PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SORIUTU
Jalan Lintas Lanci Jaya Desa Doromelo Kecamatan ManggelewaKabupaten Dompu – NTB
Kode Pos: 84261 - Call Centre: 085 338 520 025 - Ambulance: 085 237 086 767
e-mail: puskesmas.soriutu@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD. PUSKESMAS SORIUTU
NOMOR : 800/ /SK/PKM-S/I/2018

TENTANG
FORMULARIUM OBAT
UPTD PUSKESMAS SORIUTU TAHUN 2018

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS SORIUTU,

Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan di Puskesmas di peruntukkan untuk

seluruh masyarakat yang berada dan tinggal di wilayah kerja
UPTD Puskesmas Soriutu ;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya
kebijakkan Kepala UPTD Puskesmas Soriutu tentang formularium
obat di UPTD Puskesmas Soriutu ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan kebijakan terkait formularium obat
di UPTD. Puskesmas Soriutu.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang – undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Mutu
Pelayanan Klinis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SORIUTU TENTANG

 FORMULARIUM OBAT DI UPTD PUSKESMAS SORIUTU
Kesatu : Penetapan formularium obat di UPTD. Puskesmas Soriutu seperti
tersebut dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini dan digunakan sebagai Pedoman dalam formularium obat
di UPTD. Puskesmas Soriutu ;
Kedua : Penetapan formularium obat di UPTD. Puskesmas Soriutu ini merupakan
bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Soriutu;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apa bila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Manggelewa
Pada tanggal : Januari 2018
KEPALA UPTD. PUSKESMAS SORIUTU

Irma Suriani

Tembusan : Disampaikan dengan hormat kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dompu;
2. Masing-masing yang bersangkutan untuk dilaksanakan;
3. A r s i p

LAMPIRAN I :
KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS SORIUTU
NOMOR : 800/ /SK/PKM-S/I/2018
TANGGAL : Januari 2018
TENTANG : formularium obat di UPTD. Puskesmas
Soriutu
 FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN
DI UPTD PUSKESMAS SORIUTU

I. FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI UPTD PUSKESMAS SORIUTU

DOSIS
NO NAMA OBAT SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID
DAN ANTI PIRAI
1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID
1 Asam mefenamat 500 mg untuk menghilangkan Sistem pencernaan :
tab nyeri ringan sampai mual,muntah,dan rasa
sedang sehubungan sakit pada abdominal.
dengan sakit kepala Pada saraf pusat : rasa
sakit gigi, disminoure mengantuk,
primer, nyeri otot dan pusing,penghilang kabur
nyeri sesudah operasi dan insomnia
2 Piroxicam 20 mg untuk mengurungi rasa Efek samping yang umum
sakit, radang dan adalah sembelit, diare,
kekakuan sendi yang pusing, kembung, sakit
disebabkan oleh kepala, mulas, mual, sakit
Rheumatoid arthritis, perut, muntah.
Osteoatritis.
3 ibuprofen tab 200 mg untuk meringankan Sakit perut, kembung, gatal
400 mg gejala-gejala penyakit atau ruam kulit
rematik tulang, sendi
dan non sendi
5 natrium diklofenak 50 mg & 25 pengobatan akut dan Efek samping yang umum
tab mg kronis gejala-gejalan terjadi seperti nyeri/kram
reumatoid artritis dan perut,konstipasi. peninggian
osteteoartritis enzim-enzim
aminotransferase
(SGOT,SGPT)hepatitis
6 Paracetamol tab/sry 100 mg meringankan rasa sakit Penggunaan jangka lama
500mg pada keadaan asakit dan dosis besar dapat
120mg/5ml kepala, sakit gigi dan menyebabkan kerusakan
menurunkan demam hati, reaksi hipersensitifitas.
1.1.2 ANTIPIRAI

7 Alopurinol tab 100 mg untuk kelebihan asam Reaksi hipersensitivitas

urat (gout) seperti reaksi alergi pada
kulit.

