REKAPITULASI PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : SDN 11 RUPAT UTARA

KELAS :I

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut

Jns Klmn Tinggi Berat

No Nama Resiko Rongga Masalah
(L/P) Badan Badan IMT Status Rambut Kulit Kuku Karies
Anemia Mulut Lainnya

1 2 3 5 6 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 AHMAD AZAM FADILA L 117 20 14.6102710205 normal T S S T S Y Berlobang
2 ALFA PAHENSYAH L 124 19 12.3569198751 normal T S S B S Y Berlobang
3 ANDREAS MAULANA WIRIA L 115 21 15.8790170132 normal T S S T S Y T
4 ARIF MAULANA L 110 22 18.1818181818 obesitas T S S B S Y Berlobang
5 KEPIN L 108 15 12.8600823045 normal T S S T S Y Berlobang
6 M.KHAIRULADIF L 118 21 15.081873025 normal T S S B S Y T
7 MOSZA SRIWANI P 110 19 15.7024793388 normal T S S T S Y T
8 MUHAMMAD FADIL PRATAMA L 110 19 15.7024793388 normal T S S B S Y Berlobang
9 NILA P 109 17 14.3085598855 normal T S S T S Y T
10 RIAN SANJAYA L 110 20 16.5289256198 normal T S S B S Y Berlobang
11 RIO ANGGARA L 111 29 23.5370505641 obesitas T S S T S Y T
12 WIDIA WARDAH P 120 34 23.6111111111 obesitas T S S T S Y Berlobang
N: 8 T: 12 S: 12 S: 12 B: 5 S: 12 Y: 12 T: 5

Obs: 3 T: 7 Berlobang: 7
 TH : 2018

Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran Kebugaran Jasmani

Gangguan Buta Gangguan Tidak

Infeksi Serumen Segar
Penglhtn Warna Pendrngan Segar

21 22 23 24 25 26 27
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T - T
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T - T
N T T T T - T
N T T T T S -
N: 12 T: 12 T: 12 T: 12 T: 12 S: 9 T: 3
REKAPITULASI PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH : SDN 11 RUPAT UTARA
KELAS : II

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut

Jns Klmn Tinggi Berat

No Nama Resiko Rongga
(L/P) Badan Badan IMT Status Rambut Kulit Kuku Karies Masalah Lainnya
Anemia Mulut

1 2 3 5 6 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 CINTA OLIPIA LASTARI L 123 24 15.8635733 normal T S S T S Y Berlobang
2 CINTA OLIPIA LASTARI P 125 24 15.36 normal T S S B S T T
3 DEVI TANIA P 115 15 11.342155 normal T S S T S Y Berlobang
4 EVA LESTARI P 113 20 15.6629337 normal T S S B S Y Berlobang
5 GEDIONO DAELI L 113 18 14.0966403 normal T S S T S Y T
6 KHRISTIAN TELAUM BANUA L 107 19 16.5953358 normal T S S T S Y Berlobang
7 M.ALMUBAROQ ALIF ILHAM L 121 15 10.2452018 normal T S S T S Y T
8 MASYA P 122 25 16.7965601 normal T S S B S Y Berlobang
9 MHD.ADIF PRAYOGA L 113 22 17.229227 normal T S S T S Y Berlobang
10 SAFA AZIZUN NISA P 121 20 13.6602691 normal T S S B S Y Berlobang
11 SALMAN AL FARIZI L 119 19 13.4171316 normal T S S T S T Berlobang
12 SALWA AZIZUN NISA P 115 34 25.7088847 obesitas T S S T S Y Berlobang
13 SINTIA NUR ARDILA P 110 26 21.4876033 obesitas T S S T S Y Berlobang
14 SUHEMI RICKY ANDY P. L 119 15 10.5924723 normal T S S B S Y Berlobang
15 WIFQUL ANJA L 111 18 14.6092038 normal T S S T S T Berlobang
N: 13 T: 15 S: 15 S: 15 B: 5 S: 15 Y: 12 T: 3
Obs: 2 T: 10 T: 3 Berlobang: 12
 TH : 2018

Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran Kebugaran Jasmani

Gangguan Buta Gangguan Tidak

Infeksi Serumen Segar
Penglhtn Warna Pendrngan Segar

21 22 23 24 25 26 27
N T T T T S -
N T T T T - T
N T T T T S -
N T T T T - T
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T - T
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T - T
N T T T T - T
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N: 15 T: 15 T: 15 T: 15 T: 15 S: 10 T: 5
REKAPITULASI PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH : SDN 11 RUPAT UTARA
KELAS : III

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut

Jns Klmn Tinggi Berat

No Nama Resiko Rongga Masalah
(L/P) Badan Badan IMT Status Rambut Kulit Kuku Karies
Anemia Mulut Lainnya

1 2 3 5 6 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 ACHMAD MAULANA L 133 31 17.5250155 normal T S S T S Y Berlobang
2 ARFAN RINALDI L 134 30 16.7075072 normal T S S B S T Berlobang
3 ARFANDI L 138 28 14.7027935 normal T S S T S Y Berlobang
4 HAIDIL ANDRE L 140 35 17.8571429 normal T S S B S T Berlobang
5 JUNAYDI L 128 29 17.7001953 normal T S S T S Y Berlobang
6 KERIWIL L 127 27 16.7400335 normal T S S B S Y Berlobang
7 M.HAMDANI L 125 28 17.92 normal T S S T S T Berlobang
8 NURAISAH P 130 28 16.5680473 normal T S S B S Y Berlobang
9 PERTIWI P 125 20 12.8 normal T S S T S T T
10 SUNATA ADHA L 137 20 10.6558687 normal T S S T S Y Berlobang
11 SYAZAYUNDA L 124 30 19.5109261 obesitas T S S B S T T
12 WINDI P 132 35 20.087236 obesitas T S S T S Y Berlobang
13 ZAHROTUS SYIFA P 127 26 16.1200322 normal T S S B S Y T
14 SUPIANTO L 130 37 21.8934911 obesitas T S S T S T T
15 SUSI ARTIKA P 139 25 12.9392889 normal T S S T S Y Berlobang
16 SIERRA ANATASYA LEE P 137 28 14.9182162 normal T S S B S T Berlobang
17 FERDI L 139 38 19.6677191 obesitas T S S T S Y Berlobang
N: 13 T: 17 S: 17 S: 17 B: 7 S: 17 T: 7 T: 4

Obs: 4 T: 10 Y: 10 Berlobang: 13
 TH : 2018

Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran Kebugaran Jasmani

Gangguan Buta Gangguan Tidak

Infeksi Serumen Segar
Penglhtn Warna Pendrngan Segar

21 22 23 24 25 26 27
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S T
N T T T T S -
N T T T T - T
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T - T
N T T T T S -
N T T T T - T
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N: 17 T: 17 T: 17 T: 17 T: 17 S: 13 T: 4
REKAPITULASI PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH : SDN 11 RUPAT UTARA
KELAS :IV

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut

Jns Klmn Tinggi Berat

No Nama Resiko Rongga Masalah
(L/P) Badan Badan IMT Status Rambut Kulit Kuku Karies
Anemia Mulut Lainnya

