya
( Tiap 8 Jam x 0.32 ) drg. Utama
9 Melakukan Tugas pada Daerah Konflik Rawan / Daerah
Penyakit Menular
( Tiap Kali x 2 ) Semua Jenjang
10 Memimpin Suatu Unit Kerja Pelayanan Kesehatan
( Tiap Tahun x 4 ) Semua Jenjang

J U M LAH II

ANGKA KREDIT MENURUT

III UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
I II 1 2 3
PENGABDIAN MASYARAKAT
A PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN / PARTISIPASI
PENYEMBUHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
bencana alam / wabah
( Tiap Kali x 0.4 ) Semua Jenjang
2. Membantu dalam kegiatan kesehatn ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC )
( Tiap Kali x 0.25 ) Semua Jenjang
B PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN DI BIDANG KESEHATAN
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
( Tiap Kali x 0.25 ) Semua Jenjang
2. Supervisi Bidang Kesehatan
 ( Tiap Kali x 0.025 ) Semua Jenjang
C PELAKSANAAN PENANGGULANGAN PENYAKIT / WABAH
TERTENTU
1. Sebagai Ketua
( Tiap Kali x 0.5 ) Semua Jenjang
2. Sebagai Anggota
( Tiap Kali x 0.25 ) Semua Jenjang
J U M LAH III
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH DI BIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipubli -
kasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
Nadional
( Tiap Buku x 12.5 ) Semua Jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
( Tiap Naskah x 6 ) Semua Jenjang
2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
( Tiap Buku x 8 ) Semua Jenjang
b. Dalam makalah
( Tiap Naskah x 4 ) Semua Jenjang
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
Nadional
( Tiap Buku x 8 ) Semua Jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
( Tiap Naskah x 4 ) Semua Jenjang
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan
a. Dalam bentuk buku
( Tiap Buku x 7.5 ) Semua Jenjang
b. Dalam makalah
( Tiap Naskah x 3.5 ) Semua Jenjang
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang di -
sebarluaskan
( Tiap Karya x 2 ) Semua Jenjang
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
( Tiap Naskah x 2.5 ) Semua Jenjang
B. PENERJEMAHAN / MENYADUR BUKU DAN BAHAN LAINNYA
DI BIDANG KESEHATAN
1. Penerjamahan / Saduran dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
Nadional
( Tiap Buku x 7 ) Semua Jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
 ( Tiap Naskah x 3.5 ) Semua Jenjang

ANGKA KREDIT MENURUT

IV UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
2. Penerjamahan / Saduran dalam bidang kesehatan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
( Tiap Buku x 3 ) Semua Jenjang
b. Dalam makalah
( Tiap Naskah x 1.5 ) Semua Jenjang
3 Membuat abstrak tulisan / karya ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
( Tiap Naskah x 1.5 ) Semua Jenjang
C. PEMBUATAN BUKU PEDOMAN / PETUNJUK PELAKSANAAN /
PETUNJUK TEKNIS DI BIDANG KESEHATAN
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan /
petunjuk teknis di bidang kesehatan
( Tiap Naskah x 2 ) Semua Jenjang
D. PENEMUAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA DI BIDANG KESEHATAN
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
( Tiap Karya x 2 ) Semua Jenjang
J U M LAH IV
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN DENGAN BIDANG
KESEHATAN
Mengajar / Melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
( 2 jam pelajaran x 0.03 ) Semua Jenjang
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR / LOKAKARYA DALAM
BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / Lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
( Tiap Kali x 3 ) Semua Jenjang
b. Pembahas / Moderator / Narasumber
( Tiap Kali x 2 ) Semua Jenjang
c. Peserta
( Tiap Kali x 1 ) Semua Jenjang
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai
a. Ketua
( Tiap Kali x 1.5 ) Semua Jenjang
b. Anggota
( Tiap Kali x 1 ) Semua Jenjang
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI PROFESI DOKTER GIGI
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :
a. Pengurus
( Tiap Tahun x 1 ) Semua Jenjang
b. Anggota
( Tiap Tahun x 0.75 ) Semua Jenjang
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER GIGI
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
( Tiap Tahun x 1 ) Semua Jenjang
b. Anggota
( Tiap Tahun x 0.75 ) Semua Jenjang
E. PEROLEHAN GELAR KESARJANAAN LAINNYA
Memperoleh Ijazah / Gelar yang tidak sesuai dengan
bidang tugasnya
a. Doktor
( Ijazah / Gelar x 15 ) Semua Jenjang
b. Pasca Sarjana
( Ijazah / Gelar x 10 ) Semua Jenjang
c. Sarjana / Diploma IV
( Ijazah / Gelar x 5 ) Semua Jenjang
F. PERLEHAN PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 ( Tiga Puluh ) Tahun
( Penghargaan x 3 ) Semua Jenjang
b. 20 ( Dua Puluh ) Tahun
( Penghargaan x 2 ) Semua Jenjang
c. 10 ( Sepuluh ) Tahun
( Penghargaan x 1 ) Semua Jenjang
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
( Ijazah / Gelar x 5 ) Semua Jenjang
JUMLAH V
J U M LAH TOTAL

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1 Laporan Harian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2 Laporan Bulanan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
4 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pengabdian Masyarakat
5 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
6 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang
7 Dupak Semester, Dupak Tahunan dan Dupak Rekap
8 FC Sertifikat / STTPL
 9 FC SK PAK Terakhir
10 FC SK Terakhir
11 FC Kartu Anggota
12 FC Pengangkatan sebagai Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter Gigi
13 FC Ijazah, FC KARPEG, DP 3
14 SPMT
15 Karya Tulis / Makalah
16 Telaah Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter Gigi

Malang,

Kepala UPT Puskesmas ..........................

.....................................................................

Catatan Tim Penilai

An. Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang

Kepala Bidang ..........................................
Selaku Koordinator TIM PAK

...................................................................

Catatan Pejabat Tim Penilai

SAN BERSAMA MENTRI KESEHATAN
ALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 1740/MENKES/SKB/XII/2003
: 54 TAHUN 2003
: 07 NOPEMBER 2003

KREDIT

DESEMBER 20..

GKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
GKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
 150
3

50
12

4.1667

0 3
GKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH

0 4
GKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
4 5 6
GKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
skesmas ..........................

...........................................

s Kesehatan Kota Malang

.........................................
ator TIM PAK

.........................................
1
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUESAN BERSAMA MENTRI KESEHAT
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 07 NOPEMBER 2003

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

DOKTER GIGI
NOMOR :

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI s/d JUNI

I KETERANGAN PERORANGAN

1 NAMA :
2 NIP :
3 NOMOR SERI KARPEG :
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
5 JENIS KELAMIN :
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN :
7 PANGKAT / GOL. RUANG / TMT :
8 JABATAN DOKTER GIGI :
LAMA :
9 MASA KERJA GOL.
BARU :
10 UNIT KERJA UPT Puskesmas

ANGKA KREDIT MENURUT

II UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal dan memperoleh gelar /
ijazah
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan Fungsional

di bidang, pelayanan kesehatan gigi dan mulut,
serta mendapat Surat Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPL ) atau sertifikat
1 Lama lebih 960
2 Lamanya antara 641 - 960 Jam
3 Lamanya antara 401 - 640 Jam
4 Lamanya antara 161 - 400 Jam
5 Lamanya antara 81 - 160 Jam
6 Lamanya antara 30 - 80 Jam

JUMLAH I
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A PENYEMBUHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 )
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.004 )
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.03 )
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.08 )
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
Spesialistik Konsultan
( Tiap 10 pasien x 0.05 ) drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.075 ) drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Utama
4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.04 )
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
( Tiap 10 kasus x 0.13 )