1.2 ANASTESI LOKAL

1 Etilklorida Semprot 100 ml untuk menghilangkan Reaksi alergi seperti pusing,
rasa sakit tanpa disertai perubahan warna kulit, kulit
hilangnya kesadaran terasa nyeri, ruam, gatal.

2 lidokain inj 2% (HCL) untuk menghilangkan Pusing ringan, mual,

+epinefrin1: rasa sakit tanpa disertai muntah-muntah.
80.000-2 ml hilangnya kesadaran

DOSIS
NO NAMA OBAT SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

1.3 ANTI ALERGI DAN OBAT

 ANAFILAKSIS
1 Dexametason inj/tab
2 prednison tab
3 Loratadin tab
4 klorfeniramin maleat tab
1.4 ANTIBIOTIK
1 Amoksisilin kap/syr
2 Ampicillin tab/inj
3 ciprofloxacin tab
NO NAMA OBAT
1.5 ANTI BAKTERI LAIN
1 kotrimoksazol tab/syr
5 mg/ml (i.v / untuk rinitis alergi, asa Pusing, mual, krmbung
i.m) 0,5 mg bronkial,deratitik kontak,
penyakit mata atau
peradangan atau alergi
dan bukan karena
disebabkan oleh
virus,sebagai terapi
tambahan untuk jangka
pendek pada : artritis
rematik
5 mg rematoid artritis, demam Moonface dapat terjadi pada
rematis yang akut, asa penggunaan jangka
bronkial lupus panjang,tetapi akan lenyap
ariteatosus, penyakit kulit bila pengobatan dihentikan.
dan ata karena alergi Bila digunakan jangka
dan inflamasi panjang terjadi osteoporosis,
hipersensitif pada kulit, dan
ulkus peptikum
10 mg untuk pengobatan Sakit kepala, merasa lelah
parenial rhinitis, alergi atau ngantuk, mulut kering,
rhenitis, dan uritkaria pandangan kabur, ruam kulit
idipatik
4 mg untuk mengobati Mengantuk, sakit kepala,
kelebihan antihistamin sambelit, penglihatan kabur,
seperti gatal-gatal yang penurunan koordinasi, mulut
disebabkan bukan kering.
karena jamur
500mg untuk infeksi saluran Reaksi kepekaan yang
125mg/5ml nafas atas seperti serius dan fatal adalah
tonsilitis dan infeksi anafilaksis terutama terjadi
pernafasan bawah pada penderita yg
sepertibronkitis akut dan hipersensitivitas terhadap
infeksi saluran kemih penisilin
500 mg untuk infeksi saluran Reaksi alergi(urtikaria dan
1g/vial nafas atas seperti ruam kulit lainnya),
(i.m/i.v) tonsilitis dan infeksi gastrointestinal(stomatitis,m
pernafarsan bawah ual,muntah dan diare pada
seperti bronkitis akut dan pseudomembran colitis pada
infekswi kulit dan jaringan hematopoeitik dan limfotik
lunak seperti luka-luka (anemia, trombositopenia,
dan siswtitis leukopenia dan
agranulositis)
500mg untuk pengobatan infeksi Pusing, detak jantung cepat,
yang disebabkan oleh mual, telinga berdenging,
bakteri yang disebabkan
oleh bakteri yang sensitif
terhadap ciprofloksasin
DOSIS
SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING
480 mg untuk infeksi saluran Sakit kepala, mual, ruam
kemih yang disebakan kulit
oleh e.coli dan infeksi
saluran pernafasan

2 kloramfenikol kaps/salep
3 tetrasiklin HCL kaps
4 Oksitetrasiklin salep kulit
3%, salep mata1%
bagian atas dan
bronchitis kronis yang
disebabkan streptococus
250 mg untuk infeksi salmonella
1% 5gr typhi dan haemophillus
influenzae
250-500 mg Untuk mengobati infeksi Sakit kepala, pusing,
bakteri yang terjadi pada penglihatan kabur, ruam
kulit, usus, saluran kulit.
pernapasan, saluran
kemih, kelamin, kelernjar
getah bening, dan bagian
lain pada tubuh.
1 % 5gr untuk pengobatan mata
3% 5gr dan kulit yang
disebabkan oleh kuman
yang peka terhadap
oksitetrasiklin