1 2 3 5 6 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 CINDI APRINAWATI P 139 35 18.1150044 normal T S S T S T T
2 DELA ANGGREANI P 134 30 16.7075072 normal T S S B S Y T
3 ELIS SINTIA P 138 28 14.7027935 normal T S S B S T Berlobang
4 FIRDA SARI P 140 35 17.8571429 normal T S S T S Y T
5 ITAN KRISTIARTI SARTIKA J.S P 128 27 16.4794922 normal T S S B S Y T
6 M.ZACKY TAQYUDIN L 130 28 16.5680473 normal T S S B S Y Berlobang
7 MATIUS DESTU DAELI L 135 28 15.3635117 normal T S S T S T T
8 MILA AGUSTIN P 130 29 17.1597633 normal T S S B S Y T
9 MUHAMMAD ADIWA L 140 20 10.2040816 normal T S S B S T T
10 MUHAMMAD HAZRUL A L 137 20 10.6558687 normal T S S T S Y Berlobang
11 NANANG AIDIL AKBAR L 141 30 15.0897842 normal T S S B S T T
12 NURUL AULIA P 138 35 18.3784919 normal T S S T S Y Berlobang
13 PONITA SARI P 130 26 15.3846154 normal T S S B S T T
14 RISKA KALISTA P 130 37 21.8934911 obesitas T S S T S Y T
15 RISKA NOVITA DEWI P 139 25 12.9392889 normal T S S B S T Berlobang
16 SAFA NAITUL HASANAH P 137 28 14.9182162 normal T S S T S Y T
N: 15 T: 16 S: 16 S: 16 B: 8 S: 16 Y: 9 T: 11
Obs: 1 T: 8 T: 7 Berlobang: 5
 TH : 2018

Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran Kebugaran Jasmani

Gangguan Gangguan Tidak

Buta Warna Infeksi Serumen Segar
Penglhtn Pendrngan Segar

21 22 23 24 25 26 27
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N: 16 T: 16 T: 16 T: 16 T: 16 S: 16 T: 0
REKAPITULASI PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH : SDN 11 RUPAT UTARA
KELAS :V

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut

Jns Klmn Tinggi Berat

No Nama Resiko Rongga Masalah
(L/P) Badan Badan IMT Status Rambut Kulit Kuku Karies
Anemia Mulut Lainnya

1 2 3 5 6 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 ALDO L 130 32 18.9349112 normal T S S B S T T
2 ANDRIAN RAHMADAN L 140 37 18.877551 normal T S S T S Y Berlobang
3 EVI SORAYA P 145 28 13.3174792 normal T S S B S T Berlobang
4 ILMA DYAN FAHIRRA P 147 35 16.196955 normal T S S T S Y Berlobang
5 JUPITER RAHMAT DAELI L 133 30 16.9596925 normal T S S B S T T
6 MAHFUDIN ARSAT L 142 38 18.8454672 normal T S S T S Y Berlobang
7 MUHAMMAD FAZRUL H. L 135 28 15.3635117 normal T S S B S T T
8 RIZKI ANANDA L 144 36 17.3611111 normal T S S B S Y Berlobang
9 SURDI L 140 20 10.2040816 normal T S S T S T T
10 TRI SANTRI ASWATI P 137 20 10.6558687 normal T S S B S Y Berlobang
11 UCI SITI LAUDIA P 143 30 14.670644 normal T S S T S T T
12 WIDA TANTRI P 138 35 18.3784919 normal T S S T S Y Berlobang
N: 12 T: 12 S: 2 S: 12 B: 6 S: 12 Y: 6 T: 5

T: 6 TS: T: 6 Berlobang: 7
 TH : 2018

Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran Kebugaran Jasmani

Gangguan Gangguan Tidak

Buta Warna Infeksi Serumen Segar
Penglhtn Pendrngan Segar

21 22 23 24 31 32
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N T T T T S -
N: 12 T: 12 T: 12 T:12 T: 12 S: 12 T: 0
REKAPITULASI PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH : SDN 11 RUPAT UTARA
KELAS : VI

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mu

Jns Klmn Tinggi Berat

No Nama Resiko Rongga
(L/P) Badan Badan IMT Status Rambut Kulit Kuku Karies
Anemia Mulut