ANGKA KREDIT MENURUT

II UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
c. Komplek Tingkat I
drg. Madya
( Tiap 10 kasus x 0.3 )
d.. Komplek Tingkat II
drg. Utama
( Tiap 10 kasus x 0.4 )
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.01 )
Tingkat Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 kasus x 0.2 )
b Komplek Tingkat II
drg. Madya
( Tiap 10 kasus x 0.4 )
c. Komplek Tingkat III
drg. Utama
( Tiap 10 kasus x 0.8 )
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
Spesialistik Konsultan
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.15 ) drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.2 ) drg. Utama
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
 a. Tingkat Sederhana
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.04 )
( Tiap 10 pasien x 0.09 ) drg. Muda
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.22 )
( Tiap 10 pasien x 0.3 ) drg. Utama
c. Komplek Tingkat I
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.1 )
( Tiap 10 pasien x 0.2 ) drg. Muda
d.. Komplek Tingkat II
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.4 )
e. Komplek Tingkat III
drg. Utama
( Tiap 10 pasien x 0.8 )
8. Melakukan kunjungan ( visite ) pada Pasien
Rawat Inap
( Tiap 10 pasien x 0.03 ) drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.06 ) drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.09 ) drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.12 ) drg. Utama
B PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT GIGI DAN
MULUT
1. Melakukan Pemulihan Fungsi Gigi dan Mulut
a. Tingkat Sederhana
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.06 )
( Tiap 10 pasien x 0.12 ) drg. Muda
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.22 )
( Tiap 10 pasien x 0.3 ) drg. Utama
c. Komplek Tingkat I
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.08 )
( Tiap 10 pasien x 0.16 ) drg. Muda
d.. Komplek Tingkat II
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.27 )
e. Komplek Tingkat III
drg. Utama
( Tiap 10 pasien x 0.4 )
C PENIGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT
DAN PENCEGAHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut
( Tiap 10 pasien x 0.018 ) drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.036 ) drg. Muda
2. Melakukan Pengamatan Epideomologi Penyakit
Gigi dan Mulut
a. Mengumpulkan Data
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 )
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 )
c. Menganalisa Data
drg. Madya
( Laporan x 0.6 )
3. Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut
a. ( Laporan x 0.2 ) drg. Pratama
b. ( Laporan x 0.4 ) drg. Muda
c. ( Laporan x 0.6 ) drg. Madya
d. ( Laporan x 0.8 ) drg. Utama
 ANGKA KREDIT MENURUT
II UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
D PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT
JALAN DAN RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut Rawat Inap
a. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Pratama
b. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Muda
c. ( Tiap 10 pasien x 0.06 ) drg. Madya
d. ( Tiap 10 pasien x 0.08 ) drg. Utama
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut Rawat Jalan
a. ( Tiap 10 pasien x 0.01 ) drg. Pratama
b. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Muda
c. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Madya
d. ( Tiap 10 pasien x 0.05 ) drg. Utama
E PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultasi dari luar / keluar
a. ( Tiap 10 kasus x 0.02 ) drg. Pratama
b. ( Tiap 10 kasus x 0.04 ) drg. Muda
c. ( Tiap 10 kasus x 0.06 ) drg. Madya
d. ( Tiap 10 kasus x 0.08 ) drg. Utama
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
a. ( Tiap 10 kasus x 0.03 ) drg. Pratama
b. ( Tiap 10 kasus x 0.06 ) drg. Muda
c. ( Tiap 10 kasus x 0.08 ) drg. Madya
d. ( Tiap 10 kasus x 0.11 ) drg. Utama
3. Menguji Kesehatan
a. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Pratama
b. ( Tiap 10 pasien x 0.07 ) drg. Muda
c. ( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Madya
d. ( Tiap 10 pasien x 0.14 ) drg. Utama
4. Melakukan Visum Et-Repertum
a. ( Tiap Jenazah x 0.005 ) drg. Pratama
b. ( Tiap Jenazah x 0.01 ) drg. Muda
c. ( Tiap Jenazah x 0.015 ) drg. Madya
d. ( Tiap Jenazah x 0.02 ) drg. Utama
5. Memberikan Pelayanan Saksi Ahli
a. ( Tiap Kali x 0.005 ) drg. Pratama
b. ( Tiap Kali x 0.01 ) drg. Muda
c. ( Tiap Kali x 0.015 ) drg. Madya
d. ( Tiap Kali x 0.02 ) drg. Utama
6. Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan
a. ( Tiap Jenazah x 0.02 ) drg. Pratama
b. ( Tiap Jenazah x 0.04 ) drg. Muda
c. ( Tiap Jenazah x 0.06 ) drg. Madya
d. ( Tiap Jenazah x 0.08 ) drg. Utama
7. Melakukan Dental Forensik
 a. Tanpa Pemeriksaan Laboratorium
drg. Madya
( Tiap Kasus x 0.02 )
( Tiap Kasus x 0.08 ) drg. Utama
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
( Tiap Kasus x 0.03 ) drg. Pratama
( Tiap Kasus x 0.06 ) drg. Muda
( Tiap Kasus x 0.09 ) drg. Madya
( Tiap Kasus x 0.12 ) drg. Utama
8. Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call
( Tiap Kali x 0.006 ) drg. Pratama
( Tiap Kali x 0.012 ) drg. Muda
( Tiap Kali x 0.018 ) drg. Madya
( Tiap Kali x 0.024 ) drg. Utama
b. Di Tempat / RS
( Tiap 8 Jam x 0.08 ) drg. Pratama
( Tiap 8 Jam x 0.16 ) drg. Muda
( Tiap 8 Jam x 0.24 ) drg. Madya
( Tiap 8 Jam x 0.32 ) drg. Utama
c. Sepi Pasien
( Tiap 8 Jam x 0.08 ) drg. Pratama
( Tiap 8 Jam x 0.16 ) drg. Muda
( Tiap 8 Jam x 0.24 ) drg. Madya
( Tiap 8 Jam x 0.32 ) drg. Utama
9 Melakukan Tugas pada Daerah Konflik Rawan / Daerah
Penyakit Menular
( Tiap Kali x 2 ) Semua Jenjang
10 Memimpin Suatu Unit Kerja Pelayanan Kesehatan
( Tiap Tahun x 4 ) Semua Jenjang

J U M LAH II

ANGKA KREDIT MENURUT

III UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
I II 1 2 3
PENGABDIAN MASYARAKAT
A PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN / PARTISIPASI
PENYEMBUHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
bencana alam / wabah
( Tiap Kali x 0.4 ) Semua Jenjang
2. Membantu dalam kegiatan kesehatn ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC )
( Tiap Kali x 0.25 ) Semua Jenjang
B PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN DI BIDANG KESEHATAN
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
( Tiap Kali x 0.25 ) Semua Jenjang
2. Supervisi Bidang Kesehatan
 ( Tiap Kali x 0.025 ) Semua Jenjang
C PELAKSANAAN PENANGGULANGAN PENYAKIT / WABAH
TERTENTU
1. Sebagai Ketua
( Tiap Kali x 0.5 ) Semua Jenjang
2. Sebagai Anggota
( Tiap Kali x 0.25 ) Semua Jenjang
J U M LAH III
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH DI BIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipubli -
kasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
Nadional
( Tiap Buku x 12.5 ) Semua Jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
( Tiap Naskah x 6 ) Semua Jenjang
2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
( Tiap Buku x 8 ) Semua Jenjang
b. Dalam makalah
( Tiap Naskah x 4 ) Semua Jenjang
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
Nadional
( Tiap Buku x 8 ) Semua Jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
( Tiap Naskah x 4 ) Semua Jenjang
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan
a. Dalam bentuk buku
( Tiap Buku x 7.5 ) Semua Jenjang
b. Dalam makalah
( Tiap Naskah x 3.5 ) Semua Jenjang
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang di -
sebarluaskan
( Tiap Karya x 2 ) Semua Jenjang
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
( Tiap Naskah x 2.5 ) Semua Jenjang
B. PENERJEMAHAN / MENYADUR BUKU DAN BAHAN LAINNYA
DI BIDANG KESEHATAN
1. Penerjamahan / Saduran dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
Nadional
( Tiap Buku x 7 ) Semua Jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
 ( Tiap Naskah x 3.5 ) Semua Jenjang

