CHECHLIST KEBERSIHAN

AREA Imunisasi
PERIODE BULAN Januari
Tanggal

No ITEM YANG DICEK STANDART Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 lantai Bersih, tidak ada kotoran atau sampah

2 Meja kerja Bersih, tidak berdebu,tidak ada sisa makanan/sampah

3 Kursi biru Tertata rapi

4 Lampu Menyala/ tidak mati

5 Kipas angin Berfungsi dengan baik

6 Ruang kerja secara umum Tidak bau

7 cool Chain Bersih dan berfungsi dengan baik

8 Tempat sampah infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

9 Tempat sampah non infeksi tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

10 Safety Box Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dgn baik
Bersih dan berfungsi dengan baik, suhu berada antara
11 Vaccine Refrigerator
2 s/d 8 C
12 Kulkas cool pack Bersih dan berfungsi dengan baik

13 Bad Bersih

14 Vaksin carrier Bersih dan berfungsi dengan baik

15 Lemari besi Bersih dan berfungsi dengan baik

16 Lemari kaca Bersih dan berfungsi dengan baik

Tanggal

Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Panga,02 Januari 2017

Dewi Safrina

Nip. 19831129 201003 2 001

 CHECHLIST KEBERSIHAN
AREA Imunisasi
PERIODE BULAN Februari
Tanggal

No ITEM YANG DICEK STANDART Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 lantai Bersih, tidak ada kotoran atau sampah

2 Meja kerja Bersih, tidak berdebu,tidak ada sisa makanan/sampah

3 Kursi biru Tertata rapi

4 Lampu Menyala/ tidak mati

5 Kipas angin Berfungsi dengan baik

6 Ruang kerja secara umu Tidak bau

7 cool Chain Bersih dan berfungsi dengan baik

8 Tempat sampah infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

9 Tempat sampah non infektersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

10 Safety Box Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dgn baik
11 Vaccine Refrigerator Bersih dan berfungsi dengan baik, suhu berada antara 2
s/d 8 C
12 Kulkas cool pack Bersih dan berfungsi dengan baik

13 Bad Bersih

14 Vaksin carrier Bersih dan berfungsi dengan baik

15 Lemari besi Bersih dan berfungsi dengan baik

16 Lemari kaca Bersih dan berfungsi dengan baik

Tanggal

Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Panga,03 Februari 2017

Dewi Safrina
Nip. 19831129 201003 2 001
 CHECHLIST KEBERSIHAN
AREA Imunisasi
PERIODE BULAN Maret
Tanggal

No ITEM YANG DICEK STANDART RabKamJum Sab Min Sen Sel RabKamJum Sab Min Sen Sel Rab

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 lantai Bersih, tidak ada kotoran atau sampah

2 Meja kerja Bersih, tidak berdebu,tidak ada sisa makanan/sampah

3 Kursi biru Tertata rapi

4 Lampu Menyala/ tidak mati

5 Kipas angin Berfungsi dengan baik

6 Ruang kerja secara umum Tidak bau

7 cool Chain Bersih dan berfungsi dengan baik

8 Tempat sampah infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

9 Tempat sampah non infeksi tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

10 Safety Box Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dgn baik
Bersih dan berfungsi dengan baik, suhu berada antara 2
11 Vaccine Refrigerator s/d 8 C
12 Kulkas cool pack Bersih dan berfungsi dengan baik

13 Bad Bersih

14 Vaksin carrier Bersih dan berfungsi dengan baik

15 Lemari besi Bersih dan Rapi

16 Lemari kaca Bersih dan Rapi

Tanggal
KamJum Sab Min Sen Sel RabKamJum Sab Min Sen Sel RabKamJum

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Panga,04 Maret 2017

Dewi Safrina
Nip. 19831129 201003 2 001
 CHECHLIST KEBERSIHAN
AREA Imunisasi
PERIODE BULAN April
Tanggal
No ITEM YANG DICEK STANDART Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sabt Min Sen Sel Rab Kam Jum Sabt Min Sen
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 lantai Bersih, tidak ada kotoran atau sampah
2 Meja kerja Bersih, tidak berdebu,tidak ada sisa makanan/sampah
3 Kursi biru Tertata rapi
4 Lampu Menyala/ tidak mati
5 Kipas angin Berfungsi dengan baik
6 Ruang kerja secara umum Tidak bau
7 cool Chain Bersih dan berfungsi dengan baik
8 Tempat sampah infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari
9 Tempat sampah non infeksi tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari
10 Safety Box Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dgn baik
11 Vaccine Refrigerator Bersih dan berfungsi dengan baik, suhu berada antara 2 s/d 8 C
12 Kulkas cool pack Bersih dan berfungsi dengan baik
13 Bad Bersih
14 Vaksin carrier Bersih dan berfungsi dengan baik
15 Lemari besi Bersih dan berfungsi dengan baik
16 Lemari kaca Bersih dan berfungsi dengan baik
Sel Rab Kam Jum Sabt Min Sen Sel Rab Kam Jum Sabt Min
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Panga,01 April 2017