1 2 3 5 6 11 12 13 14 15 16 17 18
1 DIDI SYAHRONI L 145 38 18.0737218 normal T S S B S Y
2 ELSA TELAMBANUA P 140 37 18.877551 normal T S S T S Y
3 JUTRI L 145 28 13.3174792 normal T S S B S Y
4 MUHAMAD IRFAN SIDIK L 147 35 16.196955 normal T S S T S Y
5 NATALIA P 133 36 20.351631 normal T S S B S Y
6 REFI PRATIWI P 142 38 18.8454672 normal T S S T S T
7 SAHROTIN NISWA P 135 28 15.3635117 normal T S S B S Y
8 SETIWAN L 144 36 17.3611111 normal T S S B S Y
N: 8 T: 8 S: 8 S: 8 B: 5 S: 8 Y: 7
T: 3 T: 1

Mengatahui,
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara
Drg. Hugo Pratomojoyo
NIP. 1964 0425 200003 1 002
 TH : 2018

Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran Kebugaran Jasmani

Masalah Gangguan Gangguan Tidak

Buta Warna Infeksi Serumen Segar
Lainnya Penglhtn Pendrngan Segar

19 21 22 23 24 31 32
Berlobang N T T T T S -
Berlobang N T T T T S -
Berlobang N T T T T S -
Berlobang N T T T T S -
Berlobang N T T T T S -
Berlobang N T T T T S -
Berlobang N T T T T S -
Berlobang N T T T T S -
T: 8 N: 8 T: 8 T: 8 T: 8 T: 8 S: 8 T: 0

Tanjung Medang, 19 Maret 2017

Yang Membuat Laporan
Ns. Nia Asriyanti, S. Kep
Nr. PTT. 04.08.02.P.123
REKAPITULASI PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH : SDN 11 RUPAT UTARA TH

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran

Jns Klmn Tinggi Berat

No Nama Resiko Rongga Masalah Gangguan Buta
(L/P) Badan Badan IMT Status Rambut Kulit Kuku Karies Infeksi Serumen
Anemia Mulut Lainnya Penglhtn Warna