ANGKA KREDIT MENURUT

IV UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
2. Penerjamahan / Saduran dalam bidang kesehatan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
( Tiap Buku x 3 ) Semua Jenjang
b. Dalam makalah
( Tiap Naskah x 1.5 ) Semua Jenjang
3 Membuat abstrak tulisan / karya ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
( Tiap Naskah x 1.5 ) Semua Jenjang
C. PEMBUATAN BUKU PEDOMAN / PETUNJUK PELAKSANAAN /
PETUNJUK TEKNIS DI BIDANG KESEHATAN
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan /
petunjuk teknis di bidang kesehatan
( Tiap Naskah x 2 ) Semua Jenjang
D. PENEMUAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA DI BIDANG KESEHATAN
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
( Tiap Karya x 2 ) Semua Jenjang
J U M LAH IV
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN DENGAN BIDANG
KESEHATAN
Mengajar / Melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
( 2 jam pelajaran x 0.03 ) Semua Jenjang
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR / LOKAKARYA DALAM
BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / Lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
( Tiap Kali x 3 ) Semua Jenjang
b. Pembahas / Moderator / Narasumber
( Tiap Kali x 2 ) Semua Jenjang
c. Peserta
( Tiap Kali x 1 ) Semua Jenjang
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai
a. Ketua
( Tiap Kali x 1.5 ) Semua Jenjang
b. Anggota
( Tiap Kali x 1 ) Semua Jenjang
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI PROFESI DOKTER GIGI
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :
a. Pengurus
( Tiap Tahun x 1 ) Semua Jenjang
b. Anggota
( Tiap Tahun x 0.75 ) Semua Jenjang
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER GIGI
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
( Tiap Tahun x 1 ) Semua Jenjang
b. Anggota
( Tiap Tahun x 0.75 ) Semua Jenjang
E. PEROLEHAN GELAR KESARJANAAN LAINNYA
Memperoleh Ijazah / Gelar yang tidak sesuai dengan
bidang tugasnya
a. Doktor
( Ijazah / Gelar x 15 ) Semua Jenjang
b. Pasca Sarjana
( Ijazah / Gelar x 10 ) Semua Jenjang
c. Sarjana / Diploma IV
( Ijazah / Gelar x 5 ) Semua Jenjang
F. PERLEHAN PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 ( Tiga Puluh ) Tahun
( Penghargaan x 3 ) Semua Jenjang
b. 20 ( Dua Puluh ) Tahun
( Penghargaan x 2 ) Semua Jenjang
c. 10 ( Sepuluh ) Tahun
( Penghargaan x 1 ) Semua Jenjang
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
( Ijazah / Gelar x 5 ) Semua Jenjang
JUMLAH V
J U M LAH TOTAL

Malang,

Kepala UPT Puskesmas ..........................

.....................................................................
Catatan Tim Penilai

An. Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang

Kepala Bidang ..........................................
Selaku Koordinator TIM PAK

...................................................................

Catatan Pejabat Tim Penilai

SAN BERSAMA MENTRI KESEHATAN
ALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 1740/MENKES/SKB/XII/2003
: 54 TAHUN 2003
: 07 NOPEMBER 2003

KREDIT

JULI s/d DESEMBER

GKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
GKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
 150
3

50
12

4.1667

0 3
GKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH

0 4
GKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
4 5 6
GKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
skesmas ..........................

...........................................
 s Kesehatan Kota Malang
.........................................
ator TIM PAK

.........................................
1
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN
BULAN :
NAMA :
NIP :
JABATAN DOKTER GIGI :
GOLONGAN RUANG :

No BUTIR KEGIATAN JUMLA

1 2 3 4 5 6 7 8 9
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A PENYEMBUHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 )
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.004 )
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.03 )
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.08 )
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
Spesialistik Konsultan
( Tiap 10 pasien x 0.05 ) drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.075 ) drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Utama
4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.04 )
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
( Tiap 10 kasus x 0.13 )
c. Komplek Tingkat I
drg. Madya
( Tiap 10 kasus x 0.3 )
d.. Komplek Tingkat II
drg. Utama
( Tiap 10 kasus x 0.4 )
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.01 )
Tingkat Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 kasus x 0.2 )
b Komplek Tingkat II
drg. Madya
( Tiap 10 kasus x 0.4 )
c. Komplek Tingkat III
drg. Utama
( Tiap 10 kasus x 0.8 )
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
Spesialistik Konsultan
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.15 ) drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.2 ) drg. Utama
No BUTIR KEGIATAN JUMLA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.04 )
( Tiap 10 pasien x 0.09 ) drg. Muda
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.22 )
( Tiap 10 pasien x 0.3 ) drg. Utama
c. Komplek Tingkat I
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.1 )
( Tiap 10 pasien x 0.2 ) drg. Muda
d.. Komplek Tingkat II
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.4 )
e. Komplek Tingkat III
drg. Utama
( Tiap 10 pasien x 0.8 )
8. Melakukan kunjungan ( visite ) pada Pasien
Rawat Inap
( Tiap 10 pasien x 0.03 ) drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.06 ) drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.09 ) drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.12 ) drg. Utama
B PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT GIGI DAN
MULUT
1. Melakukan Pemulihan Fungsi Gigi dan Mulut
a. Tingkat Sederhana
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.06 )
( Tiap 10 pasien x 0.12 ) drg. Muda
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.22 )
( Tiap 10 pasien x 0.3 ) drg. Utama
c. Komplek Tingkat I
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.08 )
( Tiap 10 pasien x 0.16 ) drg. Muda
d.. Komplek Tingkat II
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.27 )
e. Komplek Tingkat III
drg. Utama
( Tiap 10 pasien x 0.4 )
C PENIGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT
DAN PENCEGAHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut
( Tiap 10 pasien x 0.018 ) drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.036 ) drg. Muda
2. Melakukan Pengamatan Epideomologi Penyakit
Gigi dan Mulut
a. Mengumpulkan Data
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 )
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 )
c. Menganalisa Data
drg. Madya
 drg. Madya
( Laporan x 0.6 )
3. Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut
a. ( Laporan x 0.2 ) drg. Pratama
b. ( Laporan x 0.4 ) drg. Muda
c. ( Laporan x 0.6 ) drg. Madya
d. ( Laporan x 0.8 ) drg. Utama

No BUTIR KEGIATAN JUMLA

1 2 3 4 5 6 7 8 9
D PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT
JALAN DAN RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut Rawat Inap
a. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Pratama
b. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Muda
c. ( Tiap 10 pasien x 0.06 ) drg. Madya
d. ( Tiap 10 pasien x 0.08 ) drg. Utama
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut Rawat Jalan
a. ( Tiap 10 pasien x 0.01 ) drg. Pratama
b. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Muda
c. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Madya
d. ( Tiap 10 pasien x 0.05 ) drg. Utama
E PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
keluar
a. ( Tiap 10 kasus x 0.02 ) drg. Pratama
b. ( Tiap 10 kasus x 0.04 ) drg. Muda
c. ( Tiap 10 kasus x 0.06 ) drg. Madya
d. ( Tiap 10 kasus x 0.08 ) drg. Utama
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
a. ( Tiap 10 kasus x 0.03 ) drg. Pratama
b. ( Tiap 10 kasus x 0.06 ) drg. Muda
c. ( Tiap 10 kasus x 0.08 ) drg. Madya
d. ( Tiap 10 kasus x 0.11 ) drg. Utama
3. Menguji Kesehatan
a. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Pratama
b. ( Tiap 10 pasien x 0.07 ) drg. Muda
c. ( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Madya
d. ( Tiap 10 pasien x 0.14 ) drg. Utama
4. Melakukan Visum Et-Repertum
a. ( Tiap Jenazah x 0.005 ) drg. Pratama
b. ( Tiap Jenazah x 0.01 ) drg. Muda
c. ( Tiap Jenazah x 0.015 ) drg. Madya
d. ( Tiap Jenazah x 0.02 ) drg. Utama
5. Memberikan Pelayanan Saksi Ahli
a. ( Tiap Kali x 0.005 ) drg. Pratama
b. ( Tiap Kali x 0.01 ) drg. Muda
c. ( Tiap Kali x 0.015 ) drg. Madya
d. ( Tiap Kali x 0.02 ) drg. Utama
6. Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan
a. ( Tiap Jenazah x 0.02 ) drg. Pratama
b. ( Tiap Jenazah x 0.04 ) drg. Muda
c. ( Tiap Jenazah x 0.06 ) drg. Madya
d. ( Tiap Jenazah x 0.08 ) drg. Utama
 7. Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa Pemeriksaan Laboratorium
drg. Madya
( Tiap Kasus x 0.02 )
( Tiap Kasus x 0.08 ) drg. Utama
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
( Tiap Kasus x 0.03 ) drg. Pratama
( Tiap Kasus x 0.06 ) drg. Muda
( Tiap Kasus x 0.09 ) drg. Madya
( Tiap Kasus x 0.12 ) drg. Utama

No BUTIR KEGIATAN JUMLA

1 2 3 4 5 6 7 8 9
8. Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call
( Tiap Kali x 0.006 ) drg. Pratama
( Tiap Kali x 0.012 ) drg. Muda
( Tiap Kali x 0.018 ) drg. Madya
( Tiap Kali x 0.024 ) drg. Utama
b. Di Tempat / RS
( Tiap 8 Jam x 0.08 ) drg. Pratama
( Tiap 8 Jam x 0.16 ) drg. Muda
( Tiap 8 Jam x 0.24 ) drg. Madya
( Tiap 8 Jam x 0.32 ) drg. Utama
c. Sepi Pasien
( Tiap 8 Jam x 0.08 ) drg. Pratama
( Tiap 8 Jam x 0.16 ) drg. Muda
( Tiap 8 Jam x 0.24 ) drg. Madya
( Tiap 8 Jam x 0.32 ) drg. Utama
9 Melakukan Tugas pada Daerah Konflik Rawan / Daerah
Penyakit Menular
( Tiap Kali x 2 ) Semua Jenjang
10 Memimpin Suatu Unit Kerja Pelayanan Kesehatan
( Tiap Tahun x 4 ) Semua Jenjang

Kepala UPTD Puskesmas .......................................