5 bacitracin salep kulit Bacitacin untuk pengobatan infeksi

500 IU /g+ kulit yang disebabkan
polimiksin10. oleh mikro organisme
000 IU/g
1.6 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin tab 125 mg Untuk menghilangkan
atau menyembuhkan
penyakit infeksi yang
disebkan oleh jamur
infeksi pada kulit, rambut
dan kuku (kecuali kuku
kaki), berhubungan
dengan meningkatnya
resiko infeksi jamur
2 Miconazole cream 2% untuk mengobati gatal-
gatal, kadas, kudis dan
kutu air

3 Ketoconazole cream 2% untuk mengobati gatal-

gatal, kadas, kudis dan
kutu air
1.7 ANTI VIRUS
ANTI HERPES
1 Asiklovir tab scored 200mg- Untuk pengobatan infeksi
Asiklovir salep 400mg virus herpes simplex
5%tube 5 pada kulit dan selaput
gram lendir, termasuk herpes
genitalis inisial dan
rekuren

DOSIS
NO NAMA OBAT SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

1.8 ANTI HELMENTIK

1 Albendazol tab 400 mg untuk memusnahkan
cacing parasit yang ada
dalam tubuh manusia
1.9 ANTI AMUBA
1 Metronidazol tab/syr 250 mg untuk mengobati

1.10 ANTIHIPERTENSI
1 Nifedipin tab
2 Amlodipin tab
3 kaptopril tab
4 Propanolol tab
1.11 DIURETIKA
1 Furosemid tab
2 Hidroklortiazida tab
1.1
2 ANTIDIABETIKA ORAL
1 Glibenclamide tab
3 Metformin HCL
NO NAMA OBAT
1.1
3 ANTILIPIDEMIA
500 mg penyakit yang
disebabkan protozoa
seperti : disentri dan sakit
di daerah pencernaan
20 mg untuk menurunkan
peninggian tekanan
sistolic dan
diastolik140/90 mmHg
5 - 10 mg sebagai terapi utama Pada uji klinik dgn plasebo
untuk hipertensi dan sebagai kontrol pada pasien
dapat digunakan sebagai hipertensi atau angina, efek
obat tunggal untuk samping yang sering timbul
mengontrol tekanan adalah sakit kepala
darah pada sebagai obat udem,kelelahan
tunggal untuk mengontrol mengantuk,mual,nyeri
darah pada sebagian abdomen, dan pusing
besar pasien
25-50 mg untuk hipertensi berat
hingga sedang,
kombinasi dengan tiazida
memberikan efek aditif,
sedangkan kombinasi
dengan beta bloker
meberikan efek yang
kurang aditif
40 mg Untuk mengontrol
tekanan darah pada
sebagai obat tunggal
untuk mengontrol darah
pada sebagian besar
pasien
40 mg Untuk memperbanyak
pengeluaran air
seni(diuresis) akibat
khasiat langsung
terhadap ginjal
25 mg edema karena payah
jantung kongesif, sirosis
hati, gangguan fungsi
hati dan ginjal
5 mg Meningkatkan produksi
insulin oleh sel beta
pankreas
500 mg Menurunkan produksi
glukosa oleh hepar,
mengurangi penyerapan
glukosa di usus,
meningkatkan
sensitivitas insulin di
jaringan perifer
DOSIS
SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING
 1 Simvastatin tab
20 mg
1.1
4 OBAT SALURAN CERNA
14.1 ANTASIDA DAN ANTI
ULKUS
1 Antasida DOEN I tablet
kunyah kombinasi: Al
Hidroksida 200 mg +
Mag. Hidroksida 200 mg
10 mg menghambat biosintesis Abdominal pain, konstipasi,
kolesterol flatus, astenia, miopati,
rabdomiolis
Menetralisir asam Efek samping yang umum
lambung yang berlebih adalah sembelit,diare mual
muntah, dan gejala tersebut
akan hilang bila pemakaian
obat dihentikan