1 2 3 5 6 11 12 13 14 15 16 17 18 19 21 22 23 24
1 AHMAD AZAM FADILA L 117 20 14.610271 normal T S S T S Y Berlobang N T T T
2 ALFA PAHENSYAH L 124 19 12.35692 normal T S S B S Y Berlobang N T T T
3 ANDREAS MAULANA WIRIA L 115 21 15.879017 normal T S S T S Y T N T T T
4 ARIF MAULANA L 110 22 18.181818 obesitas T S S B S Y Berlobang N T T T
5 KEPIN L 108 15 12.860082 normal T S S T S Y Berlobang N T T T
6 M.KHAIRULADIF L 118 21 15.081873 normal T S S B S Y T N T T T
7 MOSZA SRIWANI P 110 19 15.702479 normal T S S T S Y T N T T T
8 MUHAMMAD FADIL PRATAMA L 110 19 15.702479 normal T S S B S Y Berlobang N T T T
9 NILA P 109 17 14.30856 normal T S S T S Y T N T T T
10 RIAN SANJAYA L 110 20 16.528926 normal T S S B S Y Berlobang N T T T
11 RIO ANGGARA L 111 29 23.537051 obesitas T S S T S Y T N T T T
12 WIDIA WARDAH P 120 34 23.611111 obesitas T S S T S Y Berlobang N T T T
13 CINTA OLIPIA LASTARI L 123 24 15.863573 normal T S S T S Y Berlobang N T T T
14 CINTA OLIPIA LASTARI P 125 24 15.36 normal T S S B S T T N T T T
15 DEVI TANIA P 115 15 11.342155 normal T S S T S Y Berlobang N T T T
16 EVA LESTARI P 113 20 15.662934 normal T S S B S Y Berlobang N T T T
17 GEDIONO DAELI L 113 18 14.09664 normal T S S T S Y T N T T T
18 KHRISTIAN TELAUM BANUA L 107 19 16.595336 normal T S S T S Y Berlobang N T T T
19 M.ALMUBAROQ ALIF ILHAM L 121 15 10.245202 normal T S S T S Y T N T T T
20 MASYA P 122 25 16.79656 normal T S S B S Y Berlobang N T T T
21 MHD.ADIF PRAYOGA L 113 22 17.229227 normal T S S T S Y Berlobang N T T T
22 SAFA AZIZUN NISA P 121 20 13.660269 normal T S S B S Y Berlobang N T T T
23 SALMAN AL FARIZI L 119 19 13.417132 normal T S S T S T Berlobang N T T T
24 SALWA AZIZUN NISA P 115 34 25.708885 obesitas T S S T S Y Berlobang N T T T
25 SINTIA NUR ARDILA P 110 26 21.487603 obesitas T S S T S Y Berlobang N T T T
26 SUHEMI RICKY ANDY P. L 119 15 10.592472 normal T S S B S Y Berlobang N T T T
27 WIFQUL ANJA L 111 18 14.609204 normal T S S T S T Berlobang N T T T
28 ACHMAD MAULANA L 133 31 17.525016 normal T S S T S Y Berlobang N T T T
29 ARFAN RINALDI L 134 30 16.707507 normal T S S B S T Berlobang N T T T
30 ARFANDI L 138 28 14.702794 normal T S S T S Y Berlobang N T T T
31 HAIDIL ANDRE L 140 35 17.857143 normal T S S B S T Berlobang N T T T
32 JUNAYDI L 128 29 17.700195 normal T S S T S Y Berlobang N T T T
33 KERIWIL L 127 27 16.740033 normal T S S B S Y Berlobang N T T T
34 M.HAMDANI L 125 28 17.92 normal T S S T S T Berlobang N T T T
35 NURAISAH P 130 28 16.568047 normal T S S B S Y Berlobang N T T T
36 PERTIWI P 125 20 12.8 normal T S S T S T T N T T T
37 SUNATA ADHA L 137 20 10.655869 normal T S S T S Y Berlobang N T T T
38 SYAZAYUNDA L 124 30 19.510926 obesitas T S S B S T T N T T T
39 WINDI P 132 35 20.087236 obesitas T S S T S Y Berlobang N T T T
40 ZAHROTUS SYIFA P 127 26 16.120032 normal T S S B S Y T N T T T
41 SUPIANTO L 130 37 21.893491 obesitas T S S T S T T N T T T
42 SUSI ARTIKA P 139 25 12.939289 normal T S S T S Y Berlobang N T T T
43 SIERRA ANATASYA LEE P 137 28 14.918216 normal T S S B S T Berlobang N T T T
44 FERDI L 139 38 19.667719 obesitas T S S T S Y Berlobang N T T T
45 CINDI APRINAWATI P 139 35 18.115004 normal T S S T S T T N T T T
46 DELA ANGGREANI P 134 30 16.707507 normal T S S B S Y T N T T T