..................................................
N PELAKSANAAN KEGIATAN DOKTER GIGI
BULAN :

UNIT KERJ : DINAS KESEHATAN

KOTA : MALANG
PUSKESMA :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JUMLAH

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JUMLAH
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JUMLAH
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JUMLAH
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH

Yang Membuat

.......................................
JUMLAH
ANGKA
KRIDIT
JUMLAH
ANGKA
KRIDIT
JUMLAH
ANGKA
KRIDIT
JUMLAH
ANGKA
KRIDIT
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KE
BULAN :
NAMA :
NIP :
JABATAN DOKTER GIGI :
GOLONGAN RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMEST

BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MART APR
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A PENYEMBUHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT 0 0 0 0
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 )
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.004 )
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.03 )
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.08 )
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
Spesialistik Konsultan
( Tiap 10 pasien x 0.05 ) drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.075 ) drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Utama
4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.04 )
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
( Tiap 10 kasus x 0.13 )
c. Komplek Tingkat I
drg. Madya
( Tiap 10 kasus x 0.3 )
d.. Komplek Tingkat II
drg. Utama
( Tiap 10 kasus x 0.4 )
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.01 )
Tingkat Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 kasus x 0.2 )
b Komplek Tingkat II
drg. Madya
( Tiap 10 kasus x 0.4 )
c. Komplek Tingkat III
drg. Utama
( Tiap 10 kasus x 0.8 )
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
Spesialistik Konsultan
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.15 ) drg. Madya
 ( Tiap 10 pasien x 0.2 ) drg. Utama

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMEST

No BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MART APR
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0 0 0 0
a. Tingkat Sederhana
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.04 )
( Tiap 10 pasien x 0.09 ) drg. Muda
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.22 )
( Tiap 10 pasien x 0.3 ) drg. Utama
c. Komplek Tingkat I
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.1 )
( Tiap 10 pasien x 0.2 ) drg. Muda
d.. Komplek Tingkat II
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.4 )
e. Komplek Tingkat III
drg. Utama
( Tiap 10 pasien x 0.8 )
8. Melakukan kunjungan ( visite ) pada Pasien
Rawat Inap
( Tiap 10 pasien x 0.03 ) drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.06 ) drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.09 ) drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.12 ) drg. Utama
B PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT GIGI DAN
MULUT
1. Melakukan Pemulihan Fungsi Gigi dan Mulut
a. Tingkat Sederhana
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.06 )
( Tiap 10 pasien x 0.12 ) drg. Muda
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.22 )
( Tiap 10 pasien x 0.3 ) drg. Utama
c. Komplek Tingkat I
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.08 )
( Tiap 10 pasien x 0.16 ) drg. Muda
d.. Komplek Tingkat II
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.27 )
e. Komplek Tingkat III
drg. Utama
( Tiap 10 pasien x 0.4 )
C PENIGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT
DAN PENCEGAHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut
( Tiap 10 pasien x 0.018 ) drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.036 ) drg. Muda
2. Melakukan Pengamatan Epideomologi Penyakit
Gigi dan Mulut
a. Mengumpulkan Data
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 )
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 )
c. Menganalisa Data
drg. Madya
 drg. Madya
( Laporan x 0.6 )

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMEST

No BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MART APR
3. Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut 0 0 0 0
a. ( Laporan x 0.2 ) drg. Pratama
b. ( Laporan x 0.4 ) drg. Muda
c. ( Laporan x 0.6 ) drg. Madya
d. ( Laporan x 0.8 ) drg. Utama
D PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT
JALAN DAN RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut Rawat Inap
a. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Pratama
b. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Muda
c. ( Tiap 10 pasien x 0.06 ) drg. Madya
d. ( Tiap 10 pasien x 0.08 ) drg. Utama
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut Rawat Jalan
a. ( Tiap 10 pasien x 0.01 ) drg. Pratama
b. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Muda
c. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Madya
d. ( Tiap 10 pasien x 0.05 ) drg. Utama
E PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
keluar
a. ( Tiap 10 kasus x 0.02 ) drg. Pratama
b. ( Tiap 10 kasus x 0.04 ) drg. Muda
c. ( Tiap 10 kasus x 0.06 ) drg. Madya
d. ( Tiap 10 kasus x 0.08 ) drg. Utama
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
a. ( Tiap 10 kasus x 0.03 ) drg. Pratama
b. ( Tiap 10 kasus x 0.06 ) drg. Muda
c. ( Tiap 10 kasus x 0.08 ) drg. Madya
d. ( Tiap 10 kasus x 0.11 ) drg. Utama
3. Menguji Kesehatan
a. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Pratama
b. ( Tiap 10 pasien x 0.07 ) drg. Muda
c. ( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Madya
d. ( Tiap 10 pasien x 0.14 ) drg. Utama
4. Melakukan Visum Et-Repertum
a. ( Tiap Jenazah x 0.005 ) drg. Pratama
b. ( Tiap Jenazah x 0.01 ) drg. Muda
c. ( Tiap Jenazah x 0.015 ) drg. Madya
d. ( Tiap Jenazah x 0.02 ) drg. Utama
5. Memberikan Pelayanan Saksi Ahli
a. ( Tiap Kali x 0.005 ) drg. Pratama
b. ( Tiap Kali x 0.01 ) drg. Muda
c. ( Tiap Kali x 0.015 ) drg. Madya
d. ( Tiap Kali x 0.02 ) drg. Utama
6. Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan
a. ( Tiap Jenazah x 0.02 ) drg. Pratama
b. ( Tiap Jenazah x 0.04 ) drg. Muda
c. ( Tiap Jenazah x 0.06 ) drg. Madya
 d. ( Tiap Jenazah x 0.08 ) drg. Utama

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMEST

No BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MART APR
7. Melakukan Dental Forensik 0 0 0 0
a. Tanpa Pemeriksaan Laboratorium
drg. Madya
( Tiap Kasus x 0.02 )
( Tiap Kasus x 0.08 ) drg. Utama
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
( Tiap Kasus x 0.03 ) drg. Pratama
( Tiap Kasus x 0.06 ) drg. Muda
( Tiap Kasus x 0.09 ) drg. Madya
( Tiap Kasus x 0.12 ) drg. Utama
8. Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call
( Tiap Kali x 0.006 ) drg. Pratama
( Tiap Kali x 0.012 ) drg. Muda
( Tiap Kali x 0.018 ) drg. Madya
( Tiap Kali x 0.024 ) drg. Utama
b. Di Tempat / RS
( Tiap 8 Jam x 0.08 ) drg. Pratama
( Tiap 8 Jam x 0.16 ) drg. Muda
( Tiap 8 Jam x 0.24 ) drg. Madya
( Tiap 8 Jam x 0.32 ) drg. Utama
c. Sepi Pasien
( Tiap 8 Jam x 0.08 ) drg. Pratama
( Tiap 8 Jam x 0.16 ) drg. Muda
( Tiap 8 Jam x 0.24 ) drg. Madya
( Tiap 8 Jam x 0.32 ) drg. Utama
9 Melakukan Tugas pada Daerah Konflik Rawan / Daerah
Penyakit Menular
( Tiap Kali x 2 ) Semua Jenjang
10 Memimpin Suatu Unit Kerja Pelayanan Kesehatan
( Tiap Tahun x 4 ) Semua Jenjang

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .......................................