2 Antasida DOEN II Menetralisir asam Efek samping yang umum

suspensi, kombinasi: lambung yang berlebih adalah sembelit,diare mual
Aluminium muntah, dan gejala tersebut
Hidroksida200 mg/5 ml akan hilang bila pemakaian
Magnesium Hidroksida obat dihentikan.
200mg/5 ml
3 Ranitidin tab 150 mg Menghambat reseptor
dopamine dan reseptor
serotonin di CTZ di CNS
sehingga mengurangi
refleks muntah
Omeprazol tab 20 mg Obat golongan pompa sakit kepala, sakit
protondigunakan untuk tenggorokan, kram oto
mengobati beberapa
kondisi yaitu, nyeri ulu
4 hati, tukak lambung.
5 cimetidin tab 200 mg Menghambat reseptor Pada saluran pencernaan
dopamine dan reseptor diare ringan, system
serotonin di CTZ di CNS endokrin (ginekomatis),pd
sehingga mengurangi sistem hematologi
refleks muntah penurunan jumlah sel darah
putih)
14.2 ANTIEMETIK
1 Domperidone tab 10 mg Untuk mual muntah akut. Mulut kering, diare, rash
Tidak dianjurkan kulit, rasa haus, cemas,
pencegahan rutin pada gatal.
muntah setelah operasi
2 Dimenhidrinate 50 mg dopamine dan reseptor Mengantuk, diare, sembelit
serotonin di CTZ di CNS dan gejala ekstrapiramidal
sehingga mengurangi
refleks muntah
14.3 LAIN-LAIN
1 Garam oralit kombinasi: Mengganti kebutuhan
Natrium0,52 g, kalium elektrolit tubuh yang
klorida0,3 g, Trinatrium berkurang setelah diare
sitrat dihidrat 0,58 g,
Glukosa anhidrat 2,7 g

1.15 OBAT NERVOUS SYSTEM

ANTIKONVULSI
1 Diazepam tab 2 mg Memodulasi jalur GABA
di CNS, sehingga
mempengaruhi sistem
limbik untuk
menimbulkan efek
 tenang

1.1 ANTIVERTIGO
6
1 Betahistine mesilat tab 6 mg Menghilangkan gejala Gangguan
sindroma meniere gastrointestinal,sakit
berupa vertigo, tinitus kepala,skin rash.
dan berkurangnya
pendengaran
1.1
OBAT SALURAN NAFAS ATAS
7
ANTIASMA
1 Salbutamol tab 2 mg Meringankan spasme
4 mg bronkus pada asma
2 Aminofilin tab 200 mg Pengobatan rumatan
untuk penderita asma
dan PPOK
1.1 OBAT BATUK
8
ANTITUSIVE NON NARKOTIK
MUKOLITIK
1 Acetylcysteine 200 mg sebagai sekretolitik pada efek samping yang ringan
gangguan saluran nafas pada saluran cerna
akut dan kronis
khususnya pada
eksaserbasi bronkitis
kronis dan bronkitis
asmatik dan asma
bronkial
1.1 VITAMIN
9
1 Asam askorbat (Vit C) 50mg Mencegah dan
tab 250 mg mengobati gejala
defisiensi vit. C
2 Asam folat tab 1 mg Memenuhi kebutuhan
Besi dan asam folat
3 Piridoksin (Vit B6) 10 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit. B6
4 Kalsium laktat (kalk) 500 mg Memenuhi kebutuhan
kalsium
5 Tiamin (vit. B1) tab 50 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vit. B1
6 Vit. B kompleks tab Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vitamin B
7 Zinc tab 20 mg Meningkatkan proses
perbaikan fili- fili usus
setelah diare pada anak-
anak
1.2 OBAT MATA TOPIKAL
0
1 Kloramfenikol tetes mata 15% Mengobati gejala Otitis
eksterna