Dewi Safrina
Nip. 19831129 201003 2 001
 CHECHLIST KEBERSIHAN
AREA Imunisasi
PERIODE BULAN Mei
Tanggal
No ITEM YANG DICEK STANDART Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen

1 lantai Bersih, tidak ada kotoran atau sampah

2 Meja kerja Bersih, tidak berdebu,tidak ada sisa makanan/sampah

3 Kursi biru Tertata rapi

4 Lampu Menyala/ tidak mati

5 Kipas angin Berfungsi dengan baik

6 Ruang kerja secara umum Tidak bau

7 cool Chain Bersih dan berfungsi dengan baik

8 Tempat sampah infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

9 Tempat sampah non infeksi tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari
10 Safety Box Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dgn baik

Bersih dan berfungsi dengan baik, suhu berada antara

11 Vaccine Refrigerator
2 s/d 8 C

12 Kulkas cool pack Bersih dan berfungsi dengan baik

13 Bad Bersih

14 Vaksin carrier Bersih dan berfungsi dengan baik

15 Lemari besi Bersih dan berfungsi dengan baik

16 Lemari kaca Bersih dan berfungsi dengan baik

AN

Tanggal

Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab
 Panga, 02 Mei 2017

Dewi Safrina
Nip. 19831129 201003 2 001
 CHECHLIST KEBERSIHAN
AREA Imunisasi
PERIODE BULAN Juni
Tanggal

No ITEM YANG DICEK STANDART Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 lantai Bersih, tidak ada kotoran atau sampah

2 Meja kerja Bersih, tidak berdebu,tidak ada sisa makanan/sampah
3 Kursi biru Tertata rapi
4 Lampu Menyala/ tidak mati
5 Kipas angin Berfungsi dengan baik
6 Ruang kerja secara umum Tidak bau
7 cool Chain Bersih dan berfungsi dengan baik
8 Tempat sampah infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari
9 Tempat sampah non infeksi tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari
10 Safety Box Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dgn baik
11 Vaccine Refrigerator Bersih dan berfungsi dengan baik, suhu berada antara
2 s/d 8 C
12 Kulkas cool pack Bersih dan berfungsi dengan baik
13 Bad Bersih
14 Vaksin carrier Bersih dan berfungsi dengan baik
15 Lemari besi Bersih dan berfungsi dengan baik
16 Lemari kaca Bersih dan berfungsi dengan baik
Tanggal

Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Panga, 01 Juni 2017

Dewi Safrina
Nip. 19831129 201003 2 001
 CHECHLIST KEBERSIHAN

AREA Imunisasi
PERIODE BULAN Juli
Tanggal

No ITEM YANG DICEK STANDART Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 lantai Bersih, tidak ada kotoran atau sampah

2 Meja kerja Bersih, tidak berdebu,tidak ada sisa makanan/sampah

3 Kursi biru Tertata rapi

4 Lampu Menyala/ tidak mati

5 Kipas angin Berfungsi dengan baik

6 Ruang kerja secara umum Tidak bau

7 cool Chain Bersih dan berfungsi dengan baik

8 Tempat sampah infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

9 Tempat sampah non infeksi tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

10 Safety Box Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dgn baik
11 Vaccine Refrigerator Bersih dan berfungsi dengan baik, suhu berada antara
2 s/d 8 C

12 Kulkas cool pack Bersih dan berfungsi dengan baik

13 Bad Bersih

14 Vaksin carrier Bersih dan berfungsi dengan baik

15 Lemari besi Bersih dan berfungsi dengan baik

16 Lemari kaca Bersih dan berfungsi dengan baik

Tanggal

Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Panga,01 Juli 2017

Dewi Safrina
Nip. 19831129 201003 2 001
 CHECHLIST KEBERSIHAN
AREA Imunisasi
PERIODE BULAN Agustus
Tanggal
No ITEM YANG DICEK STANDART Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 lantai Bersih, tidak ada kotoran atau sampah