..................................................
AN PELAKSANAAN KEGIATAN DOKTER GIGI
BULAN :
TAHUN :
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN
KOTA : MALANG
PUSKESMAS :

I KERJA 6 BULAN ( SEMESTER I ) JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER II ) JUMLAH

MEI JUN JUMLAH JUL AGS SEP OKT NOP DES JUMLAH TOTAL

0 0 0 0 0 0 0 0
I KERJA 6 BULAN ( SEMESTER I ) JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER II ) JUMLAH
MEI JUN JUMLAH JUL AGS SEP OKT NOP DES JUMLAH TOTAL
0 0 0 0 0 0 0 0
I KERJA 6 BULAN ( SEMESTER I ) JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER II ) JUMLAH
MEI JUN JUMLAH JUL AGS SEP OKT NOP DES JUMLAH TOTAL
0 0 0 0 0 0 0 0
I KERJA 6 BULAN ( SEMESTER I ) JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER II ) JUMLAH
MEI JUN JUMLAH JUL AGS SEP OKT NOP DES JUMLAH TOTAL
0 0 0 0 0 0 0 0

Malang,
Pejabat Yang Bersangkutan

..................................................
KESEHATAN

JUMLAH
SEMESTER I SEMESTER II JUMLAH
KRIDIT

0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000
 0.000 0.000 0.000

JUMLAH
KRIDIT
0 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

 0.000 0.000 0.000

JUMLAH
KRIDIT
0 0 0 0
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
 0.000 0.000 0.000

JUMLAH
KRIDIT
0 0 0 0

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

 Lampiran II
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 1740/Menkes/SKB/XII/2003
Nomor : 54 Tahun 2003 Tgl. 30 Desember

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN : JANUARI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut :

Jumlah
Satuan
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Tanggal Volume
Hasil Kegiatan
1 2 3 4 5
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A PENYEMBUHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 02 s/d 31
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 ) Jan-13 Tiap 10 Pasien
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.004 ) sda Tiap 10 Pasien
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.03 ) sda Tiap 10 Pasien
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.08 ) sda Tiap 10 Pasien
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
Spesialistik Konsultan
( Tiap 10 pasien x 0.05 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.075 ) drg. Madya sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.04 ) sda Tiap 10 Kasus
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
( Tiap 10 kasus x 0.13 ) sda Tiap 10 Kasus
c. Komplek Tingkat I
drg. Madya
 drg. Madya
( Tiap 10 kasus x 0.3 ) sda Tiap 10 Kasus
d.. Komplek Tingkat II
drg. Utama
( Tiap 10 kasus x 0.4 ) sda Tiap 10 Kasus
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.01 ) sda Tiap 10 Kasus
Tingkat Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 kasus x 0.2 ) sda Tiap 10 Kasus
b Komplek Tingkat II
drg. Madya
( Tiap 10 kasus x 0.4 ) sda Tiap 10 Kasus
c. Komplek Tingkat III
drg. Utama
( Tiap 10 kasus x 0.8 ) sda Tiap 10 Kasus
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
Spesialistik Konsultan
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.15 ) drg. Madya sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.2 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.04 ) sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.09 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.22 ) sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.3 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
c. Komplek Tingkat I
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.2 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien

1 2 3 4
d.. Komplek Tingkat II
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.4 ) sda Tiap 10 Pasien
e. Komplek Tingkat III
drg. Utama
( Tiap 10 pasien x 0.8 ) sda Tiap 10 Pasien
8. Melakukan kunjungan ( visite ) pada Pasien
Rawat Inap
( Tiap 10 pasien x 0.03 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.06 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.09 ) drg. Madya sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.12 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
B PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT GIGI DAN
MULUT
1. Melakukan Pemulihan Fungsi Gigi dan Mulut
a. Tingkat Sederhana
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.06 ) sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.12 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.22 ) sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.3 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
 c. Komplek Tingkat I
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.08 ) sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.16 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
d.. Komplek Tingkat II
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.27 ) sda Tiap 10 Pasien
e. Komplek Tingkat III
drg. Utama
( Tiap 10 pasien x 0.4 ) sda Tiap 10 Pasien
C PENIGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT
DAN PENCEGAHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut
( Tiap 10 pasien x 0.018 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.036 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
2. Melakukan Pengamatan Epideomologi Penyakit
Gigi dan Mulut
a. Mengumpulkan Data
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 ) sda Laporan
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 ) sda Laporan
c. Menganalisa Data
drg. Madya
( Laporan x 0.6 ) sda Laporan
3. Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut
a. ( Laporan x 0.2 ) drg. Pratama sda Laporan
b. ( Laporan x 0.4 ) drg. Muda sda Laporan
c. ( Laporan x 0.6 ) drg. Madya sda Laporan
d. ( Laporan x 0.8 ) drg. Utama sda Laporan
D PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT
JALAN DAN RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut Rawat Inap
a. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Pasien
b. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
c. ( Tiap 10 pasien x 0.06 ) drg. Madya sda Tiap 10 Pasien
d. ( Tiap 10 pasien x 0.08 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut Rawat Jalan
a. ( Tiap 10 pasien x 0.01 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Pasien
b. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
c. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Madya sda Tiap 10 Pasien
d. ( Tiap 10 pasien x 0.05 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
E PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
keluar
a. ( Tiap 10 kasus x 0.02 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Kasus
b. ( Tiap 10 kasus x 0.04 ) drg. Muda sda Tiap 10 Kasus
c. ( Tiap 10 kasus x 0.06 ) drg. Madya sda Tiap 10 Kasus
d. ( Tiap 10 kasus x 0.08 ) drg. Utama sda Tiap 10 Kasus
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
a. ( Tiap 10 kasus x 0.03 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Kasus
b. ( Tiap 10 kasus x 0.06 ) drg. Muda sda Tiap 10 Kasus
c. ( Tiap 10 kasus x 0.08 ) drg. Madya sda Tiap 10 Kasus
d. ( Tiap 10 kasus x 0.11 ) drg. Utama sda Tiap 10 Kasus
3. Menguji Kesehatan
a. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Pasien
b. ( Tiap 10 pasien x 0.07 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
c. ( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Madya sda Tiap 10 Pasien
 d. ( Tiap 10 pasien x 0.14 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
4. Melakukan Visum Et-Repertum
a. ( Tiap Jenazah x 0.005 ) drg. Pratama sda Tiap Jenazah
b. ( Tiap Jenazah x 0.01 ) drg. Muda sda Tiap Jenazah
c. ( Tiap Jenazah x 0.015 ) drg. Madya sda Tiap Jenazah
d. ( Tiap Jenazah x 0.02 ) drg. Utama sda Tiap Jenazah

1 2 3 4 5
5. Memberikan Pelayanan Saksi Ahli
a. ( Tiap Kali x 0.005 ) drg. Pratama sda Tiap Kali
b. ( Tiap Kali x 0.01 ) drg. Muda sda Tiap Kali
c. ( Tiap Kali x 0.015 ) drg. Madya sda Tiap Kali
d. ( Tiap Kali x 0.02 ) drg. Utama sda Tiap Kali
6. Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan
a. ( Tiap Jenazah x 0.02 ) drg. Pratama sda Tiap Jenazah
b. ( Tiap Jenazah x 0.04 ) drg. Muda sda Tiap Jenazah
c. ( Tiap Jenazah x 0.06 ) drg. Madya sda Tiap Jenazah
d. ( Tiap Jenazah x 0.08 ) drg. Utama sda Tiap Jenazah
7. Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa Pemeriksaan Laboratorium
drg. Madya
( Tiap Kasus x 0.02 ) sda Tiap Kasus
( Tiap Kasus x 0.08 ) drg. Utama sda Tiap Kasus
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
( Tiap Kasus x 0.03 ) drg. Pratama sda Tiap Kasus
( Tiap Kasus x 0.06 ) drg. Muda sda Tiap Kasus
( Tiap Kasus x 0.09 ) drg. Madya sda Tiap Kasus
( Tiap Kasus x 0.12 ) drg. Utama sda Tiap Kasus
8. Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call
( Tiap Kali x 0.006 ) drg. Pratama sda Tiap Kali
( Tiap Kali x 0.012 ) drg. Muda sda Tiap Kali
( Tiap Kali x 0.018 ) drg. Madya sda Tiap Kali
( Tiap Kali x 0.024 ) drg. Utama sda Tiap Kali
b. Di Tempat / RS
( Tiap 8 Jam x 0.08 ) drg. Pratama sda Tiap 8 Jam
( Tiap 8 Jam x 0.16 ) drg. Muda sda Tiap 8 Jam
( Tiap 8 Jam x 0.24 ) drg. Madya sda Tiap 8 Jam
( Tiap 8 Jam x 0.32 ) drg. Utama sda Tiap 8 Jam
c. Sepi Pasien
( Tiap 8 Jam x 0.08 ) drg. Pratama sda Tiap 8 Jam
( Tiap 8 Jam x 0.16 ) drg. Muda sda Tiap 8 Jam
( Tiap 8 Jam x 0.24 ) drg. Madya sda Tiap 8 Jam
( Tiap 8 Jam x 0.32 ) drg. Utama sda Tiap 8 Jam
9 Melakukan Tugas pada Daerah Konflik Rawan / Daerah
Penyakit Menular
( Tiap Kali x 2 ) Semua Jenjang sda Tiap Kali
 10 Memimpin Suatu Unit Kerja Pelayanan Kesehatan
( Tiap Tahun x 4 ) Semua Jenjang sda Tiap Tahun

J U M LAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,

Kepala UPT Puskesmas .............................