47 ELIS SINTIA P 138 28 14.702794 normal T S S B S T Berlobang N T T T
48 FIRDA SARI P 140 35 17.857143 normal T S S T S Y T N T T T
49 ITAN KRISTIARTI SARTIKA J.S P 128 27 16.479492 normal T S S B S Y T N T T T
50 M.ZACKY TAQYUDIN L 130 28 16.568047 normal T S S B S Y Berlobang N T T T
51 MATIUS DESTU DAELI L 135 28 15.363512 normal T S S T S T T N T T T
52 MILA AGUSTIN P 130 29 17.159763 normal T S S B S Y T N T T T
53 MUHAMMAD ADIWA L 140 20 10.204082 normal T S S B S T T N T T T
54 MUHAMMAD HAZRUL A L 137 20 10.655869 normal T S S T S Y Berlobang N T T T
55 NANANG AIDIL AKBAR L 141 30 15.089784 normal T S S B S T T N T T T
56 NURUL AULIA P 138 35 18.378492 normal T S S T S Y Berlobang N T T T
57 PONITA SARI P 130 26 15.384615 normal T S S B S T T N T T T
58 RISKA KALISTA P 130 37 21.893491 obesitas T S S T S Y T N T T T
59 RISKA NOVITA DEWI P 139 25 12.939289 normal T S S B S T Berlobang N T T T
60 SAFA NAITUL HASANAH P 137 28 14.918216 normal T S S T S Y T N T T T
61 ALDO L 130 32 18.934911 normal T S S B S T T N T T T
62 ANDRIAN RAHMADAN L 140 37 18.877551 normal T S S T S Y Berlobang N T T T
63 EVI SORAYA P 145 28 13.317479 normal T S S B S T Berlobang N T T T
64 ILMA DYAN FAHIRRA P 147 35 16.196955 normal T S S T S Y Berlobang N T T T
65 JUPITER RAHMAT DAELI L 133 30 16.959692 normal T S S B S T T N T T T
66 MAHFUDIN ARSAT L 142 38 18.845467 normal T S S T S Y Berlobang N T T T
67 MUHAMMAD FAZRUL H. L 135 28 15.363512 normal T S S B S T T N T T T
68 RIZKI ANANDA L 144 36 17.361111 normal T S S B S Y Berlobang N T T T
69 SURDI L 140 20 10.204082 normal T S S T S T T N T T T
70 TRI SANTRI ASWATI P 137 20 10.655869 normal T S S B S Y Berlobang N T T T
71 UCI SITI LAUDIA P 143 30 14.670644 normal T S S T S T T N T T T
72 WIDA TANTRI P 138 35 18.378492 normal T S S T S Y Berlobang N T T T
73 DIDI SYAHRONI L 145 38 18.073722 normal T S S B S Y Berlobang N T T T
74 ELSA TELAMBANUA P 140 37 18.877551 normal T S S T S Y Berlobang N T T T
75 JUTRI L 145 28 13.317479 normal T S S B S Y Berlobang N T T T
76 MUHAMAD IRFAN SIDIK L 147 35 16.196955 normal T S S T S Y Berlobang N T T T
77 NATALIA P 133 36 20.351631 normal T S S B S Y Berlobang N T T T
78 REFI PRATIWI P 142 38 18.845467 normal T S S T S T Berlobang N T T T
79 SAHROTIN NISWA P 135 28 15.363512 normal T S S B S Y Berlobang N T T T
80 SETIWAN L 144 36 17.361111 normal T S S B S Y Berlobang N T T T

N: 70 T: 80 S: 80 S: 80 B: 37 S: 80 Y: 30 T: 28 N: 80 T : 80 T : 80 T : 80
Obs: 10 T: 43 T: 50 Berlobang: 52

Mengatahui, Tanjung Medang, 19 Maret

Kepala UPT Puskesmas Tanjung Medang Yang Membuat Laporan
Kecamatan Rupat Utara

Drg. Hugo Pratomojoyo Ns. Nia Asriyanti, S. Kep

NIP. 1964 0425 200003 1 002 Nr. PTT. 04.08.02.P.123
 : 2018

Telinga/Pendengaran Kebugaran Jasmani

Gangguan Tidak
Segar
Pendrngan Segar

25 26 27
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T - T
T S -
T S -
T S -
T - T
T - T
T S -
T S -
T - T
T S -
T - T
T S -
T S -
T - T
T S -
T S -
T - T
T - T
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S T
T S -
T - T
T S -
T S -
T S -
T - T
T S -
T - T
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
 T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -
T S -

T : 80 S: 67 T: 13

Tanjung Medang, 19 Maret 2017

Yang Membuat Laporan

Ns. Nia Asriyanti, S. Kep

Nr. PTT. 04.08.02.P.123