1.2 OBAT TELINGA TOPIKAL

1
1 Kloramfenikol tetes 1% Mengobati gejala Otitis
 telinga eksterna
1.2 OBAT KULIT TOPIKAL
2
1 Betametasone krim 0,1% Anti radang, antipruritus,
antialergi infeksi kulit
primer
2 Hidrokortison krim 2,5% Anti radang, antipruritus,
antialergi
3 Ketokonazol krim 2% Antifungal
4 Oksitetrasiklin HCL salep 3% Antibakteri
5 Salep 2-4 kombinasi Antiskabies
6 Salisil bedak 2% Antipruritus
7 Miconazole 2% untuk scabies dan
8 Anti fungi doen pencegahan infeksi
sekunder yang
menyertainya
1.2 ANTIFIBRINOLITIK
3
1 Fitomenadion (Vit K) 10 mg mencegah/mengatasi hiperbilirubinemia dapat
tablet salut gula pendarahan akibat terjadi pada pemakaian
defisiensi vitamin k dosis tinggi secara berulang
1.2 OBAT INJEKSI
4
1 Dexamethason 5 mg/ml Terapi gejala alergi
2 Difenhidramin HCL 10 mg/ml Antihistamin, Umum: urtikaria, syok
antiparkinson dan untuk anafilaksis fotosensitifitas,
pengobatan aktif pada keringat berlebihan, mulut
mabuk perjalanan kering
3 Epinefrin HCL 0,1% Agonis adrenergik, Tremor, takikardia, aritmia,
vasokonstriksi pembuluh mulut kering,kaki tangan
darah menjadi dingin, ansietas,
palpasi, pusing, perasaan
lemah dan kesulitan
bernafas.
4 Fitomenadione (Vit K) 10 mg/ml kofaktor sintesis faktor Hiperbilirubinemia dapat
pembekuan terjadi pada pemakaian
dosis tinggi secara berulang
5 Lidokain 2% = Epinefrin Ampul 2 ml anestesi lokal
1: 80.000

II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Besi II sulfat 200 mg + Memenuhi kebutuhan

Asam folat 0,25 mg (tablet Besi dan asam folat
tambah darah kombinasi)
2 Mineral mix,
kombinasi:Kalium klorida
1792 mg, Trikalium sitrat
(1H2O) 648 mg, Magnesium
klorida(6H2O) 608 mg, seng
asetat(2H2O) 66 mg,
Tembaga sulfat (5H2O) 11
mg
3 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU, Mencegah dan
200.000 IU mengobati gejala
 defisiensi Vit. A

III. DAFTAR FORMULARIUM OBAT KIA

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Magnesium sulfat 20% Berperan dalam

40% transmisi
2 Metilergometrin maleat inj/ Meningkatkan
kontraksi uterus,
sehingga mengurangi
perdarahan post
partum
3 Oksitosin injeksi Meningkatkan
kontraksi otor polos
uterus, untuk
mengurangi
perdarahan post
partum
4 Underpadd

IV. DAFTAR FORMULARIUM OBAT

IMUNISASI
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Vaksin Hepatitis B PIB 0,5ml/dosis Kekebalan aktip

pada intra terhadap inveksi virus
recombinan (bentuk cairan) Hept.B dan kerusakan
maskuler hati

2 Vaksin BCG (bentuk beku 0,05ml / Kekebalan aktip

kering) dosis pada terhadap tuberkulosa
intrakutan
dan pelarut 4
ml Nacl 0,9%
setiap ampul

3 Vaksin Polio (bentuk cairan + 0,05 ml/dosis Kekebalan aktip

pipet dropper) pemberianse terhadap polomyelitis
cara oral atau polio yang dapat
menyebabkan lumpuh
layuh pada tungkai
atau lengan

4 Vaksin DPT / HB (Bentuk 0,05 ml/ Kekebalan aktip

cairan) dosis pada difteri, tetanus, Hept.
intra B atau difteri yang
muskuler menyebabkan
penyumbatan jalan
nafas, batuk rejan
(batuk 100 hari)

5 Vaksin Campak (bentuk 0,5 ml / dosis Kekebalan aktip

beku-kering) pada terhadap penyakit
subkutan
 campak atau campak
yang dapat
mengakibatkan
komplikasi radang
paru, radang otak dan
kebutaan