...............................................................
 enkes dan Kepala BKN
enkes/SKB/XII/2003
un 2003 Tgl. 30 Desember 2003

MULUT

Jumlah Keterangan
Angka Bukti
Kredit Fisik
6 7
7
6 7
skesmas .............................

......................................
 Lampiran II
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 1740/Menkes/SKB/XII/2003
Nomor : 54 Tahun 2003 Tgl. 30 Desember

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN : DESEMBER
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut :

Jumlah
Satuan
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Tanggal Volume
Hasil Kegiatan
1 2 3 4 5
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A PENYEMBUHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 02 s/d 31
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 ) Dec-13 Tiap 10 Pasien
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.004 ) sda Tiap 10 Pasien
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.03 ) sda Tiap 10 Pasien
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.08 ) sda Tiap 10 Pasien
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
Spesialistik Konsultan
( Tiap 10 pasien x 0.05 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.075 ) drg. Madya sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.04 ) sda Tiap 10 Kasus
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
( Tiap 10 kasus x 0.13 ) sda Tiap 10 Kasus
c. Komplek Tingkat I
drg. Madya
 drg. Madya
( Tiap 10 kasus x 0.3 ) sda Tiap 10 Kasus
d.. Komplek Tingkat II
drg. Utama
( Tiap 10 kasus x 0.4 ) sda Tiap 10 Kasus
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.01 ) sda Tiap 10 Kasus
Tingkat Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 kasus x 0.2 ) sda Tiap 10 Kasus
b Komplek Tingkat II
drg. Madya
( Tiap 10 kasus x 0.4 ) sda Tiap 10 Kasus
c. Komplek Tingkat III
drg. Utama
( Tiap 10 kasus x 0.8 ) sda Tiap 10 Kasus
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
Spesialistik Konsultan
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.15 ) drg. Madya sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.2 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.04 ) sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.09 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.22 ) sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.3 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
c. Komplek Tingkat I
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.2 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien

1 2 3 4 5
d.. Komplek Tingkat II
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.4 ) sda Tiap 10 Pasien
e. Komplek Tingkat III
drg. Utama
( Tiap 10 pasien x 0.8 ) sda Tiap 10 Pasien
8. Melakukan kunjungan ( visite ) pada Pasien
Rawat Inap
( Tiap 10 pasien x 0.03 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.06 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.09 ) drg. Madya sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.12 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
B PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT GIGI DAN
MULUT
1. Melakukan Pemulihan Fungsi Gigi dan Mulut
a. Tingkat Sederhana
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.06 ) sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.12 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.22 ) sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.3 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
 c. Komplek Tingkat I
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.08 ) sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.16 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
d.. Komplek Tingkat II
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.27 ) sda Tiap 10 Pasien
e. Komplek Tingkat III
drg. Utama
( Tiap 10 pasien x 0.4 ) sda Tiap 10 Pasien
C PENIGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT
DAN PENCEGAHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut
( Tiap 10 pasien x 0.018 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.036 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
2. Melakukan Pengamatan Epideomologi Penyakit
Gigi dan Mulut
a. Mengumpulkan Data
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 ) sda Laporan
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 ) sda Laporan
c. Menganalisa Data
drg. Madya
( Laporan x 0.6 ) sda Laporan
3. Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut
a. ( Laporan x 0.2 ) drg. Pratama sda Laporan
b. ( Laporan x 0.4 ) drg. Muda sda Laporan
c. ( Laporan x 0.6 ) drg. Madya sda Laporan
d. ( Laporan x 0.8 ) drg. Utama sda Laporan
D PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT
JALAN DAN RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut Rawat Inap
a. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Pasien
b. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
c. ( Tiap 10 pasien x 0.06 ) drg. Madya sda Tiap 10 Pasien
d. ( Tiap 10 pasien x 0.08 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut Rawat Jalan
a. ( Tiap 10 pasien x 0.01 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Pasien
b. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
c. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Madya sda Tiap 10 Pasien
d. ( Tiap 10 pasien x 0.05 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
E PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
keluar
a. ( Tiap 10 kasus x 0.02 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Kasus
b. ( Tiap 10 kasus x 0.04 ) drg. Muda sda Tiap 10 Kasus
c. ( Tiap 10 kasus x 0.06 ) drg. Madya sda Tiap 10 Kasus
d. ( Tiap 10 kasus x 0.08 ) drg. Utama sda Tiap 10 Kasus
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
a. ( Tiap 10 kasus x 0.03 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Kasus
b. ( Tiap 10 kasus x 0.06 ) drg. Muda sda Tiap 10 Kasus
c. ( Tiap 10 kasus x 0.08 ) drg. Madya sda Tiap 10 Kasus
d. ( Tiap 10 kasus x 0.11 ) drg. Utama sda Tiap 10 Kasus
3. Menguji Kesehatan
a. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Pasien
b. ( Tiap 10 pasien x 0.07 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
c. ( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Madya sda Tiap 10 Pasien
 d. ( Tiap 10 pasien x 0.14 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
4. Melakukan Visum Et-Repertum
a. ( Tiap Jenazah x 0.005 ) drg. Pratama sda Tiap Jenazah
b. ( Tiap Jenazah x 0.01 ) drg. Muda sda Tiap Jenazah
c. ( Tiap Jenazah x 0.015 ) drg. Madya sda Tiap Jenazah
d. ( Tiap Jenazah x 0.02 ) drg. Utama sda Tiap Jenazah

1 2 3 4 5
5. Memberikan Pelayanan Saksi Ahli
a. ( Tiap Kali x 0.005 ) drg. Pratama sda Tiap Kali
b. ( Tiap Kali x 0.01 ) drg. Muda sda Tiap Kali
c. ( Tiap Kali x 0.015 ) drg. Madya sda Tiap Kali
d. ( Tiap Kali x 0.02 ) drg. Utama sda Tiap Kali
6. Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan
a. ( Tiap Jenazah x 0.02 ) drg. Pratama sda Tiap Jenazah
b. ( Tiap Jenazah x 0.04 ) drg. Muda sda Tiap Jenazah
c. ( Tiap Jenazah x 0.06 ) drg. Madya sda Tiap Jenazah
d. ( Tiap Jenazah x 0.08 ) drg. Utama sda Tiap Jenazah
7. Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa Pemeriksaan Laboratorium
drg. Madya
( Tiap Kasus x 0.02 ) sda Tiap Kasus
( Tiap Kasus x 0.08 ) drg. Utama sda Tiap Kasus
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
( Tiap Kasus x 0.03 ) drg. Pratama sda Tiap Kasus
( Tiap Kasus x 0.06 ) drg. Muda sda Tiap Kasus
( Tiap Kasus x 0.09 ) drg. Madya sda Tiap Kasus
( Tiap Kasus x 0.12 ) drg. Utama sda Tiap Kasus
8. Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call
( Tiap Kali x 0.006 ) drg. Pratama sda Tiap Kali
( Tiap Kali x 0.012 ) drg. Muda sda Tiap Kali
( Tiap Kali x 0.018 ) drg. Madya sda Tiap Kali
( Tiap Kali x 0.024 ) drg. Utama sda Tiap Kali
b. Di Tempat / RS
( Tiap 8 Jam x 0.08 ) drg. Pratama sda Tiap 8 Jam
( Tiap 8 Jam x 0.16 ) drg. Muda sda Tiap 8 Jam
( Tiap 8 Jam x 0.24 ) drg. Madya sda Tiap 8 Jam
( Tiap 8 Jam x 0.32 ) drg. Utama sda Tiap 8 Jam
c. Sepi Pasien
( Tiap 8 Jam x 0.08 ) drg. Pratama sda Tiap 8 Jam
( Tiap 8 Jam x 0.16 ) drg. Muda sda Tiap 8 Jam
( Tiap 8 Jam x 0.24 ) drg. Madya sda Tiap 8 Jam
( Tiap 8 Jam x 0.32 ) drg. Utama sda Tiap 8 Jam
9 Melakukan Tugas pada Daerah Konflik Rawan / Daerah
Penyakit Menular
( Tiap Kali x 2 ) Semua Jenjang sda Tiap Kali
 10 Memimpin Suatu Unit Kerja Pelayanan Kesehatan
( Tiap Tahun x 4 ) Semua Jenjang sda Tiap Tahun

J U M LAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,

Kepala UPT Puskesmas .............................

