CASE SULIT

Glaukoma Primer Sudut Tertutup Akut

Disusun Oleh:
Jeremia Andryanto
112017146

Pembimbing:
dr. Rastri Paramita, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Rumah Sakit Mata dr. Yap Yogyakarta
Periode 8 Oktober 2018 – 10 November 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN MATA
PRESENTASI KASUS: CASE SULIT
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT MATA DR. YAP YOGYAKARTA

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :Tn. S
Umur :62 tahun ( 8 Agustus 1956 )
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat :Cangan Puncangan Ngemplak, Sleman, Yogyakarta
Tanggal Pemeriksaan :23 Oktober 2018
Moderator : dr. Rastri Paramita, Sp.M

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis tanggal :23 Oktober 2018

Keluhan Utama : Sakit kepala 5 menit sebelum rawat inap
Keluhan Tambahan : Mata kiri merah, penglihatan mata kiri kabur

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa pusing disertai silau saat
melihat sinar, pandangan kabur, dan dirasa mengganjal pada mata kirinya. Keluhan tidak
disertai dengan mual muntah dan sakit kepala yang berat secara mendadak. Pasien
mengaku tidak merasa nyaman dengan keluhannya sehingga memutuskan untuk pergi
berobat ke dokter spesialis mata dan didiagnosa glaukoma. Pasien diberikan obat tetes
mata timol oleh dokter spesialis mata. Sejak mengonsumsi obat timol pasien mengaku
kondisi kesehatannya lebih baik sampai 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien ingin buang air besar namun secara
mendadak kepala dirasa sangat pusing disertai muntah 1 kali sehingga membuat pasien
memilih untuk tidur. Pada hari masuk rumah sakit Mata Yap, pasien membawa surat
rujukan untuk pemeriksaan mata lebih lanjut. Saat mau diperiksa tekanan intraokulernya,
tiba-tiba pasien merasakan sakit kepala luar biasa yang membuat pasien tidak mampu
menahan rasa sakit sehingga pemeriksaan dilanjutkan diruang transit untuk dirawat inap.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Hipertensi : Tidak ada

- Diabetes Melitus : Tidak Ada
- Asma : Tidak Ada
- Alergi Obat : Tidak Ada
- Riwayat penggunaan kacamata : Tidak ada
- Riwayat operasi mata : Tidak Ada
- Riwayat trauma mata : Tidak ada
- Riwayat penyakit kronis : Tidak Ada

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Umum: Tidak ada

Mata: Tidak ada

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
Tanda Vital : TD 140/80 mmHg, HR 84 x/menit, RR 20 x/menit, T 36.3 C. o

Kepala : Normosefali, tidak tampak kelainan

Mulut : Tidak tampak kelainan
THT : Tidak tampak kelainan
Thoraks, Jantung : BJ I-II regular, murni, gallop (-) murmur (-)
Paru : suara napas vesikuler, rh (-/-) wh(-/-)
Abdomen : Supel, datar, Tidak tampak kelainan
Eksktremitas : Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-, ikterus -/-

Status Ophthalmologis

Keterangan OD OS

1. Visus
Aksis Visus 6/15 6/15
Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Addisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kacamata Lama Tidak ada Tidak ada

2. Kedudukan Bola Mata

Eksofthalmus Tidak ada Tidak ada
Enopthalmus Tidak ada Tidak ada
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Gerakan Bola Mata Normal ke segala arah Normal ke segala arah

3. Supersilia
Warna Hitam Hitam
Simetris Simetris Simetris

4. Palpebra Superior dan Inferior

Edema Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
Ektropion Tidak ada Tidak ada
Entropion Tidak ada Tidak ada
Blepharospasme Tidak ada Tidak ada
Trichiasis Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Punctum Lakrimal Normal Normal
Fissura Palpebra Normal Normal
Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5. Konjungtiva Superior dan Inferior

Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Folikel Tidak ada Tidak ada
Papil Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Hordeolum Tidak ada Tidak ada
Kalazion Tidak ada Tidak ada

6. Konjungtiva Bulbi
Sekret Tidak ada Tidak ada
Injeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak ada
Injeksi Siliar Tidak ada Tidak ada
Perdarahan Subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada
Pterigium Tidak ada Tidak ada
Pinguecula Tidak ada Tidak ada
Nevus Pigmentosus Tidak ada Tidak ada
Kista Dermoid Tidak ada Tidak ada