6 Vaksin TT (Bentuk Cairan) Kekebalan aktip

7 Vaksin DT ( ABSORBED 0,5 ml/dosis Kekebalan aktip Difteri
DIPTHERIA TETANUS intra dan Tetanus
VACCINE) >> program muskuler
tambahan atau
subkutan
dalam

V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT POLI TB

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 OAT KATEGORI I-KDT(FDC)

OAT KATEGORI II-

2 KDT(FDC)

3 OAT ANAK -KDT

VI. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
Devitalisasi Pasta (Non
Arsen)
1
Bahan tumpatan sementara
2
Etyl Chloride Spray
3
Eugenol cairan
4
Kalsium Hidroksida Pasta
5 (Calcidor)
Glass Ionomer Cement 6
6 ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol
7 (CHKM)
8 Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk
9 dan cairan(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher
10 serbuk dan cairan
VII. DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)

N DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
O SEDIAAN

1 Aqua pro injeksi 25 ml Pengencer obat injeksi

Glukosa Larutan infus 5%
2 steril 500 ml Terapi cairan
3 Natrium klorida 0,9% 500 ml Terapi Cairan
30 ml
4 Povidon iodine 10% 300 ml Antiseptik
5 Ringer Laktat 500 ml Terapi cairan Untuk Reaksi yang
mengembalikan mungkin terjadi
keseimbangan elektrolit karena larutannya
pada dehidrasi atau cara
pemberiannya,
termasuk timbulnya
panas, infeksi pada
tempat penyuntikan,
flebitis yang meluas
pada penyuntikan
6 ASSERING 500 ml

VIII. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

DOSIS EFEK SAMPING

NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN

Alat Suntik Sekali Pakai 1

1 ml

Alat Suntik Sekali Pakai 2,5

2
ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
3
Cat gut/benang bedah no 2 &
4
3
5 Folley cateter no 16
6 Handscoon seteril
7 handscon non steril
8 Infusion set anak
9 Infusion set dewasa
10 IV cath no. 18G
11 IV cath no. 20G
12 IV cath no. 22G
13 Kapas pembalut 250gr
14 Kasa kompres 40/40
15 Kasa pembalut 2m x 80cm
16 Kasa pembalut hidrofil 4m x
 15
17 Kasa steril 16x16
18 masker
 LAMPIRAN I :
KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS SORIUTU
NOMOR : /SK/PKM-S/I/2018
TANGGAL : Januari 2018
TENTANG : Hak dan Kewajiban Pasien UPTD
Puskesmas Soriutu

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS SORIUTU TAHUN 2018

A. Hak Pasien
1. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
2. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar operasional prosedur
3. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
4. Memilih dokter sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di UPTD
Puskesmas Soriutu
5. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter yang ada di
UPTD Puskesmas Soriutu
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya;
 7. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan sertya perkiraan biaya
pengobatan;
8. memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
9. didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
10. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal
tersebut tidak mengganggu pasien lainnya;
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
UPTD Puskesmas Soriutu
12. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan UPTD Puskesmas Soriutu
terhadap dirinya;
13. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianut;
14. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasiaan rekam
medik;
15. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis;
16. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu
penelitian kesehatan;
17. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima;
18. Mengeluhkan pelayanan UPTD Puskesmas Soriutu yang tidak sesuai standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
19. Menggugat dan/atau menuntut UPTD Puskesmas Soriutu apabila UPTD
Puskesmas Soriutu diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata ataupun pidana.

B. Kewajiban Pasien
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di UPTD Puskesmas Soriutu
2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggungjawab;
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta
petugas lainnya yang bekerja di UPTD Puskesmas Soriutu
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan
yang dimilikinya;
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di
UPTD Puskesmas Soriutu dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana
terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi
 petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan
penyakit atau masalah kesehatannya; dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Ditetapkan di : Manggelewa
Pada tanggal : Januari 2018
KEPALA UPTD. PUSKESMAS SORIUTU

Irma Suriani