...............................................................
 enkes dan Kepala BKN
enkes/SKB/XII/2003
un 2003 Tgl. 30 Desember 2003

MULUT

Jumlah Keterangan
Angka Bukti
Kredit Fisik
6 7
6 7
6 7
skesmas .............................

......................................
 Lampiran II
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 1740/Menkes/SKB/XII/2003
Nomor : 54 Tahun 2003 Tgl. 30 Desember

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN : JANUARI SAMPAI DENGAN JUNI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut :

Jumlah
Satuan
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Tanggal Volume
Hasil Kegiatan
1 2 3 4 5
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A PENYEMBUHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 02 s/d 31
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 ) Dec-13 Tiap 10 Pasien
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.004 ) sda Tiap 10 Pasien
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.03 ) sda Tiap 10 Pasien
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.08 ) sda Tiap 10 Pasien
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
Spesialistik Konsultan
( Tiap 10 pasien x 0.05 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.075 ) drg. Madya sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.04 ) sda Tiap 10 Kasus
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
( Tiap 10 kasus x 0.13 ) sda Tiap 10 Kasus
c. Komplek Tingkat I
drg. Madya
 drg. Madya
( Tiap 10 kasus x 0.3 ) sda Tiap 10 Kasus
d.. Komplek Tingkat II
drg. Utama
( Tiap 10 kasus x 0.4 ) sda Tiap 10 Kasus
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.01 ) sda Tiap 10 Kasus
Tingkat Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 kasus x 0.2 ) sda Tiap 10 Kasus
b Komplek Tingkat II
drg. Madya
( Tiap 10 kasus x 0.4 ) sda Tiap 10 Kasus
c. Komplek Tingkat III
drg. Utama
( Tiap 10 kasus x 0.8 ) sda Tiap 10 Kasus
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
Spesialistik Konsultan
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.15 ) drg. Madya sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.2 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.04 ) sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.09 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.22 ) sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.3 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
c. Komplek Tingkat I
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.2 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien

1 2 3 4
d.. Komplek Tingkat II
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.4 ) sda Tiap 10 Pasien
e. Komplek Tingkat III
drg. Utama
( Tiap 10 pasien x 0.8 ) sda Tiap 10 Pasien
8. Melakukan kunjungan ( visite ) pada Pasien
Rawat Inap
( Tiap 10 pasien x 0.03 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.06 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.09 ) drg. Madya sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.12 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
B PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT GIGI DAN
MULUT
1. Melakukan Pemulihan Fungsi Gigi dan Mulut
a. Tingkat Sederhana
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.06 ) sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.12 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.22 ) sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.3 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
 c. Komplek Tingkat I
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.08 ) sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.16 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
d.. Komplek Tingkat II
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.27 ) sda Tiap 10 Pasien
e. Komplek Tingkat III
drg. Utama
( Tiap 10 pasien x 0.4 ) sda Tiap 10 Pasien
C PENIGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT
DAN PENCEGAHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut
( Tiap 10 pasien x 0.018 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Pasien
( Tiap 10 pasien x 0.036 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
2. Melakukan Pengamatan Epideomologi Penyakit
Gigi dan Mulut
a. Mengumpulkan Data
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 ) sda Laporan
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 ) sda Laporan
c. Menganalisa Data
drg. Madya
( Laporan x 0.6 ) sda Laporan
3. Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut
a. ( Laporan x 0.2 ) drg. Pratama sda Laporan
b. ( Laporan x 0.4 ) drg. Muda sda Laporan
c. ( Laporan x 0.6 ) drg. Madya sda Laporan
d. ( Laporan x 0.8 ) drg. Utama sda Laporan
D PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT
JALAN DAN RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut Rawat Inap
a. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Pasien
b. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
c. ( Tiap 10 pasien x 0.06 ) drg. Madya sda Tiap 10 Pasien
d. ( Tiap 10 pasien x 0.08 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut Rawat Jalan
a. ( Tiap 10 pasien x 0.01 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Pasien
b. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
c. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Madya sda Tiap 10 Pasien
d. ( Tiap 10 pasien x 0.05 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
E PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
keluar
a. ( Tiap 10 kasus x 0.02 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Kasus
b. ( Tiap 10 kasus x 0.04 ) drg. Muda sda Tiap 10 Kasus
c. ( Tiap 10 kasus x 0.06 ) drg. Madya sda Tiap 10 Kasus
d. ( Tiap 10 kasus x 0.08 ) drg. Utama sda Tiap 10 Kasus
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
a. ( Tiap 10 kasus x 0.03 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Kasus
b. ( Tiap 10 kasus x 0.06 ) drg. Muda sda Tiap 10 Kasus
c. ( Tiap 10 kasus x 0.08 ) drg. Madya sda Tiap 10 Kasus
d. ( Tiap 10 kasus x 0.11 ) drg. Utama sda Tiap 10 Kasus
3. Menguji Kesehatan
a. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Pasien
b. ( Tiap 10 pasien x 0.07 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien
c. ( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Madya sda Tiap 10 Pasien
 d. ( Tiap 10 pasien x 0.14 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien
4. Melakukan Visum Et-Repertum
a. ( Tiap Jenazah x 0.005 ) drg. Pratama sda Tiap Jenazah
b. ( Tiap Jenazah x 0.01 ) drg. Muda sda Tiap Jenazah
c. ( Tiap Jenazah x 0.015 ) drg. Madya sda Tiap Jenazah
d. ( Tiap Jenazah x 0.02 ) drg. Utama sda Tiap Jenazah

1 2 3 4 5
5. Memberikan Pelayanan Saksi Ahli
a. ( Tiap Kali x 0.005 ) drg. Pratama sda Tiap Kali
b. ( Tiap Kali x 0.01 ) drg. Muda sda Tiap Kali
c. ( Tiap Kali x 0.015 ) drg. Madya sda Tiap Kali
d. ( Tiap Kali x 0.02 ) drg. Utama sda Tiap Kali
6. Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan
a. ( Tiap Jenazah x 0.02 ) drg. Pratama sda Tiap Jenazah
b. ( Tiap Jenazah x 0.04 ) drg. Muda sda Tiap Jenazah
c. ( Tiap Jenazah x 0.06 ) drg. Madya sda Tiap Jenazah
d. ( Tiap Jenazah x 0.08 ) drg. Utama sda Tiap Jenazah
7. Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa Pemeriksaan Laboratorium
drg. Madya
( Tiap Kasus x 0.02 ) sda Tiap Kasus
( Tiap Kasus x 0.08 ) drg. Utama sda Tiap Kasus
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
( Tiap Kasus x 0.03 ) drg. Pratama sda Tiap Kasus
( Tiap Kasus x 0.06 ) drg. Muda sda Tiap Kasus
( Tiap Kasus x 0.09 ) drg. Madya sda Tiap Kasus
( Tiap Kasus x 0.12 ) drg. Utama sda Tiap Kasus
8. Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call
( Tiap Kali x 0.006 ) drg. Pratama sda Tiap Kali
( Tiap Kali x 0.012 ) drg. Muda sda Tiap Kali
( Tiap Kali x 0.018 ) drg. Madya sda Tiap Kali
( Tiap Kali x 0.024 ) drg. Utama sda Tiap Kali
b. Di Tempat / RS
( Tiap 8 Jam x 0.08 ) drg. Pratama sda Tiap 8 Jam
( Tiap 8 Jam x 0.16 ) drg. Muda sda Tiap 8 Jam
( Tiap 8 Jam x 0.24 ) drg. Madya sda Tiap 8 Jam
( Tiap 8 Jam x 0.32 ) drg. Utama sda Tiap 8 Jam
c. Sepi Pasien
( Tiap 8 Jam x 0.08 ) drg. Pratama sda Tiap 8 Jam
( Tiap 8 Jam x 0.16 ) drg. Muda sda Tiap 8 Jam
( Tiap 8 Jam x 0.24 ) drg. Madya sda Tiap 8 Jam
( Tiap 8 Jam x 0.32 ) drg. Utama sda Tiap 8 Jam
9 Melakukan Tugas pada Daerah Konflik Rawan / Daerah
Penyakit Menular
( Tiap Kali x 2 ) Semua Jenjang sda Tiap Kali
 10 Memimpin Suatu Unit Kerja Pelayanan Kesehatan
( Tiap Tahun x 4 ) Semua Jenjang sda Tiap Tahun

J U M LAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,

Kepala UPT Puskesmas .............................

