FORM SKRINING GIZI PADA ASUHAN KEBIDANAN:

SKRINING GIZI PASIEN OBSGYN KEHAMILAN & NIFAS :

BB : kg TB : cm
Pasien dengan masalah Obstetri (Kehamilan dan Nifas) :

Parameter Skor

1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? Ya (1) Tidak(0)
2. Ada gangguan metabolisme Ya (1) Tidak(0)
(DM, gangguan fungís tiroid, infeksi kronis spt: HIV/AIDS,TB, Lupus, lain2
sebutkan……………….)
3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan : Ya (1) Tidak(0)
4. Nilai HB < 10 g/dl atau HCT < 30% : Ya (1) Tidak(0)
Total skor

Interpretasi skor :
0 : Resiko rendah 1-3 : Resiko sedang 4-5 : Resiko Tinggi
 KESEHATAN DAERAH MILITER V/ BRAWIJAYA No. RM
No. RM
RUMAH SAKIT TK.II dr.SOEPRAOEN
Jl. S. Supriadi no. 22 Sukun Malang NamaNama
PasienPasien
Tanggal
Tanggal Lahir Lahir
Harap Harap diisitempelkan
diisi atau atau tempelkan stiker
stiker bila bila ada
ada

ASUHAN NUTRISI DEWASA UNTUK PASIEN BARU RAWAT INAP

ASESMEN GIZI
Antropometri
BB : kg Umur th
TB : cm
IMT : kg/m²
Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanan : Ya Tidak
 Telur
 Susu sapi& produk olahannya
 Kacang kedelai/Tanah
 Gluten/Gandum
 Udang
 Ikan
 Hazelmut/almond

Pola Makan :
 Riwayat Personal

Diagnosis Gizi

Intervensi Gizi

Perhitungan Harris Benedict

Energi : 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)

Protein :

Monitoring Dan Evaluasi

Tanda Tangan

..................................
Dietisien(Ahli Gizi)