2 Meja kerja Bersih, tidak berdebu,tidak ada sisa makanan/sampah

3 Kursi biru Tertata rapi

4 Lampu Menyala/ tidak mati

5 Kipas angin Berfungsi dengan baik

6 Ruang kerja secara umum Tidak bau

7 cool Chain Bersih dan berfungsi dengan baik

8 Tempat sampah infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

9 Tempat sampah non infekstersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

10 Safety Box Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dgn baik

11 Vaccine Refrigerator Bersih dan berfungsi dengan baik, suhu berada antara 2 s/d 8 C
12 Kulkas cool pack Bersih dan berfungsi dengan baik

13 Bad Bersih

14 Vaksin carrier Bersih dan berfungsi dengan baik

15 Lemari besi Bersih dan berfungsi dengan baik

16 Lemari kaca Bersih dan berfungsi dengan baik

Tanggal

Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Panga, 01 Agustus 2017

Dewi Safrina
Nip. 19831129 201003 2 001
 JADWAL KEGIATAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN BULAN SEPTEMBER TAHUN 2017
AREA Imunisasi
PERIODE BULAN September
Tanggal
No ITEM YANG DICEK STANDART Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 lantai Bersih, tidak ada kotoran atau sampah
2 Meja kerja Bersih, tidak berdebu,tidak ada sisa makanan/sampah
3 Kursi biru Tertata rapi
4 Lampu Menyala/ tidak mati
5 Kipas angin Berfungsi dengan baik
6 Ruang kerja secara umum Tidak bau
7 cool Chain Bersih dan berfungsi dengan baik
8 Tempat sampah infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari
9 Tempat sampah non infeksi tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari
10 Safety Box Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dgn baik
11 Vaccine Refrigerator Bersih dan berfungsi dengan baik, suhu berada antara 2 s/d
8C
12 Kulkas cool pack Bersih dan berfungsi dengan baik
13 Bad Bersih
14 Vaksin carrier Bersih dan berfungsi dengan baik
15 Lemari besi Bersih dan berfungsi dengan baik
16 Lemari kaca Bersih dan berfungsi dengan baik
BER TAHUN 2017

Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
No ITEM YANG DICEK

1 lantai
2 Meja kerja
3 Lampu
4 Kipas angin
5 Ruang kerja secara umum
6 cool Chain
7 Tempat sampah infeksi& non infeksi
7 Safety Box
8 Vaccine Refrigerator

9 Kulkas cool pack

10 Vaksin carrier
11 Lemari besi

12 Lemari kaca
 JADWAL KEGIATAN PROGRAM PROMOSI KESE
AREA Imunisasi
PERIODE BULAN April

STANDART Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab

1 2 3 4 5 6 7

Bersih, tidak ada kotoran atau sampah

Bersih, tidak berdebu,tidak ada sisa makanan/sampah
Menyala/ tidak mati
Berfungsi dengan baik
Tidak bau
Bersih dan berfungsi dengan baik
sampah infeksi dan non infeksi terpisah
Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dgn baik
Bersih dan berfungsi dengan baik, suhu berada antara 2 s/d 8 C

Bersih dan berfungsi dengan baik

Bersih dan berfungsi dengan baik
Bersih dan berfungsi dengan baik

Bersih dan berfungsi dengan baik

GRAM PROMOSI KESEHATAN BULAN OKTOBER TAHUN 2017

Tanggal

Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Sab Min Sen Sel
28 29 30 31
 JADWAL KEGIATAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN BU

Tang
No Kegiatan Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Penggerakan keluarga atau
masyarakat untuk mendukung
1 program kesehatan ( Survei
PHBS RT secara acak )

Penyuluhan Kesehatan
MOSI KESEHATAN BULAN DESEMBER TAHUN 2017

Tanggal

Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 JADWAL KEGIATAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN BU

Tang
No Kegiatan Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Penggerakan keluarga atau
masyarakat untuk mendukung
1 program kesehatan ( Survei
PHBS RT secara acak )

Penyuluhan Kesehatan
MOSI KESEHATAN BULAN NOVEMBER TAHUN 2017

Tanggal

Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Sen Sel Rab Kam Jum
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 JADWAL KEGIATAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN JAN

Bulan
No Kegiatan
Januari Februari Maret April Mei

Penyuluhan PHBS 9Perilaku

Hidup Bersih dan Sehat ) dan
1 Praktek CTPS (Cuci Tangan
Pakai Sabun )di sekolah

Penggerakan keluarga atau

masyarakat untuk mendukung
2 program kesehatan ( Survei
PHBS RT secara acak )

Survei Mawas Diri secara acak

3

Pemantauan Desa Siaga

4

Penyuluhan Kesehatan
5

Pembinaan Rumah tangga ber

6 PHBS
PROMOSI KESEHATAN JAN - DES TAHUN 2017

Bulan

Juni Juli Agustus September Oktober November Desember