...............................................................
 enkes dan Kepala BKN
enkes/SKB/XII/2003
un 2003 Tgl. 30 Desember 2003

MULUT

Jumlah Keterangan
Angka Bukti
Kredit Fisik
6 7
7
6 7
skesmas .............................

......................................
 Lampiran II
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 1740/Menkes/SKB/XII/2003
Nomor : 54 Tahun 2003 Tgl. 30 Desemb

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
DOKTER GIGI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melaksanakan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :

Jumlah
Satuan
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Tanggal Volume
Hasil Kegiatan
1 2 3 4 5
A PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH DI BIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipubli -
kasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
Nadional
( Tiap Buku x 12.5 ) Semua Jenjang Buku
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
( Tiap Naskah x 6 ) Semua Jenjang Naskah
2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
( Tiap Buku x 8 ) Semua Jenjang Buku
b. Dalam makalah
( Tiap Naskah x 4 ) Semua Jenjang Naskah
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
Nadional
( Tiap Buku x 8 ) Semua Jenjang Buku
 b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
( Tiap Naskah x 4 ) Semua Jenjang Naskah
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan
a. Dalam bentuk buku
( Tiap Buku x 7.5 ) Semua Jenjang Buku
b. Dalam makalah
( Tiap Naskah x 3.5 ) Semua Jenjang Naskah
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang di -
sebarluaskan
( Tiap Karya x 2 ) Semua Jenjang Naskah
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
( Tiap Naskah x 2.5 ) Semua Jenjang Naskah
B. PENERJEMAHAN / MENYADUR BUKU DAN BAHAN LAINNYA
DI BIDANG KESEHATAN
1. Penerjamahan / Saduran dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
Nadional
( Tiap Buku x 7 ) Semua Jenjang Buku
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
( Tiap Naskah x 3.5 ) Semua Jenjang Naskah

1 2 3 4 5
2. Penerjamahan / Saduran dalam bidang kesehatan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
( Tiap Buku x 3 ) Semua Jenjang Buku
b. Dalam makalah
( Tiap Naskah x 1.5 ) Semua Jenjang Naskah
3 Membuat abstrak tulisan / karya ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
( Tiap Naskah x 1.5 ) Semua Jenjang Naskah
C. PEMBUATAN BUKU PEDOMAN / PETUNJUK PELAKSANAAN /
PETUNJUK TEKNIS DI BIDANG KESEHATAN
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan /
petunjuk teknis di bidang kesehatan
( Tiap Naskah x 2 ) Semua Jenjang Naskah
D. PENEMUAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA DI BIDANG KESEHATAN
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
( Tiap Karya x 2 ) Semua Jenjang Karya
 J U M LAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya

Malang,

Kepala UPT Puskesmas ........................

...............................................................
 enkes dan Kepala BKN
enkes/SKB/XII/2003
un 2003 Tgl. 30 Desember 2003

Jumlah Keterangan
Angka Bukti
Kredit Fisik
6 7

-
 -

-
-

6 7

-
-
 -

skesmas .............................

......................................
 Lampiran II
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 1740/Menkes/SKB/XII/2003
Nomor : 54 Tahun 2003 Tgl. 30 Desember

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
DOKTER GIGI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melaksanakan kegiatan pengabdian Masyarakat sebagai berikut :

Jumlah
Satuan
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Tanggal Volume
Hasil Kegiatan
1 2 3 4 5
A PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN / PARTISIPASI
PENYEMBUHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
bencana alam / wabah
( Tiap Kali x 0.4 ) Semua Jenjang Tiap Kali
2. Membantu dalam kegiatan kesehatn ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC )
( Tiap Kali x 0.25 ) Semua Jenjang Tiap Kali
B PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN DI BIDANG KESEHATAN
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
( Tiap Kali x 0.25 ) Semua Jenjang Tiap Kali
2. Supervisi Bidang Kesehatan
( Tiap Kali x 0.025 ) Semua Jenjang Tiap Kali
C PELAKSANAAN PENANGGULANGAN PENYAKIT / WABAH
TERTENTU
1. Sebagai Ketua
( Tiap Kali x 0.5 ) Semua Jenjang Tiap Kali
2. Sebagai Anggota
( Tiap Kali x 0.25 ) Semua Jenjang Tiap Kali
J U M LAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,

Kepala UPT Puskesmas .............................

...............................................................
 enkes dan Kepala BKN
enkes/SKB/XII/2003
un 2003 Tgl. 30 Desember 2003

Jumlah Keterangan
Angka Bukti
Kredit Fisik
6 7

-
-
skesmas .............................

......................................
 Lampiran II
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 1740/Menkes/SKB/XII/2003
Nomor : 54 Tahun 2003 Tgl. 30 Desemb

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DOKTER GIGI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melaksanakan kegiatan Penunjang pelayanan kesehatan gigi dan mulut :

Jumlah
Satuan
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Tanggal Volume
Hasil Kegiatan
1 2 3 4 5
A PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN DENGAN BIDANG
KESEHATAN
Mengajar / Melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
( 2 jam pelajaran x 0.03 ) Semua Jenjang Jam Pelajaran
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR / LOKAKARYA DALAM
BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / Lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
( Tiap Kali x 3 ) Semua Jenjang
b. Pembahas / Moderator / Narasumber
( Tiap Kali x 2 ) Semua Jenjang
c. Peserta
( Tiap Kali x 1 ) Semua Jenjang
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai
a. Ketua
( Tiap Kali x 1.5 ) Semua Jenjang
b. Anggota
( Tiap Kali x 1 ) Semua Jenjang
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI PROFESI DOKTER GIGI
 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :
a. Pengurus
( Tiap Tahun x 1 ) Semua Jenjang
b. Anggota
( Tiap Tahun x 0.75 ) Semua Jenjang
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER GIGI
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
( Tiap Tahun x 1 ) Semua Jenjang
b. Anggota
( Tiap Tahun x 0.75 ) Semua Jenjang
E. PEROLEHAN GELAR KESARJANAAN LAINNYA
Memperoleh Ijazah / Gelar yang tidak sesuai dengan
bidang tugasnya
a. Doktor
( Ijazah / Gelar x 15 ) Semua Jenjang
b. Pasca Sarjana
( Ijazah / Gelar x 10 ) Semua Jenjang
c. Sarjana / Diploma IV
( Ijazah / Gelar x 5 ) Semua Jenjang

1 2 3 4 5
F. PERLEHAN PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 ( Tiga Puluh ) Tahun
( Penghargaan x 3 ) Semua Jenjang Penghargaan
b. 20 ( Dua Puluh ) Tahun
( Penghargaan x 2 ) Semua Jenjang Penghargaan
c. 10 ( Sepuluh ) Tahun
( Penghargaan x 1 ) Semua Jenjang Penghargaan
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
( Ijazah / Gelar x 5 ) Semua Jenjang

J U M LAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya

Malang,
Kepala UPT Puskesmas ........................

...............................................................
 enkes dan Kepala BKN
enkes/SKB/XII/2003
un 2003 Tgl. 30 Desember 2003

DAN MULUT

Jumlah Keterangan
Angka Bukti
Kredit Fisik
6 7

-
 -

-
0

6 7

-
-
-
skesmas .............................

......................................