7. Sklera
Warna Putih Putih
Ikterik Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
8. Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Permukaan Licin Licin
Ukuran 12 mm 12 mm
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Infiltrat Tidak ada Tidak ada
Keratik Presipitat Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Ulkus Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Arcus Senilis Ada Ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Tes Placido Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

9. Bilik Mata Depan

Kedalaman Dalam Dalam
Kejernihan Jernih Jernih, pigmen iris (+)
Hifema Tidak ada Tidak ada
Hipopion Tidak ada Tidak ada
Efek Tyndal Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10. Iris
Warna Coklat kehitaman Coklat kehitaman
Kripte Normal Normal
Sinekia Tidak ada Tidak ada
Koloboma Tidak ada Tidak ada

11. Pupil
Letak Di tengah Di tengah
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran +/- 3 mm +/- 6 mm
Refleks Cahaya Langsung Positif Positif
Refleks Cahaya Tidak Langsung Positif Positif

12. Lensa
Kejernihan Jernih Jernih
Letak Di tengah Di tengah
Shadow Test Negatif Negatif

13. Badan Kaca

Kejernihan Jernih Jernih

14. Fundus Okuli

Batas Tegas Tegas
Warna Jingga Jingga
Ekskavasio Tidak ada Sulit dinilai
C/D Rasio 0.3 0.3
Perdarahan Sulit dinilai Sulit dinilai
Sikatriks Sulit dinilai Sulit dinilai
Ablasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan

15. Palpasi
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
Massa Tumor Tidak ada Tidak ada
Tensi Okuli N / 13mmHg N++ / 59mmHg
Tonometri Schiots Tidak dilakukan Tidak dilakukan

16. Kampus Visi

Tes Konfrontasi Normal Normal
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG, Hema-1

VIII. RESUME
3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien ingin buang air besar namun secara mendadak
kepala dirasa sangat pusing disertai muntah 1 kali sehingga membuat pasien memilih
untuk tidur. Pada hari masuk rumah sakit Mata Yap, pasien membawa surat rujukan
untuk pemeriksaan mata lebih lanjut. Saat mau diperiksa tekanan intraokulernya, tiba-tiba
pasien merasakan sakit kepala luar biasa yang membuat pasien tidak mampu menahan
rasa sakit sehingga pemeriksaan dilanjutkan diruang transit untuk dirawat inap. Pada
pemeriksaan tanda-tanda vital TD 140/80 mmHg, HR 84 x/menit, RR 20 x/menit, T 36.3 o

C.

Pada pemeriksaan ophtalmologi didapatkan:

OD Keterangan OS
6/15 Visus 6/15
Ada Arcus Senilis Ada
Negatif Shadow tes Negatif
Jernih Kejernihan Lensa Jernih
Dalam batas normal Kornea Edem kornea (+)
Dalam, Jernih Bilik Mata Depan Dalam, Jernih, pigmen iris (+)
Reflek fundus (+) Funduskopi Reflek fundus (+)

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN :

 Slit lamp
 Gonioskopi
 Perimetri
X. DIAGNOSIS KERJA
▪ OS glaukoma primer sudut tertutup akut

XI. DIAGNOSIS BANDING

▪ OS glaukoma sekunder

XII. PENATALAKSANAAN
- Rujuk spesialis mata untuk tatalaksana lanjut dan perencanaan operasi

XIII. PROGNOSIS
OD OS
Ad Vitam Bonam Bonam
Ad Functionam Bonam Bonam
Ad Sanationam Bonam Malam
XIV. FOLLOW UP
24 Oktober 2018

S: Keluhan mata kiri merah disertai sakit kepala, tanpa mual

O: TD: 151/80 N: 80x/menit RR: 20x/menit OS: Kornea edem (+), lensa glaukoma
flecken, CDR 0,4

A: OS PACG akut

P: Timol 2xOD, Azopt 3xOS, Glauseta 3x1/2, Xytrol 6xOS, OS pro trabeculectomy

25 Oktober 2018

S: Mata kiri nyeri (+)

O: TD: 172/92mmHg N: 71x/menit RR: 20x/menit, VOD: 6/24 VOS: 6/18, TIOD:
11mmHg TIOS: 10 mmHg, Anterior mata: bleb (+)

A: OS post trabeculectomy

P: Kontrol
Tinjauan Pustaka